表醫(yī)技科室醫(yī)療質量考核評標準

1、醫(yī)院放射科醫(yī)療質量績效考核評分表考核項目考核內容及方法評分方法扣分核心 制度（24分）每天實地科主任領導下 的DR CK造影診斷、 重點病例綜合讀片制。技術讀什次。（4 分）每月定期檢查診斷與技術讀片紀要/、完整，不連續(xù)，每次扣分。建立疑難及誤診病例分析，記錄與讀片制度。（4 方每月定期檢查發(fā)現違反制一次扣分。有完善的X線、CT診斷 與手術、病理診斷或出 院診斷對照資料與統(tǒng) 計。（4分）每月定期檢查統(tǒng)計資料缺扣1分；不完善扣分。CT室管理制度（4分）每月定期檢查發(fā)現違反制一次扣分；嚴重違規(guī)扣1分。DR室管理制度。（4分）每月定期檢查發(fā)現違反制一次扣分；嚴重違規(guī)扣1分。危急值報告制度（4分）每月

2、定期檢查發(fā)現違反制一次扣 1分；因此造成嚴重后果者扣 2分（可以倒扣分）放射 年 及診 斷X（32 分）每月開展圖像質量評價 活動，評價結果納入個 人服務質里交核。（5分）每月定期檢查，現場抽查 10張片子抽10份評價質量差扣3分（可以倒扣）每月開展診斷報告質量 評價活動，有分析記錄， 持續(xù)改進效果。（7分）每月定期檢查無質量評價扣1分、無分析記錄扣1分、無持續(xù)改進效果扣 2分（可以倒扣）CT檢查陽T率60%診 斷結果與手術病理結果 的符合率90%廢片率 三3% （10分）每月定期檢查CT檢查陽T率w 60%口 2分；診斷結果與手術病理結果的符合率w90%口2分（可以倒扣）診斷報告書寫規(guī)范、經

3、 主治醫(yī)師以上審核雙簽 名方可發(fā)出。（5分）定期檢查（隨機抽查 10份報告）1份不符合要求扣分。CT操作者簽名，增強掃 描要記錄造影劑名稱、 劑量與收費內容相符。每月定期檢查無掃描記錄扣1分，無簽名扣1分，造影劑名稱、劑量不記錄扣1分。（5分）工作 效率 及應 急能 力（18 分）急診檢查要求（5分）不定期抽查（胸透w 5分鐘，急診 DR CTW 30分鐘出報告）超時一人次扣1分，扣完為止。平診檢查要求（4分）不定期抽查（平片報告w 1小時）超時一人次扣1分，扣完為止。CT病人當天檢查；普通 造影預約時間W 24小時。（4分）不定期檢查超時一人次扣1分，扣完為止。應急救治能力（5分）每月檢查（

4、科室有必需的緊急意外搶救藥品 及器材，相關人員具備緊急搶救能力，有與 臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。并 檢查藥品的有效期）無搶救藥品及設施扣 2分；無機制及流程扣 1分；經檢查考核不合格扣 2分； 藥品過期扣1分。安全 醫(yī)療 16安全醫(yī)療學習2例行督查，每月一次，分析研究不安全因素， 提出整改措施當月無醫(yī)療安全學習扣 2分，無分析及措施扣 1,未做到全體參加不到 1人次 扣。安全醫(yī)療報告2按醫(yī)務科資料，科室每月向醫(yī)務科報告醫(yī)療 安全情況（月報表）當月未報告扣2分；超過規(guī)定時間扣分；僅流于形式，無分析和防范措施或未 將不良事件或安全隱患真實上報扣分。依法執(zhí)業(yè)1例行督查每發(fā)現違后-次扣 1分

