醫(yī)療機構項核心制度

1、項 制 度 具 體 如 下一、首診負責制度；二、三級查房制度；三、會診制度；四、分級護理制度；五、值班和交接班制度；六、疑難病例討論制度；七、急危重患者搶救制度；八、術前討論制度；九、死亡病例討論制度；十、查對制度；十一、手術平安核查制度；十二、手術分級治理制度；十三、新技術和新工程準入制度;十四、危急值報告制度；十五、病歷治理制度；十六、抗菌藥物分級治理制度；十七、臨床用血審核制度；十八、信息平安治理制度.附： 醫(yī)療質(zhì)量平安核心制度要點 一、首診負責制度一定義指患者的首位接診醫(yī)師首診醫(yī)師在一次就診過程結束前或由其他 醫(yī)師接診前,負責該患者全程診療治理的制度.醫(yī)療機構和科室的首 診責任參照醫(yī)師

2、首診責任執(zhí)行.二根本要求1 .明確患者在診療過程中不同階段的責任主體.2 .保證患者診療過程中診療效勞的連續(xù)性.3 .首診醫(yī)師應當作好醫(yī)療記錄,保證醫(yī)療行為可追溯.4 .非本醫(yī)療機構診療科目范圍內(nèi)疾病,應告知患者或其法定代理人,并建議患者前往相應醫(yī)療機構就診.二、三級查房制度一定義指患者住院期間,由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制 定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度.二根本要求1 .醫(yī)療機構實行科主任領導下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度. 三個 不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師 -住院醫(yī)師.2 .遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師,所有醫(yī)師服從科主任的工作

3、原那么.3 .醫(yī)療機構應當明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權限.4 .醫(yī)療機構應當嚴格明確查房周期.工作日每天至少查房2次,非工 作日每天至少查房1次,三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房 2 次,中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次.術者必須親自在術前和術后 24小時內(nèi)查房.5 .醫(yī)療機構應當明確醫(yī)師查房行為標準,尊重患者、注意儀表、保護 隱私、增強溝通、標準流程.6 .開展護理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行.三、會診制度一定義會診是指出于診療需要,由本科室以外或本機構以外的醫(yī)務人員協(xié)助 提出診療意見或提供診療效勞的活動.標準會診行為的制度稱為會診 制度.二根本要求1 .按會診范圍,會診分為機構內(nèi)會診

4、和機構外會診. 機構內(nèi)多學科會 診應當由醫(yī)療治理部門組織.2 .按病情緊急程度,會診分為急會診和普通會診.機構內(nèi)急會診應當 在會診請求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位,普通會診應當在會診發(fā)出后24小 時內(nèi)完成.3 .醫(yī)療機構應當統(tǒng)一會診單格式及填寫標準,明確各類會診的具體流 程.4 .原那么上,會診請求人員應當陪同完成會診, 會診情況應當在會診單 中記錄.會診意見的處置情況應當在病程中記錄.5 .前往或邀請機構外會診,應當嚴格遵照國家有關規(guī)定執(zhí)行.四、分級護理制度一定義指醫(yī)護人員根據(jù)住院患者病情和或自理水平對患者進行分級別護 理的制度.二根本要求1 .醫(yī)療機構應當根據(jù)國家分級護理治理相關指導原那么和護理效

5、勞工作標準,制定本機構分級護理制度.2 .原那么上,護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別.3 .醫(yī)護人員應當根據(jù)患者病情和或自理水平變化動態(tài)調(diào)整護理級 別.4 .患者護理級別應當明確標識.五、值班和交接班制度一定義指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員通過值班和交接班機制保證患者診療過程連續(xù)性的制度.二根本要求1 .醫(yī)療機構應當建立全院性醫(yī)療值班體系,包括臨床、醫(yī)技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門,明確值班崗位責任并保證常態(tài)運 行.2 .醫(yī)療機構實行醫(yī)院總值班制度,有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班 外,單獨設置醫(yī)療總值班和護理總值班.總值班人員需接受相應的培 訓并經(jīng)考核合格.3 .醫(yī)療機

