臨床藥物治療學(xué)——疾病對藥物作用的影響知識點歸納

1、疾病對藥物作用的影響知識點歸納臨床藥物治療學(xué)要點1肝臟肝病患者的藥物應(yīng)用向響藥物腎臟拉泄量的因素 2腎臟Y腎病時的給藥方案調(diào)整一、肝臟疾病對藥物作用的影響一藥動學(xué)的影響1 .對藥物吸收的影響首過效應(yīng)減少-生物利用度提升-血藥濃度上升；2 .對藥物分布的影響一方面：肝功能降低-血中蛋白少-結(jié)合型藥物減少-游離型藥物增加；另一方面：血藥濃度降低-不利于滿足菌血癥或敗血癥的患者必須在血液中發(fā)揮藥物殺菌或抑菌作用 的治療要求.3 .對藥物代謝的影響影響藥物在肝臟代謝的因素很多,其中以肝藥酶活性和肝血流量的影響較為明顯.慢性肝炎和肝硬化患者,肝臟內(nèi)微粒體酶合成減少,細(xì)胞色素P450含量降低可減慢許多藥物

2、的代謝, 一般均使藥物去除半衰期增加.在慢性或嚴(yán)重肝病時,或休克和心衰時,由于有效肝血流量降低,可以減弱對藥物的滅活-須酌減用量；邊緣性高血壓、甲亢使肝血流量增加-可加速藥物代謝.4 .對藥物排泄的影響肝臟疾病、膽道阻塞或肺部疾患所致的肝缺氧,將 阻礙藥物經(jīng)膽汁排泄,致血漿內(nèi)藥物總濃度升高.如：紅霉素、利福平、四環(huán)素、地高辛、螺內(nèi)酯、及管體激素等.二藥效學(xué)的影響肝臟有兩方面：一方面主要由肝滅活的藥物作用會增強(qiáng),如利多卡因、哌替咤、普奈洛爾、地西泮、苯巴比妥、氨茶堿、氫化可的松、 潑尼松龍、甲苯磺丁月尿、氨茉西林、氯霉素、林可霉素、異煙腫和利福平等.另一方面,某些藥物必須先經(jīng)過肝藥酶催化轉(zhuǎn)變?yōu)榛?/p>

3、性形式才能發(fā)揮作用,肝病時那么藥效降低,如國的松、潑尼松和維生素 D等.會使其他組織的藥物 受體數(shù)目和敏感性發(fā)生改變 ,影響藥物療效.【題】某男性患者,肝病史 3年,服用以下哪種藥物會比健康人藥效降低A.維生素D3B.氨芳西林C.地西泮D.氨茶堿E.甲苯磺丁月尿正確答案 A答案解析某些藥物必須先經(jīng)過肝藥酶催化轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚孕问讲拍馨l(fā)揮作用,肝病時那么藥效降低,如可的松、潑尼松和維生素口等三肝病患者的藥物應(yīng)用1 .慎重選用藥物2 .注意給藥方式1 .慎重選用藥物>>慎用經(jīng)肝臟代謝且不良反響多的藥物,盡量用主要經(jīng)腎臟消除的藥物>>禁用或慎用可誘發(fā)肝性腦病的藥物；>>

4、禁用或慎用經(jīng)肝臟代謝活化前方起效的藥物；抗生素所致者居首位,>>禁用或慎用肝毒性藥物,防止肝功能的進(jìn)一步損害,在所有藥物性肝病中, 其次是抗腫瘤藥物,磺胺、異煙腫等化學(xué)抗菌藥,肝功能不全時藥物在體內(nèi)滯留時間延長,對肝的毒性也 更大.【題】在所有藥物性肝病中,致病率最高的是A.抗真菌藥B.抗腫瘤藥C.抗生素D.抗高血壓藥E.利尿藥正確答案C答案解析在所有藥物性肝病中,抗生素所致者居首位.2 .注意給藥方式降低劑量、延長給藥時間或從小劑量開始,小心逐漸加量,必須使用有效血藥濃度范圍窄、毒性大的藥物或?qū)Ω闻K有毒性的藥物時應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測及嚴(yán)密的生化監(jiān)護(hù),結(jié)合用藥經(jīng)驗和血藥濃度監(jiān)測結(jié)果來