5、。醫(yī)療事故爭議處理2科室及時組織討論提出整改意見，書面形式 上報醫(yī)教科，嚴重爭議W 24小時，一般爭議 W3天。較大賠款案件處理結束后科室要及時 組織討論再整改再分析。缺一環(huán)節(jié)扣分醫(yī)療投訴3有效醫(yī)療質量投訴（包括院內投訴），經醫(yī) 療安全管理委員會討論定性每發(fā)有效投訴扣 1分；當月醫(yī)療鑒定結果為主要責任以上的扣3分，次要責任扣2分，輕微責任扣1分?？弁隇橹?。（嚴重影響醫(yī)院聲譽的事件可超 扣。）醫(yī)療安全不良事件報告1根據醫(yī)療安全不良事件的報告制度和流程主 動上報不良事件主動上報每起醫(yī)療安全不良事件酌情加分分；瞞報每起扣1分、后果嚴重的倒扣2分。醫(yī)療賠款5根據賠款金額金額& 2000元，扣分

6、；2000元金額w 10000元，扣分；10000元金額w 50000元，扣分；金額50000元，扣分業(yè)務 學習人員業(yè)務學習、培訓 10按醫(yī)院業(yè)務學習、培訓相關制度要求（科室培訓2分、考核合格率 100% （二基理論及操每月科室業(yè)務學習、培訓完成 2分（不完成1人次扣分，不落實或資料不完整一次扣分）、二基理論及操作合格率分（不合格1人次扣分）、醫(yī)院培訓到會率10作）分、醫(yī)院培訓到位率分）分（每不到1人次扣分）規(guī)培及帶教5按自治區(qū)規(guī)培細則，醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培 訓、帶教相關管理及考核制度1.按規(guī)定完成帶教任務得分，每項一次不符扣分（理論、操作培訓、教學查房等,查相關資料記錄本）；2.按要求上交帶

7、教考核記錄及相關資料并完成網絡登記、及時做好出科考核得分，每發(fā)現一人次不符扣分。3.規(guī)培留院制，符合得分，每發(fā)現一人次不符扣分。科別：總分：檢查人員：檢查日期：科主任簽字:醫(yī)院檢驗科醫(yī)療質量績效考核評分表考核項目考核內容及方法評分方法扣分核心制度（30分）檢驗科工作制度齊 全。（3分）定期檢查執(zhí)行情況每發(fā)現違后-次扣分。質量管理制度（3 分）不定期抽查（有質量管理小組，有活動記 錄）每發(fā)現違后-次扣分。父接班制度及相關記錄（3分）不定期抽查每發(fā)現違后-次扣分標本管理制度（3 分）：不定期抽查（有明確的標本接收 程序、拒收 標準，啟相應的記錄）每發(fā)現違后-次扣分生物安全管理制度 （5分）不定期抽

8、查（全科人員每年至少一次生物 安全知識培訓，有考核有記錄，日常 操作 過程中嚴格執(zhí)行安全準則，廢棄物的處置符合 國家的相關要求。）每發(fā)現違后-次扣分試劑管理制度（3 分）不定期抽查（進貨情況、質檢情況，有無 過期試劑，試劑耗材比0 35%每發(fā)現違后-次扣分。報告管理制度（4 分）不定期抽查（包括急診和危急值報告管理 制度及執(zhí)行情況）每發(fā)現違后-次扣分。儀器管理制度（3 分）不定期抽查（日維護記錄和比對試驗 ）每發(fā)現違后-次扣分。與臨床溝通制度（3不定期抽查缺一次扣分分）工作 效率（10 分）檢驗結果的報告時 間符合衛(wèi)生行政管 理部門的規(guī)定，限 時承諾告時間并 向患者公布不定期抽查違反,次扣分窗