6、構及科室應當明確各值班崗位責任、值班人員資質(zhì)和人數(shù).值班表應當在全院公開,值班表應當涵蓋與患者診療相關的所有崗位 和時間.4 .當值醫(yī)務人員中必須有本機構執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員,非本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)務 人員不得單獨值班.當值人員不得擅自離崗,休息時應當在指定的地 點休息.5 .各級值班人員應當保證通訊暢通.6 .四級手術患者手術當日和急危重患者必須床旁交班.7 .值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷.8 .交接班內(nèi)容應當專冊記錄,并由交班人員和接班人員共同簽字確認.六、疑難病例討論制度一定義指為盡早明確診斷或完善診療方案,對診斷或治療存在疑難問題的病 例進行討論的制度.二根本要求1 .醫(yī)療機構及臨床科室應

7、當明確疑難病例的范圍, 包括但不限于出現(xiàn) 以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、 疾病在應有明 確療效的周期內(nèi)未能到達預期療效、非方案再次住院和非方案再次手 術、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥等.2 .疑難病例均應由科室或醫(yī)療治理部門組織開展討論.討論原那么上應 由科主任主持,全科人員參加.必要時邀請相關科室人員或機構外人 員參加.3 .醫(yī)療機構應統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板. 討論內(nèi)容應專冊 記錄,主持人需審核并簽字.討論的結論應當記入病歷.4 .參加疑難病例討論成員中應當至少有 2人具有主治及以上專業(yè)技 術職務任職資格.七、急危重患者搶救制度一定義指為限制病情

8、、挽救生命,對急危重患者進行搶救并對搶救流程進行 標準的制度.二根本要求1 .醫(yī)療機構及臨床科室應當明確急危重患者的范圍, 包括但不限于出 現(xiàn)以下情形的患者：病情危重,不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn) 重要臟器功能嚴重損害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等.2 .醫(yī)療機構應當建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機制, 保證各單元搶 救設備和藥品可用.建立綠色通道機制,保證急危重患者優(yōu)先救治.醫(yī)療機構應當為非本機構診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉診提供必要 的幫助.3 .臨床科室急危重患者的搶救,由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師主持.緊急情況下醫(yī)務人員參與或主持急危重患者的搶救,不受其執(zhí)業(yè)范圍 限制.4 .搶救完成后6

9、小時內(nèi)應當將搶救記錄記入病歷,記錄時間應具體到 分鐘,主持搶救的人員應當審核并簽字.八、術前討論制度一定義指以降低手術風險、保證手術平安為目的,在患者手術實施前,醫(yī)師 必須對擬實施手術的手術指征、手術方式、預期效果、手術風險和處 置預案等進行討論的制度.二根本要求1 .除以緊急搶救生命為目的的急診手術外, 所有住院患者手術必須實 施術前討論,術者必須參加.2 .術前討論的范圍包括手術組討論、 醫(yī)師團隊討論、病區(qū)內(nèi)討論和全 科討論.臨床科室應當明確本科室開展的各級手術術前討論的范圍并 經(jīng)醫(yī)療治理部門審定.全科討論應當由科主任或其授權的副主任主 持,必要時邀請醫(yī)療治理部門和相關科室參加. 患者手術

10、涉及多學科 或存在可能影響手術的合并癥的,應當邀請相關科室參與討論,或事 先完成相關學科的會診.3 .術前討論完成后,方可開具手術醫(yī)囑,簽署手術知情同意書4,術前討論的結論應當記入病歷.九、死亡病例討論制度一定義指為全面梳理診療過程、總結和積累診療經(jīng)驗、不斷提升診療效勞水平,對醫(yī)療機構內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行 討論的制度.二根本要求1,死亡病例討論原那么上應當在患者死亡 1周內(nèi)完成.尸檢病例在尸檢 報告出具后1周內(nèi)必須再次討論.2,死亡病例討論應當在全科范圍內(nèi)進行, 由科主任主持,必要時邀請 醫(yī)療治理部門和相關科室參加.3,死亡病例討論情況應當根據(jù)本機構統(tǒng)一制定的模板進行

