2014年ESC主動(dòng)脈疾病診療指引

1、歐洲心臟病學(xué)會(huì)ESC于2022年更新了主動(dòng)脈疾病指南,并在 2022ESC會(huì)議期間再次 推薦了這一指南.現(xiàn)概述該指南要點(diǎn).一、前言本指南專家組全面回憶了已往的研究成果,并結(jié)合最新研究數(shù)據(jù)對(duì)舊指南進(jìn)行了修正、升級(jí).ESC委員會(huì)力求在新指南中提供全面、詳細(xì)、具體的主動(dòng)脈疾病內(nèi)容,同時(shí)切實(shí)有效的指導(dǎo)臨床治療實(shí)踐.文中涉及到的證據(jù)效力及指南推薦內(nèi)容等級(jí),具體內(nèi)容請(qǐng)見ACC/AHA成人穩(wěn)定型缺血心臟病指南更新.二、主動(dòng)脈解剖學(xué)結(jié)構(gòu)首先,我們有必要了解主動(dòng)脈的解剖學(xué)結(jié)構(gòu).詳見下列圖.以橫膈膜為界,主動(dòng)脈被分為胸主動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈.主動(dòng)脈壁組織可分為3層,分別是由內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋的血管內(nèi)膜組織,富含血管平滑肌、層

2、狀彈性纖維及膠原纖維的血管中膜以及 由膠原、血管滋養(yǎng)血管、淋巴管組成的血管外膜.作為血管,主動(dòng)脈具有循環(huán)通路的作用.另一方面,通過位于主動(dòng)脈弓與升主動(dòng)脈處的壓力感受器,主動(dòng)脈可以起到調(diào)節(jié)體循環(huán)血管阻力與心率的作用.主動(dòng)脈壓力升高引起體循環(huán)血管阻力與心率的降低,而降低會(huì)升高體循環(huán)血管阻力與心率.主動(dòng)脈在心臟舒張期扮演著二級(jí)血泵的功能,即Windkessel效應(yīng).這項(xiàng)功能對(duì)于諸如冠脈灌注等在內(nèi)的多項(xiàng)心血管活動(dòng)具有重要意義.正常成年人的主動(dòng)脈直徑不超過40mm ,且隨著下行逐漸變小.包括年齡、性別、體型及血壓在內(nèi)的多種因素都可以影響主動(dòng)脈直徑.一般來說,男性每 10年主動(dòng)脈直徑擴(kuò)張0.9mm ,女性

3、為0.7mm.這種生理性擴(kuò)張?jiān)斐擅}壓升高,機(jī)制或與膠原/彈性纖維比例有關(guān).最新研究證實(shí)體育鍛煉對(duì)于主動(dòng)脈根部重構(gòu)的影響十分有限,其影響上限為男性40mm ,女性34mm.三、評(píng)估主動(dòng)脈病變1 .臨床體檢雖然臨床上,主動(dòng)脈病變多數(shù)情況下無顯著病癥,但是假設(shè)患者出現(xiàn)以下病癥,臨床醫(yī)生應(yīng)考慮主動(dòng)脈疾病的可能性.1胸部或腹部深部急性疼痛或悸動(dòng),伴背部、臀部、腹股溝或腿部放射痛,患者或有破裂感.應(yīng)考慮主動(dòng)脈夾層AD 或急性主動(dòng)脈綜合征AAS .2咳嗽、氣短、吞咽疼痛或吞咽困難.應(yīng)考慮胸主動(dòng)脈瘤 TAA.3持續(xù)或短暫性腹部疼痛、腹部不適,腹部搏動(dòng)感或少量進(jìn)食后出現(xiàn)飽食感.應(yīng)考慮腹 主動(dòng)脈瘤AAA.4卒中、