5、調(diào)整用藥和用量.肝臟疾病時限制使用的藥物見下表.肝病患者限制使用的藥物肝臟損 方情況藥物控 制 狀 況調(diào)整方案肝病口服降糖藥甲苯磺R尿、氯磺丙月尿、苯乙雙月瓜；甲基多巴；雙 醋酚??；口服避孕藥有妊娠膽汁淤積史者禁用；乙酰陛胺；口 服抗凝藥慎 用曼性肝 “晚期 肝腹水保泰松；甘珀酸及其他含鈉藥物； 曝嗪類利尿藥；吠塞米；氯廛酮； 依他尼酸鈉慎 用利尿藥劑量/、宜 過大,宜用保鉀利 尿藥,缺鉀者使用 KCl補(bǔ)鉀嚴(yán)重肝里%L；依托紅霉素；利福霉素；兩性霉素 B;灰黃霉素；新生霉 素；異煙腫；對氨基水楊酸；磺胺類； 對乙酰氨基酚；阿司匹林； 放線菌素D;氟尼嗑陡等抗癌約禁 用嚴(yán)重肝 “且有 肝性腦周先

6、兆抑制大腦和呼吸中樞,造成缺氧的可誘發(fā)肝性腦病一一如地西泮； 氯氮升卓；巴比妥類；水合氯醛；親神經(jīng)安定；麻醉劑；鎮(zhèn)痛 藥嗎啡、哌替咤、芬太尼；可待因；乙醇；乙醛；氟烷類；氯丙嗪；異丙嗪；甲唾酮；單胺氧化酶抑制劑 苯乙腫、異卡波隊； 氯霉素；紅霉素；新霉素口服；卡那霉素；慶大霉素；竣節(jié)禁 用選用奧沙西泮或 勞拉西泮并從小 劑量開始慎重給 藥可試用氯苯那敏 等抗組胺藥使用小劑量非鎮(zhèn) 靜的二環(huán)類藥物, 如普羅替林西林：頭徇肅素族、腎臟疾病對藥物作用的影響一影響藥物腎臟排泄量的因素1 .腎小球濾過率GFR的改變2 .腎小管分泌功能的改變3.腎小管重吸收功能的改變音小麟集合1 .腎小球濾過率GFR的改變

7、急性腎小球腎炎AGN及腎臟嚴(yán)重缺血時,腎小球濾過率明顯減低,使主要經(jīng)腎小球濾過的藥物血 藥濃度和藥效相應(yīng)增加地高辛、普魯卡因胺、氨基糖昔類抗生素；低蛋白血癥時,藥物的血漿蛋白結(jié)合率降低,使活性的游離型藥物濃度增高,藥物的濾過排泄增多；腎病綜合征時,腎小球濾過膜完整性破壞,無論結(jié)合型或游離型藥物均可濾出.2 .腎小管分泌功能的改變腎臟疾病時有機(jī)酸競爭,使弱酸性藥物排出減少.3 .腎小管重吸收功能的改變腎小管重吸收主要按簡單擴(kuò)散方式進(jìn)行,受尿液pH及尿流速度的影響較大.尿?pH降低,弱堿性藥物解離增多,重吸收減少,排泄增多；尿液 pH升高,弱酸性藥物解離增多, 排泄增多.酸酸堿堿促吸收,酸堿堿酸促