11、專冊記錄,由主持人審核并簽字.死亡病例討論結果應當記入病歷.4 .醫(yī)療機構應當及時對全部死亡病例進行匯總分析,并提出持續(xù)改良 意見.十、查對制度一定義指為預防醫(yī)療過失,保證醫(yī)療平安,醫(yī)務人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、 設施、藥品等進行復核查對的制度.二根本要求1 .醫(yī)療機構的查對制度應當涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設備設施運行和醫(yī)療環(huán)境平安等相關方面.2 .每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份.應當至少使用兩種身份查對方 式,嚴禁將床號作為身份查對的標識.為無名患者進行診療活動時, 須雙人核對.用電子設備區(qū)分患者身份時,仍需口語化查對.3 .醫(yī)療器械、設施、藥品、標本等查對要求根據(jù)國家有關規(guī)定和標準

12、 執(zhí)行.十一、手術平安核查制度一定義指在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前對患者身份、手術部位、手術方式等進行多方參與的核查,以保證患者平安的制度.二根本要求1 .醫(yī)療機構應當建立手術平安核查制度和標準化流程.2 .手術平安核查過程和內(nèi)容按國家有關規(guī)定執(zhí)行.3 .手術平安核查表應當納入病歷.十二、手術分級治理制度一定義指為保證患者平安,根據(jù)手術風險程度、復雜程度、難易程度和資源 消耗不同,對手術進行分級治理的制度.二根本要求1 .根據(jù)手術風險性和難易程度不同,手術分為四級.具體要求根據(jù)國 家有關規(guī)定執(zhí)行.2 .醫(yī)療機構應當建立手術分級治理工作制度和手術分級治理目錄.3 .醫(yī)療機構應當建立

13、手術分級授權治理機制,建立手術醫(yī)師技術檔案.4 .醫(yī)療機構應當對手術醫(yī)師水平進行定期評估,根據(jù)評估結果對手術 權限進行動態(tài)調(diào)整.十三、新技術和新工程準入制度一定義指為保證患者平安,對于本醫(yī)療機構首次開展臨床應用的醫(yī)療技術或 診療方法實施論證、審核、質(zhì)控、評估全流程標準治理的制度.二根本要求1 .醫(yī)療機構擬開展的新技術和新工程應當為平安、 有效、經(jīng)濟、適宜、 能夠進行臨床應用的技術和工程.2 .醫(yī)療機構應當明確本機構醫(yī)療技術和診療工程臨床應用清單并定期更新.3 .醫(yī)療機構應當建立新技術和新工程審批流程, 所有新技術和新工程 必須經(jīng)過本機構相關技術治理委員會和醫(yī)學倫理委員會審核同意后, 方可開展臨

14、床應用.4 .新技術和新工程臨床應用前,要充分論證可能存在的平安隱患或技 術風險,并制定相應預案.5 .醫(yī)療機構應當明確開展新技術和新工程臨床應用的專業(yè)人員范圍, 并增強新技術和新工程質(zhì)量限制工作.6 .醫(yī)療機構應當建立新技術和新工程臨床應用動態(tài)評估制度,對新技術和新工程實施全程追蹤治理和動態(tài)評估.7 .醫(yī)療機構開展臨床研究的新技術和新工程根據(jù)國家有關規(guī)定執(zhí)行.十四、危急值報告制度一定義指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結果建立復核、報告、記錄等治理機制,以保證患者平安的制度.二根本要求1 .醫(yī)療機構應當分別建立住院和門急診患者危急值報告具體治理流程和記錄標準,保證危急值信息準確,傳遞及

15、時,信息傳遞各環(huán)節(jié)無 縫銜接且可追溯.2 .醫(yī)療機構應當制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結果危急值清單并定期調(diào)整.3 .出現(xiàn)危急值時,出具檢查、檢驗結果報告的部門報出前,應當雙人 核對并簽字確認,夜間或緊急情況下可單人雙次核對. 對于需要立即 重復檢查、檢驗的工程,應當及時復檢并核對.4 .外送的檢驗標本或檢查工程存在危急值工程的,醫(yī)院應當和相關機 構協(xié)商危急值的通知方式,并建立可追溯的危急值報告流程,保證臨 床科室或患方能夠及時接收危急值.5 .臨床科室任何接收到危急值信息的人員應當準確記錄、復讀、確認危急值結果,并立即通知相關醫(yī)師.6 .醫(yī)療機構應當統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊和模板