9、口抽血排隊人數010人現場檢查每超出一人扣分質量 控制 指標（34分）開展檢驗項目滿足 臨床需要（6分）不定期檢查（開展項目數300項，其中 自檢項目占85%Z上）發(fā)現檢驗項目V 300項扣3分；自檢項目V 85噴口 3分標本類型、標本容 器、標本采集量錯 誤率；血培養(yǎng)污染 率、抗凝標本凝集 率、室內質控質評 項目開展率、實驗 室間比對率、檢驗 報告不準確率、危 急值報告及時率（24 分）不定期抽查執(zhí)行情況（包括質量手冊、程序 文件、標準操作規(guī)程和記錄表格等）發(fā)現執(zhí)行不規(guī)范一次扣 1分；嚴重違規(guī)扣2分。規(guī)沱開展室內質控 （9分）每月檢查（包括保障檢驗質量，有效處理 失控，每月有小結，有相關記錄

10、）違反質控要求一次扣 2分；沒有相關資料扣 2分；資料不完整扣分所有檢驗報告單格 式應規(guī)范、紜-（4 分）定期檢查（包括結果描述、表達及同單 位止確尢誤，異常值標識醒目）發(fā)現不規(guī)范一次扣 1分。四、安 全醫(yī)療安全醫(yī)療學習2例行督查，每月一次，分析研究不安全因素， 提出整改措施當月無醫(yī)療安全學習扣 2分，無分析及措施扣1,未做到全體參加不到 1人次 扣。16安全醫(yī)療報告2按醫(yī)務科資料，科室每月向醫(yī)務科報告醫(yī)療安 全情況（月報表）當月未報告扣2分；超過規(guī)定時間扣分； 僅流于形式，無分析和防范措施或未 將不良事件或安全隱患真實上報扣分。依法執(zhí)業(yè)1例行督查每發(fā)現違后-次扣 1分。醫(yī)療事故爭議處理2科室

11、及時組織討論提出整改意見，書面形式上報醫(yī)務科，嚴重爭議W 24小時，一般爭議W 3 天。較大賠款案件處理結束后科室要及時組織 討論再整改再分析。缺一環(huán)節(jié)扣分醫(yī)療投訴3有效醫(yī)療質量投訴（包括院內投訴），經醫(yī)療 安全管理委員會討論定性每發(fā)有效投訴扣 1分；當月醫(yī)療鑒定結果為主要責任以上的扣3分，次要責任扣2分，輕微責任扣1分?？弁隇橹?。（嚴重影響醫(yī)院聲譽的事件可超 扣。）醫(yī)療安全不良事件報告1根據醫(yī)療安全不良事件的報告制度和流程主動 上報不良事件主動上報每起醫(yī)療安全不良事件酌情加分分；瞞報每起扣1分、后果嚴重的倒扣2分。醫(yī)療賠款5根據賠款金額金額& 2000元，扣分；2000元金額w 10

12、000元，扣分；10000元金額w 50000元，扣分；金額50000元，扣分五、科 研教育 10人員業(yè)務學習、培訓5按醫(yī)院業(yè)務學習、培訓相關制度要求（科室培 訓2分、考核合格率100% （二基理論及操作） 分、醫(yī)院培訓到位率分）每月科室業(yè)務學習、 培訓完成2分（不完成1人次扣分，不落實或資料不完整一次扣分）、二基理論及操作合格率分（不合格1人次扣分）、醫(yī)院培訓到會率分（每/、到1人次扣分）規(guī)培及帶教5按自治區(qū)規(guī)培細則，落實規(guī)范化培訓、帶教相 關管理制度及考核制度1.按規(guī)定完成帶教任務得分，每項一次不符扣分（理論、操作培訓、教學查房等，查相關資料記錄本）；2.按要求上交帶教考核記錄及相關資料并

13、完成網絡登記、及時做好出科考核得分，每發(fā)現一人次不符扣分。3.規(guī)培留院制，符合得分，每發(fā)現一人次不符扣分?？苿e：總分：檢查人員：檢查日期：科主任簽字：1、根據考核評分標準，每月進行一次全院臨床科室質量與安全大檢查結合日常督查情況，其評分結果納入當月的質量考核與科室績 效工資掛鉤，并作為年終科室各項先進工作評比的主要依據，對存在的問題通過科主任會議或質控簡報通報。2、如有重大差錯、糾紛、醫(yī)療事故、訴訟年度評先一票否決。3、“醫(yī)療安全制度”項目可以扣至負分，其余項目扣完為止。4、如考核評分項目內容缺項的，按應檢項目分數折算：考評得分 /實際開展項目得分X 100 =最終實際得分。5、實行百分制考核