4、短暫性腦缺血或跛行.或?yàn)榭紤]主動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化引起的繼發(fā)病癥.5快速進(jìn)展的主動(dòng)脈病變或引起左喉返神經(jīng)麻痹,造成患者聲音嘶啞.事實(shí)上,臨床醫(yī)生有時(shí)可以僅憑一些腹部或胸部的明顯病癥聽診、問診判斷患者是否存 在主動(dòng)脈病變.另外,臨床醫(yī)生應(yīng)關(guān)注患者雙上肢血壓是否有差異,并掌握患者脈搏情況.2 .實(shí)驗(yàn)室檢查根底實(shí)驗(yàn)室檢查包括患者心血管風(fēng)險(xiǎn)因素.雖然實(shí)驗(yàn)室檢查在確診急性主動(dòng)脈病變方面奉獻(xiàn)不大,但是我們?nèi)匀豢梢酝ㄟ^生物標(biāo)記物檢查輔助影像學(xué)檢查.3 .影像學(xué)檢查臨床醫(yī)生主要依靠各種影像學(xué)手段診斷主動(dòng)脈病變,包括經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖 TTE、食管 超聲心動(dòng)圖TOE、CT、MRI及主動(dòng)脈造影術(shù)在內(nèi)的諸多方法都可以應(yīng)用

5、于主動(dòng)脈病變 檢測(cè),表一給出了常用影像學(xué)手段的主動(dòng)脈疾病診斷方面的長(zhǎng)處及缺乏.表優(yōu)勢(shì)/劣勢(shì)IIETOECTMRI主動(dòng)脈造影易于使用度+診斷可靠性+床旁/介入治療適用+一一+連續(xù)檢測(cè)+一主動(dòng)脈壁可視度+一花費(fèi)一一輻射00一腎毒性00ESC2022指南推薦內(nèi)容如下：(1)推薦在臨床的解剖學(xué)標(biāo)志處,垂直其縱軸檢測(cè)主動(dòng)脈直徑.(I,C)(2)假設(shè)需要反復(fù)屢次進(jìn)行主動(dòng)脈影像學(xué)檢查以觀察其半徑動(dòng)態(tài)變化,推薦使用醫(yī)源性損害程度最小的影像學(xué)手段(詳見表二).(I , C)(3)假設(shè)需要反復(fù)屢次進(jìn)行主動(dòng)脈影像學(xué)檢查以觀察其半徑動(dòng)態(tài)變化,推薦盡可能使用相同或原理相似的影像學(xué)手段.(I , C)(4)在檢測(cè)過程中,

6、推薦分別評(píng)估相關(guān)主動(dòng)脈節(jié)段的直徑及病變情況.(I,C)(5)除非是急診環(huán)境,否那么推薦評(píng)估患者腎功能、妊娠情況、造影劑過敏史等相關(guān)病史,以便為患者選擇輻射暴露程度的影像學(xué)檢查方式.(I ,C)(6)應(yīng)評(píng)估輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)程度,這點(diǎn)對(duì)于年輕患者或需接受反復(fù)影像學(xué)檢查的患者尤為重要(n a, B)(7)特殊情況(如身材體型處于離群值的患者),可通過患者體外表積估算主動(dòng)脈直徑.(n b, B)四、評(píng)估主動(dòng)脈僵硬度隨年齡不斷增大的主動(dòng)脈僵硬度是主動(dòng)脈血管壁病變中可以最先檢測(cè)出的臨床表現(xiàn)之一.該指標(biāo)是心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo).臨床上通過脈搏波傳導(dǎo)速度及反射波增強(qiáng)指數(shù)評(píng)估主動(dòng)脈僵硬度.頸動(dòng)脈-股動(dòng)脈

7、脈搏波傳導(dǎo)速度是評(píng)估主動(dòng)脈僵硬度的金標(biāo)準(zhǔn).根據(jù)ESC2022高血壓指南,該指標(biāo)正常閾值應(yīng)大于10 m/s.但是,臨床檢測(cè)中應(yīng)該特別注意的是脈搏波傳導(dǎo)速度易受血壓影響.五、治療方案1,非手術(shù)治療原那么(1)藥物治療的主要目的是通過限制患者血壓及心肌收縮,減輕患者主動(dòng)脈病變處的層流剪切力損傷.(2)相當(dāng)一局部主動(dòng)脈病變患者伴有糖尿病、冠心病、高脂血癥等疾病,因此,治療過程 中應(yīng)對(duì)癥治療相應(yīng)伴發(fā)疾病.(3)戒煙對(duì)于主動(dòng)脈病變患者意義重大,已有研究指出吸煙可加劇AAA顯著擴(kuò)大.(4)適度運(yùn)動(dòng)可以減緩主動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程,但是應(yīng)防止劇烈的競(jìng)技運(yùn)動(dòng)以防血壓陡升.5 5 AD患者可服用3受體阻滯劑,到達(dá)減慢心