8、排泄二腎病時的給藥方案調(diào)整1 .選藥的考前須知1防止或慎用腎毒性藥物：如, 加重原有腎功能不全的氮質(zhì)血癥-四環(huán)素、皮質(zhì)類固醇； 有直接腎毒性-各種重金屬鹽、造影劑、典心、水楊酸鹽、對乙酰氨基酚、頭抱曝嚏、氨基昔類抗生素、兩性霉素已多黏菌素、多西環(huán)素、碳酸鋰、甲氧氟烷等； 易引起腎免疫性損傷-腫屈嗪、普魯卡因、異煙腓、口引喋美辛、青霉素、頭抱曝吩、苯嚏西林等； 必須選用時,應(yīng)選用半衰期短的藥物,盡量防止選用長效制劑,有些可采用間歇療法如鎮(zhèn)痛藥.(2)原形或活性代謝產(chǎn)物主要從腎臟排出的藥物須減量或延長給藥間隔：如 巴比妥、氨基甘類、青霉 素、頭抱菌素、 磺胺類、利福平、曝嗪類利尿藥、丁塞米 、螺內(nèi)

9、酯、依他尼酸、對氨基馬尿酸、二羥丙茶 堿、丙磺舒、別喋醇、水楊酸鹽、非管體抗炎藥、丙氧酚、哌替咤、甲氨蝶吟、磺酰月尿類、地高辛、普魯 卡因胺、硝普鈉.(3)選用那些在 較低濃度即可生效或毒性較低的藥物：如, 強(qiáng)利尿劑中吠塞米毒性較依他尼酸鈉低,尤其在腎衰竭時使用,增加劑量一般藥效增加而不良反響 較少增加； 抗生素中可選用紅霉素、青霉素、頭抱菌素類(尤以第三代頭抱菌素腎毒性更小).(4)選用療效易衡量判斷或毒副反響易識別的藥物：如選用抗高血壓藥時,宜選用其劑量易通過測定 血壓降低程度來決定,副作用易識別并在用藥前即可預(yù)知的藥物,一般不選神經(jīng)節(jié)阻斷藥,因其毒副反響 復(fù)雜.(5)主要通過肝臟代謝的藥

10、物可用常用劑量：主要通過肝臟從體內(nèi)去除僅有15%A下原形由腎臟排出的藥物,腎衰對其影響較小,如地西泮、硝西泮、氯霉素、紅霉素、克林霉素、華法林、肝素等.【題】腎病時選藥考前須知錯誤的選項是A.防止或慎用四環(huán)素B.應(yīng)用磺胺類須減量或延長給藥時間C.選擇在較高濃度才可生效的藥物D.選用療效易衡量判斷或毒副反響易識別的藥物E.主要通過肝臟代謝的藥物可用常用劑量正確答案C答案解析腎病時應(yīng)該選用那些在較低濃度即可生效或毒性較低的藥物.2.劑量調(diào)整的方法(1)減少藥物劑量(2)延長給藥間隔時間(3)個體化給藥方案(1)減少藥物劑量：主要是維持量,對負(fù)荷量一般不作調(diào)整,首次給予正常劑量后,根據(jù)腎衰程度按 正常間隔時間給予較小維持量,可按下式計算：牌時藥物的量.筆施辭也的描物淵量此法使藥物有效濃度保持時間較長,藥效優(yōu)于延長給藥間隔時間法,但當(dāng)腎功能嚴(yán)重?fù)p害時,血肌酎 大于10mg/dl時,用此法無參考價值.(2)延長給藥間隔時間：推算公式如下:腎衰給藥間隔時間=患者血肌肝濃度正常血肌酎濃度(1.3師/內(nèi))x正常給藥間隔時間給藥間隔較大,藥物血濃度波動較大,維持有效血藥濃度時間短而影響藥效.(3)個體化給藥方案：以上兩種方法簡便,適用于主要由腎排泄的藥物,但未考慮年齡、體重、性別及腎外排泄等因素,準(zhǔn) 確性欠佳.對毒性大的氨基昔類抗生素、萬古霉素、