14、。本考核1分=醫(yī)政管理績效分值分。醫(yī)院超聲科醫(yī)療質量績效考核評分表考核項目考核內容及方法評分方法扣分制度和 規(guī)范（2 分）科室制定的相關制度 和規(guī)范定期檢查違反相關制一次扣分診斷和 技木質 量：（25 分）彩超診斷與臨床診斷符合率90%彩超檢 查陽性率60%。（5 分）定期檢查抽查病歷10份不符一分扣分。心電圖診斷與心電圖 圖形以及臨床診斷符 合率 90% （5分）7E期抽查抽查病歷10份不符一分扣分。腦電圖、肌電圖診斷與 圖形符合率90% （5 分7E期抽查抽查病歷10份不符一分扣分。業(yè)務技術（5分）定期抽查（操作熟練、儀器調節(jié)正確，切面規(guī) 范（位置）準確、選圖清晰、掃描條件及成像 序列合理

15、）現場抽查5個病人，不合要求者，每項扣 1分成立質量管理小組并 開展工作（5分）開展質量管理，持續(xù)改進科室醫(yī)療質量管理工 作。無質量評價扣1分、無分析記錄扣1分、無持續(xù)改進效果扣 2分（可以倒扣）報告單 書寫質 里和及 時性：（10 分）報告單書寫項目齊全， 字跡清楚，檢查所見描 寫客觀、完整、準確， 無涂改、無錯別字、簽 全名（5分）。7E期抽查每月抽查10份，報告單/、符合要求，每例次扣分。一般超聲報告、心電圖 報告即時，病房會診報 告小超過當日，動態(tài)心 電、動態(tài)血壓、腦電、 肌電圖、活動平板次日 報告（5分）。7E期抽查抽查發(fā)現報告超時，每例次扣分診工及時接診、及時報告，定期檢查（門診病

16、人當天完成，住院病人預約隨訪科室或病人，一經查實，每例扣2分。作及應 急能 力：（17 分）不得無故推委。（5分）時間V 24小時）報告時間（2分）普通報告精確到“時”，急診 30分鐘內報告報告時間不規(guī)范一次扣分有危急值報告及登記 制度（5分）7E期抽查發(fā)現危急值未與相關科室聯(lián)系并沒有書面記錄，每次扣1分。應急救治能力（5分）每月檢查（科室有必需的緊急意外搶救藥品及 器材，相關人員具備緊急搶救能力，有與臨床 科室緊急呼救與支援的機制與流程。并檢查藥 品的有效期）無搶救藥品及設施扣 2分；無機制及流程扣 1分；經檢查考核不合格扣 2分； 藥品過期扣1分。資料保 存及登 記、保 管：（5 分）對診

17、斷有關的陽性切 面應作圖像打印及存 儲，圖文資料存檔超聲 工作站，無工作站服務 器者應有硬盤保存，并 能有效抽閱。3分7E期抽查缺診斷圖文資料，沒有工彳站及硬盤保存。扣1分登記項目齊全，有陽性 病人登記。登記必須 字跡清楚，有效保管。2分7E期抽查登記缺項每項扣分；字跡不清楚或潦草每例扣分；開展項 目滿足 臨床：（15 分）開展全身各部位、各臟 器各種超聲影像檢查 診斷。（5分）7E期抽查缺一服務項目扣1分開展心臟的運動機能、 血流動力學改變及心 臟瓣膜、心臟解剖學改 變等檢查。（5分）7E期抽查缺一服務項目扣1分開展常規(guī)心電圖、腦電 圖、肌電圖、動態(tài)心電 圖、動態(tài)血壓、活動平 板檢查。7E期