8、率及血壓的目的.6慢性主動(dòng)脈病變患者的血壓宜限制在140/90mmHg以下.7對(duì)于馬方綜合征患者,預(yù)防性使用3受體阻滯劑、ACEI、ARB等藥物可以減緩主動(dòng)脈擴(kuò)張或相關(guān)并發(fā)癥的進(jìn)程.6 .血管內(nèi)治療胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)TEVAR 及腹主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)是主動(dòng)脈病變手術(shù)治療中常用的方式,有關(guān)兩者技術(shù)原理不做贅述,以下為 ESC2022指南推薦要點(diǎn).1推薦使用多學(xué)科評(píng)估患者個(gè)體情況以確定患者是否適宜接受TEVAR或主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)EVAR ,包括解剖學(xué)、病理學(xué)、發(fā)病率以及療效預(yù)期持續(xù)時(shí)間等因素.I ,C2為了手術(shù)平安及 TEVAR手術(shù)效果的持久性,推薦預(yù)留充足的近端及遠(yuǎn)端支架放置區(qū)域至少 2cm .

9、I , C3對(duì)于動(dòng)脈瘤患者,推薦支架移植物的直徑大于支架放置區(qū)域直徑,兩者差距不小于主動(dòng)脈支架參考值的 10%至15%. I , C4在支架移植期間,推薦血壓監(jiān)測(cè)及適時(shí)調(diào)控.I ,C5對(duì)于高?；颊?可考慮預(yù)防性腦脊液 CSF引流.n a, C7 .手術(shù)治療臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者情況及主動(dòng)脈病變的節(jié)段位置制定主動(dòng)脈手術(shù)治療方案,包括升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈、胸腹主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈.以下為 2022ESC指南要點(diǎn).A） 假設(shè)患者接受胸腹主動(dòng)脈手術(shù),推薦同時(shí)給予患者腦脊液引流以減少癱瘓風(fēng)險(xiǎn)率.I ,B）2假設(shè)患者較年輕,且存在主動(dòng)脈根部擴(kuò)張及主動(dòng)脈瓣膜三尖瓣病變,推薦使用主動(dòng)脈瓣膜修復(fù)術(shù)依托重新植入技

10、術(shù)或主動(dòng)脈瓣膜成形術(shù).I , C3假設(shè)患者罹患急性 A類AD,且接受修復(fù)術(shù),推薦使用開放式遠(yuǎn)端吻合術(shù),防止主動(dòng)脈阻斷.I, C4假設(shè)患者罹患結(jié)締組織疾病,且接受主動(dòng)脈手術(shù),推薦使用主動(dòng)脈竇置換術(shù).I,C5對(duì)于接受主動(dòng)脈根手術(shù)的患者,推薦行選擇性順行腦灌注,防止卒中.na, B6對(duì)于主動(dòng)脈根部手術(shù)或主動(dòng)脈夾層手術(shù)治療,腋動(dòng)脈是套管插入的首選位置.na,C）7對(duì)于降主動(dòng)脈或胸腹主動(dòng)脈修復(fù)術(shù),可考慮左心分流術(shù),保證遠(yuǎn)端器官灌注.na,C六、急性胸主動(dòng)脈綜合征1 .定義急性主動(dòng)脈綜合征AAS的定義為累計(jì)主動(dòng)脈且臨床表現(xiàn)相似的一系列急性疾病,而這些臨床表現(xiàn)都通過同一條通路影響內(nèi)膜及中膜.AAS會(huì)導(dǎo)致血管