16、,保證危急值信息報告全流程的人員、時間、內(nèi)容等關鍵要素可追溯.十五、病歷治理制度一定義指為準確反映醫(yī)療活動全過程,實現(xiàn)醫(yī)療效勞行為可追溯,維護醫(yī)患 雙方合法權益,保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安,對醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、 保存、使用等環(huán)節(jié)進行治理的制度.二根本要求1 .醫(yī)療機構應當建立住院及門急診病歷治理和質(zhì)量限制制度,嚴格落實國家病歷書寫、治理和應用相關規(guī)定,建立病歷質(zhì)量檢查、評估與 反響機制.2 .醫(yī)療機構病歷書寫應當做到客觀、 真實、準確、及時、完整、標準, 并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時限.3 .實施電子病歷的醫(yī)療機構,應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、 使用、存儲、傳輸、質(zhì)控、平安等級保護等

17、治理制度.4 .醫(yī)療機構應當保證病歷資料平安,病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追 溯.5 .鼓勵推行病歷無紙化十六、抗菌藥物分級治理制度一定義指根據(jù)抗菌藥物的平安性、療效、細菌耐藥性和價格等因素,對抗菌藥物臨床應用進行分級治理的制度.二根本要求1 .根據(jù)抗菌藥物的平安性、療效、細菌耐藥性和價格等因素,抗菌藥 物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級.2 .醫(yī)療機構應當嚴格根據(jù)有關規(guī)定建立本機構抗菌藥物分級治理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權限,并定期調(diào)整.3 .醫(yī)療機構應當建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家?guī)?根據(jù)規(guī)定 標準特殊使用級抗菌藥物使用流程.4 .醫(yī)療機構應當根據(jù)抗菌藥物分級治理原那么,建立抗

18、菌藥物遴選、采 購、處方、調(diào)劑、臨床應用和藥物評價的治理制度和具體操作流程.十七、臨床用血審核制度一定義指在臨床用血全過程中,對與臨床用血相關的各項程序和環(huán)節(jié)進行審核和評估,以保證患者臨床用血平安的制度.二根本要求1 .醫(yī)療機構應當嚴格落實國家關于醫(yī)療機構臨床用血的有關規(guī)定, 設 立臨床用血治理委員會或工作組,制定本機構血液預訂、接收、入庫、 儲存、出庫、庫存預警、臨床合理用血等治理制度,完善臨床用血申 請、審核、監(jiān)測、分析、評估、改良等治理制度、機制和具體流程.2 .臨床用血審核包括但不限于用血申請、 輸血治療知情同意、適應證 判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后治理等環(huán)節(jié),

19、并全程記錄,保證信息可追溯,健全臨床合理用血評估與結果應用制 度、輸血不良反響監(jiān)測和處置流程.3 .醫(yī)療機構應當完善急救用血治理制度和流程,保證急救治療需要.十八、信息平安治理制度一定義指醫(yī)療機構根據(jù)信息平安治理相關法律法規(guī)和技術標準要求,對醫(yī)療機構患者診療信息的收集、存儲、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進行全 流程系統(tǒng)性保證的制度.二根本要求1 .醫(yī)療機構應當依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息治理全流程的制度 和技術保證體系,完善組織架構,明確治理部門,落實信息平安等級 保護等有關要求.2 .醫(yī)療機構主要負責人是醫(yī)療機構患者診療信息平安治理第一責任人.3 .醫(yī)療機構應當建立患者診療信息平安風險評估和應急工作機制,制定應急預案.4 .醫(yī)療機構應當保證實現(xiàn)本機構患者診療信息治理全流程的平安性、真實性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時效性、溯源性.5 .醫(yī)療機構應當建立患者診療信息保護制度, 使用患者診療信息應當 遵循合法、依規(guī)、正當、必要的原那么,不得出售或擅自向他人或其他 機構提供患者診療信息.6 .醫(yī)療機構應當建立員工授權治理制度,明確員工的患者診療信息使