18、抽查缺一服務項目扣1分安全醫(yī)療16安全醫(yī)療學習2例行督查，每月一次，分析研究不安全因素， 提出整改措施當月無醫(yī)療安全學習扣 2分，無分析及措施扣1,未做到全體參加不到 1人次 扣。安全醫(yī)療報告2按醫(yī)務科資料，科室每月向醫(yī)務科報告醫(yī)療安當月未報告扣2分；超過規(guī)定時間扣分； 僅流于形式，無分析和防范措施或未全情況（月報表）將不良事件或安全隱患真實上報扣分。依法執(zhí)業(yè)1例行督查每發(fā)現違后-次扣 1分。醫(yī)療事故爭議處理2科室及時組織討論提出整改意見，書面形式上報醫(yī)務科，嚴重爭議W 24小時，一般爭議W 3 天。較大賠款案件處理結束后科室要及時組織 討論再整改再分析。缺一環(huán)節(jié)扣分醫(yī)療投訴3有效醫(yī)療質量投訴

19、（包括院內投訴），經醫(yī)療 安全管理委員會討論定性每發(fā)有效投訴扣 1分；當月醫(yī)療鑒定結果為主要責任以上的扣3分，次要責任扣2分，輕微責任扣1分?？弁隇橹?。（嚴重影響醫(yī)院聲譽的事件可超 扣。）醫(yī)療安全不良事件報告1根據醫(yī)療安全不良事件的報告制度和流程主動 上報不良事件主動上報每起醫(yī)療安全不良事件酌情加分分；瞞報每起扣1分、后果嚴重的倒扣2分。醫(yī)療賠款5根據賠款金額金額& 2000元，扣分；2000元金額w 10000元，扣分；10000元金額w 50000元，扣分；金額50000元，扣分科研教 育10人員業(yè)務學習、培訓5按醫(yī)院業(yè)務學習、培訓相關制度要求（科室培 訓2分、考核合格率100%

20、（二基理論及操作） 分、醫(yī)院培訓到位率分）每月科室業(yè)務學習、 培訓完成2分（不完成1人次扣分，不落實或資料不完整一次扣分）、二基理論及操作合格率分（不合格1人次扣分）、醫(yī)院培訓到會率分（每/、到1人次扣分）規(guī)培及帶教5按自治區(qū)規(guī)培細則，落實醫(yī)師規(guī)范化培訓、帶 教相關管理及考核制度1.按規(guī)定完成帶教任務得分，每項一次不符扣分（理論、操作培訓、教學查房等，查相關資料記錄本）；2.按要求上交帶教考核記錄及相關資料并完成網絡登記、及時做好出科考核得分，每發(fā)現一人次不符扣分。3.規(guī)培留院制，符合得分，每發(fā)現一人次不符扣分?？苿e：總分：檢查人員：檢查日期：科主任簽字：1、根據考核評分標準，每月進行一次全院

21、臨床科室質量與安全大檢查結合日常督查情況，其評分結果納入當月的質量考核與科室績 效工資掛鉤，并作為年終科室各項先進工作評比的主要依據，對存在的問題通過科主任會議或質控簡報通報。2、如有重大差錯、糾紛、醫(yī)療事故、訴訟年度評先一票否決。3、“醫(yī)療安全制度”項目可以扣至負分，其余項目扣完為止。4、如考核評分項目內容缺項的，按應檢項目分數折算：考評得分 /實際開展項目得分X 100 =最終實際得分。5、實行百分制考核。本考核1分=醫(yī)政管理績效分值分。醫(yī)院藥劑科醫(yī)療質量績效考核評分表考核項目考核內容及方法評分方法扣分核心 制度（19分）有相應的工作制度（2分）每年至少召開4次會議，并有完整的相關資 料缺