11、壁內(nèi)血腫IMH 、主動(dòng)脈穿透性潰瘍PAU,甚至引發(fā) AD及胸主動(dòng)脈破裂.由于AAS包含的疾病種類較多,以下將分別進(jìn)行論述.2 .病理以下兩種情況為AAS病理學(xué)原因：1主動(dòng)脈撕裂或潰瘍導(dǎo)致血流自主動(dòng)脈管腔進(jìn)入中膜.2滋養(yǎng)血管破裂導(dǎo)致血流進(jìn)入中膜.由于中膜入血造成的炎癥反響可導(dǎo)致主動(dòng)脈擴(kuò)張或破裂.3 .主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層AD是指血液通過主動(dòng)脈內(nèi)膜裂口,進(jìn)入主動(dòng)脈壁并造成正常動(dòng)脈壁的別離,形成真假腔的一種兇險(xiǎn)疾病.臨床多使用斯坦福AD分型分為A、B、C三型.AD主要臨床表現(xiàn),見下方表二.表二A型 B型胸部疼痛80%70%背部疼痛40%70%突發(fā)疼痛85%85%轉(zhuǎn)移性疼痛V 15%20%主動(dòng)脈瓣關(guān)閉

12、/、全40-75%N/A心包填塞20%N/A心肌缺血或梗夕匕10-15%10%心衰V 10%5%胸腔積液15%20%暈厥15%5%主要神經(jīng)功能缺損昏迷/卒中V 10%5%脊髓損傷V 1%未報(bào)道腸系膜缺血5%未報(bào)道急性腎哀50mm的馬方綜合征患者,推薦進(jìn)行手術(shù)治療.(I , C)(2)對(duì)于以下類型的主動(dòng)脈根部瘤患者可考慮進(jìn)行手術(shù)治療,分別為最大升主動(dòng)脈直徑 45mm且存在風(fēng)險(xiǎn)因素的馬方綜合征患者、最大升主動(dòng)脈直徑 50mm且存在風(fēng)險(xiǎn)因素的二尖瓣病變患者、最大升主動(dòng)脈直徑55mm且無其他彈性組織缺乏癥的患者.(n a, C)(3)對(duì)于身處較小的患者,或是病情進(jìn)展快、主動(dòng)脈關(guān)閉不全或有妊娠打算的患者

13、,可考慮根據(jù)患者體外表積適度減低干預(yù)治療的閾值.(n b, C)主動(dòng)脈弓部瘤要點(diǎn)(4)假設(shè)主動(dòng)脈弓部瘤患者主動(dòng)脈弓部最大直徑55mm,可考慮手術(shù)治療.(n a, C)(5)對(duì)于在升主動(dòng)脈或降主動(dòng)脈臨近主動(dòng)脈弓部存在動(dòng)脈瘤且具有手術(shù)指征的主動(dòng)脈弓部瘤患者,可考慮行主動(dòng)脈弓部修復(fù)術(shù).(n b, C) 降主動(dòng)脈瘤要點(diǎn)(6)假設(shè)患者解剖學(xué)狀況良好,相比手術(shù)治療,TEVAR更為理想.(n a, C)(7)假設(shè)降主動(dòng)脈瘤患者病變處最大直徑55mm,可考慮治療TEVAR. (n a, C)(8)假設(shè)降主動(dòng)脈瘤患者病變處最大直徑60mm且TEVAR技術(shù)上暫不可行,可考慮手術(shù)治療.(n a, C)(9)對(duì)于適宜

14、介入治療的馬方綜合征患者或其他彈性組織缺乏癥患者,相比 TEVAR ,手 術(shù)治療更為理想.(n a, C)2 .腹主動(dòng)脈瘤腹主動(dòng)脈瘤分型較多,ESC2022指南在多個(gè)方面更新了指南內(nèi)容.腹主動(dòng)脈瘤檢測(cè)要點(diǎn)如下.(1)人群篩查AAA宜采用超聲手段,具體而言,對(duì)于年齡?65歲男性,推薦超聲篩查.(I , A)(2)對(duì)于年齡65歲且有吸煙史的女性患者,可考慮行超聲篩查.(n b, C)(3)不推薦對(duì)無吸煙史及家族史的女性患者行超聲篩查.(出,C)(4)假設(shè)患者確診AAA,可考慮對(duì)其一級(jí)親屬中的兄弟姐妹進(jìn)行超聲AAA篩查.(Ha, B)TTE檢測(cè)中的AAA時(shí)機(jī)性篩查(5)對(duì)于所有年齡?65歲的男性患者