22、1次會議扣分；資料不完整扣分。建立完善的規(guī)章制度和崗位操作規(guī)程。（2分）按相關制度、規(guī)程不定期抽查每發(fā)現違后-次扣分成立質量管理小組并開展工作。落實核心制度（15分）參照醫(yī)院藥事管理工作規(guī)范條例及自治區(qū)二級綜合醫(yī) 院評審標準，不定期抽查執(zhí)行情況查科室質控管理工作記錄，每發(fā)現違后-次扣分，可以倒扣分。藥劑 管理（30分）藥品采購符合藥品招標 規(guī)定（4分）每年二次檢查總結藥品米購供應情況，米購抗菌藥物品種控制在W 35種。缺1次檢查總結扣分；抗菌藥物品種超1種扣1分；違規(guī)米購扣分。藥品價格（2分）嚴格按照自治區(qū)、市物價部門制訂價格執(zhí)行。不定期抽查發(fā)現違規(guī)1次扣分藥品質里（4分）每月對庫存藥品及臨床

23、科室備用藥品的管埋 與使用進行檢查。每發(fā)現彳陵藥1例扣2分；每發(fā)現過期、劣藥藥品，每例扣 1分。藥品供應（4分）藥品供應短缺如果藥品短缺為藥房工作人員主觀責任心不強導致扣分藥品調劑（4分）常用藥品門診和住院部的調整。檢查如發(fā)現常用藥品暫卻未及時調整扣1分。藥品管理（6分）每半年對藥品應進行定期盤存，藥庫帳物相 符率100%麻醉、精神類藥品按規(guī)定管理少一次扣1分；每發(fā)現一例帳物不符扣分；特殊藥品管理不符合要求扣2分。報損率（3分）不定期抽查中成藥及四約%飲片%每超過%=口1分，每降低喋1分。有藥品召回管理制度并 啟效執(zhí)行。（3分）不定期抽查查看相關記錄，如扃小符合處酌情扣1分。臨床 藥學（17分

24、）配備專職臨床藥師開展相關工作（3分）不定期抽查未開展處方點評扣1分處方點評（5分）每月檢查抗菌藥物專項點評， 5%、1急診處方 抽樣點評，100張?zhí)幏健?0份病歷點評及每 月應有書面報告分析。點評項目缺1項扣1分；報告分析少1次扣1分。成立藥品不良反應監(jiān)測不定期檢查未及時上報扣1分，開展不全酌情按項目扣 1分。小組及藥物安全監(jiān)測 網，實行藥品不良反應 報簾M度。（4分）參與抗菌藥物臨床應用管 理。（5分）參與J類切口病歷檢查及抗菌藥物公診，為 醫(yī)師、臨床科室提供相關專業(yè)培訓及進行技 術指導。每月定期檢查發(fā)現不參與檢查及會診 1次扣1分；一年沒有一次培訓扣 1分。藥事 咨詢（8分）提供用藥咨詢

25、，設立藥 事咨詢專窗。（4分）定期檢查要有藥物咨詢記錄，藥物咨詢窗口無人扣1分。以適當的形式進行藥物相關 信息宣傳，藥訊每年至少 四期。（4分）每季度檢查1次缺1次扣1分，不符要求扣分。安全 醫(yī)療 16安全醫(yī)療學習2例行督查，每月一次，分析研究不安全因素， 提出整改措施當月無醫(yī)療安全學習扣 2分，無分析及措施扣 1,未做到全體參加不到 1人次 扣。安全醫(yī)療報告2按醫(yī)務科資料，科室每月向醫(yī)務科報告醫(yī)療 安全情況（月報表）當月未報告扣2分；超過規(guī)定時間扣分；僅流于形式，無分析和防范措施或未 將不良事件或安全隱患真實上報扣分。依法執(zhí)業(yè)1例行督查每發(fā)現違后-次扣 1分。醫(yī)療事故爭議處理2科室及時組織討論提出整改意見，書面形式 上報醫(yī)教科，嚴重爭議W 24小時，一般爭議 W3天。較大賠款案件處理結束后科室要及時 組織討論再整改再分析。缺一