15、,都應(yīng)考慮這種篩查.(na, B)(6)對(duì)于年齡65歲且有吸煙史的女性患者,可考慮這種篩查.(n b, C) 主動(dòng)脈擴(kuò)張或腹主動(dòng)脈瘤無病癥患者治療要點(diǎn)如下.(1)假設(shè)患者腹主動(dòng)脈直徑在 25至29mm ,可考慮4年后對(duì)其進(jìn)行新型超聲影像學(xué)檢查.(n a, B)(2)假設(shè)AAA患者腹主動(dòng)脈最大直徑v 55mm且進(jìn)展緩慢(v 10mm/年),監(jiān)測(cè)檢查平安 有效.(I, A)(3)對(duì)于輕度AAA患者(直徑在30至55mm ),應(yīng)根據(jù)具體情況制定影像學(xué)檢查時(shí)間表： 直徑在30至39mm ,每3年檢查一次；直徑在 40至44mm ,每?jī)赡隀z查一次；直徑? 45mm 的患者,每年需檢查 AAA病情.(n

16、a, B)(4)對(duì)于進(jìn)展緩慢型 AAA患者,推薦戒煙.(I ,B)(5)為了減少輕度 AAA患者的主動(dòng)脈并發(fā)癥, 可考慮使用ACEI類藥物或他汀類藥物.(n b, B)(6) AAA患者腹主動(dòng)脈直徑超過 55mm或進(jìn)展快速( 10mm/年)是AAA修復(fù)術(shù)的適應(yīng) 癥.(I, B)(7)假設(shè)AAA瘤變過大,不適宜 EVAR治療,推薦使用開放式主動(dòng)脈修復(fù)術(shù).(I , C)(8)假設(shè)無病癥型 AAA患者不適宜開放式手術(shù)治療,可考慮EVAR伴藥物治療方案.(Hb,B)病癥型AAA患者治療要點(diǎn)如下.(1)假設(shè)患者疑似 AAA破裂,推薦立即行腹部 CT或腹部超聲診斷.(I , C)(2)假設(shè)患者AAA破裂,

17、推薦行急診修復(fù)術(shù).(I , C)(3)假設(shè)患者存在病癥且 AAA未破裂,推薦行緊急修復(fù)術(shù).(I , C)(4)假設(shè)AAA患者存在病癥且解剖狀態(tài)適宜EVAR ,開放式修復(fù)術(shù)及主動(dòng)脈內(nèi)修復(fù)術(shù)皆可.(I , B)八、影響主動(dòng)脈的遺傳學(xué)疾病1 .染色體型及遺傳綜合征型胸主動(dòng)脈瘤、夾層這局部涉及到疾病主要有特納綜合癥、馬方綜合征、埃勒斯-當(dāng)洛斯綜合征4型、洛伊迪茨綜合征、動(dòng)脈迂曲綜合征、主動(dòng)脈一骨關(guān)節(jié)炎綜合征、無病癥家族遺傳學(xué)胸主動(dòng)脈瘤或夾層 以及遺傳性腹主動(dòng)脈瘤.ESC2022指南主動(dòng)脈疾病遺傳檢測(cè)要點(diǎn)如下.(1)假設(shè)患者罹患胸主動(dòng)脈瘤及夾層( TAAD ),推薦篩查患者一級(jí)親屬是否存在主動(dòng)脈病變,由

18、于假設(shè)存在家族性疾病背景,那么一級(jí)親屬存在50%的染病可能.(I, C)(2)假設(shè)確診患者為家族性 TAAD ,推薦將患者轉(zhuǎn)診至遺傳學(xué)醫(yī)生進(jìn)行遺傳分析及分子檢測(cè).(1,0(3)考慮到遺傳學(xué)疾病發(fā)病年齡的多變性,所有健康但存在患病風(fēng)險(xiǎn)的一級(jí)親屬都應(yīng)每五年接受檢測(cè),直到疾病確診或排除診斷.(I , C)(4)對(duì)于家族性無病癥型 TAAD ,不僅要檢測(cè)胸主動(dòng)脈病變情況,也要排查全部動(dòng)脈系統(tǒng)情況.(n a, C)2 .與主動(dòng)脈二尖瓣病變相關(guān)的主動(dòng)脈疾病該局部指南更新內(nèi)容如下.1確診主動(dòng)脈二尖瓣病變BAV的患者,應(yīng)行初步 TTE評(píng)估主動(dòng)脈根部及升主動(dòng)脈直 徑.I, C2假設(shè)TTE無法準(zhǔn)確及時(shí)的評(píng)估 BA

19、V患者主動(dòng)脈根部及升主動(dòng)脈直徑,推薦心臟MRI及CT檢查.I , C3應(yīng)根據(jù)BAV患者主動(dòng)脈大小、病變情況及家族史,進(jìn)行定期、連續(xù)的檢查主動(dòng)脈根部及升主動(dòng)脈情況.I ,C4假設(shè)心超顯示患者主動(dòng)脈根部及升主動(dòng)脈直徑45mm或每年進(jìn)展3mm ,推薦每年檢查主動(dòng)脈直徑.I , C5假設(shè)心超顯示患者主動(dòng)脈根部及升主動(dòng)脈直徑50mm或每年進(jìn)展3mm ,應(yīng)使用其他影像學(xué)檢查手段確診.I, C6對(duì)于BAV患者群體,以下情況適宜升主動(dòng)脈手術(shù)治療：主動(dòng)脈根部及升主動(dòng)脈直徑 55mm ;主動(dòng)脈根部及升主動(dòng)脈直徑 50mm且存在其他風(fēng)險(xiǎn)因素； 主動(dòng)脈根部及升主動(dòng) 脈直徑45mm且準(zhǔn)備接受主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù).I ,C7

20、假設(shè)BAV患者擴(kuò)張后主動(dòng)脈根部 40mm ,可考慮使用3受體阻滯劑治療.n b, C8應(yīng)考慮患者一級(jí)親屬篩查.n a, C9假設(shè)BAV患者或彈性組織缺乏患者擴(kuò)張后主動(dòng)脈根部40mm ,不推薦高靜態(tài)復(fù)合下的等長(zhǎng)收縮練習(xí).出,C3 .主動(dòng)脈縮窄有關(guān)主動(dòng)脈縮窄介入治療的新指南要點(diǎn)如下.1對(duì)于上下肢血壓相差20mmHg的患者群體,無論其是否存在病癥,只要出現(xiàn)上肢高 血壓成人140/90mmHg 、運(yùn)動(dòng)后腹部血壓異?；蜃笫耶惓７屎?均應(yīng)考慮介入治療.1,02假設(shè)高血壓患者主動(dòng)脈縮窄超過50%且縮窄不依賴壓力梯度, 可考慮介入治療.Ha,C3假設(shè)高血壓患者主動(dòng)脈縮窄超過50%且縮窄不依賴壓力梯度及血壓情況,可考慮介入治療.n b, C九、主動(dòng)脈粥樣硬化病變主動(dòng)脈粥樣硬化病變具體類型包括血栓栓塞性主動(dòng)脈疾病、移動(dòng)型主動(dòng)脈血栓、動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈閉塞、主動(dòng)脈鈣化及珊瑚礁主動(dòng)脈.ESC2022指南主動(dòng)脈斑塊治療要點(diǎn)如下.1假設(shè)患者出現(xiàn)主動(dòng)脈粥樣硬化病變,推薦使用常規(guī)預(yù)防舉措限制風(fēng)險(xiǎn)因素.I,C2假設(shè)在臨床診斷卒中或周圍血管栓塞過程中發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈斑塊,應(yīng)