2017三季度院感質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)PDCA

1、WOR/式專業(yè)整理2022年外二科三季度醫(yī)院感染治理持續(xù)改良一、工作方案P:根據(jù)二級醫(yī)院等級評審要求,進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)于衛(wèi)生治理,提升醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)意識,保證 手衛(wèi)生和醫(yī)院感染治理質(zhì)量,為患者提供清潔平安的醫(yī)療環(huán)境,保證醫(yī)療平安.根據(jù)院感相關(guān)規(guī)章制 度及二甲醫(yī)院復(fù)審的要求,相關(guān)指標(biāo)限制如下：1 .手衛(wèi)生依從性>60% 且正確率應(yīng)該A 60% 手衛(wèi)生知識知曉率 100%;2 .住院患者抗菌藥物使用率w 60%;門診抗菌藥物使用率w 20%;3 .二級醫(yī)院感染發(fā)病率w 8% I類手術(shù)切口感染率w 0.5%;4 . I類切口預(yù)防性抗菌藥物使用率 <50% 田在24h內(nèi),不超過48小時；5

2、 .感染患者病原微生物送檢率 >50%6 .每季度進(jìn)行一次“科室醫(yī)院感染知識培訓(xùn)及考核,通報上季度院感檢查情況,科室全體醫(yī)護(hù)每 季度開“醫(yī)院感染治理持續(xù)改良會議.二、實施D:1 .增強培訓(xùn)、增強意識：增強醫(yī)院感染預(yù)防與限制知識培訓(xùn),提升主動參與治理的意識；培訓(xùn) 形式分為醫(yī)院集中培訓(xùn)、科室組織培訓(xùn)等形式,通過培訓(xùn)增強院感相關(guān)意識；2 .明確責(zé)任、細(xì)化治理：醫(yī)院感染治理委員會、醫(yī)院感染治理科、臨床院感治理小組三級治理, 各司其職,落實本科室、本崗位各自責(zé)任；3 .科主任、院感醫(yī)生督導(dǎo)臨床醫(yī)生執(zhí)行院感相關(guān)制度、舉措,指導(dǎo)對院感病歷及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān) 測、防控,督導(dǎo)醫(yī)院感染病例的上報、監(jiān)測流行趨勢

3、,催促抗生素的合理應(yīng)用,監(jiān)測耐藥菌情況,增強 院感知識培訓(xùn),催促無菌操作、手衛(wèi)生、職業(yè)防護(hù)等制度的落實；4 .院感醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染治理指導(dǎo)手冊、工作手冊,及時、按時完本錢職工作,及時 完成工作手冊的書寫,對院感治理會議、培訓(xùn)記錄進(jìn)行記錄.對職業(yè)暴露、手衛(wèi)生治理、科室院感自 查、多重耐藥菌患者登記、科室院感活動等相關(guān)工作及時進(jìn)行督導(dǎo)、監(jiān)測、登記、治理；5 .臨床醫(yī)生：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、無菌操作技術(shù)規(guī)程,根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用原那么并合理使用抗 生素,掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn),發(fā)現(xiàn)院感應(yīng)及時上報并送檢培養(yǎng),積極參加院感知識培訓(xùn),掌握自我 防護(hù)與銳器傷處理知識,正確處理醫(yī)療廢物等.三、檢查C:二季度

4、1 .手衛(wèi)生依從性為 53.03%、正確性68.57%;其中醫(yī)生于衛(wèi)生依從性、正確性分別為：52% 53.85%,護(hù)士手衛(wèi)生依從性、正確性分別為53.65%、77.27%.2 .住院患者抗生素使用率 67.31% 7、8、9月份分別為：66.67%、62.51%、62.71%,門診抗生素使用 率 18.81% 7、8、9 月份分別為：19.81%、19.57%、16.48%.3 . I類切口預(yù)防性抗生素使用率 59.49%,其中W 48h的16例占比：34% , >48h的31例占比：66%;預(yù)防性應(yīng)用抗生素病歷中,一、二代頭抱菌素頭抱嚏林、頭抱吠辛使用率81.4%.4 .醫(yī)院感染發(fā)生率

5、：4.04%, I類切口感染率：2.53%;手術(shù)部位感染率 4.85%;5 .治療性用藥感染患者病原微生物送檢率：39.7%;送檢結(jié)果陽性率：44%其中WORD 完美格式專業(yè)資料整理WOR/式專業(yè)整理全院臨床標(biāo)本檢由微生物前五位的分別是：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、金黃色葡萄球菌、淺黃色金色但胞菌.共檢生多重耐藥菌28株,其中產(chǎn)ESBL 超廣譜-B內(nèi)酰胺酶腸桿菌 21株外二科5株四、分析、改良舉措A):（1） .于衛(wèi)生依從性、正確性分析、改良:護(hù)士護(hù)士合計醫(yī)生醫(yī)生合計01020304050607080醫(yī)生合計醫(yī)生r_護(hù)士合計_1護(hù)士正確性51.2553.8575.6977.27,依從

6、性50.475254.9253.659090.00%正確性 50.00%83.30%72.70%61.10%60.00%65.60%1 .手衛(wèi)生依從性及正確性較上一季度均有所提升,護(hù)士于衛(wèi)生依從性、正確性比醫(yī)生做的好,主要原因是院感護(hù)士監(jiān)督工作比院感醫(yī)生做得到位.根據(jù)二甲復(fù)審對于二級醫(yī)院的要求,手衛(wèi)生依從性A60%且正確率應(yīng)該A 60%相對于標(biāo)準(zhǔn)來說,還需要在依從性、正確性上還需要提升,首先是手衛(wèi)生的意識要提升.根據(jù)院感科反響,護(hù)士依從性低主要表現(xiàn)在集中治療給病人輸液時、無菌操作前未進(jìn)行手衛(wèi)生; 醫(yī)生依從性低主要表現(xiàn)在查房、檢查病人前后、無菌操作前未進(jìn)行于衛(wèi)生；正確率低主要是未按六步 洗手法進(jìn)

7、行手衛(wèi)生.9月份外二科醫(yī)生于衛(wèi)生執(zhí)行監(jiān)測情況：“兩前三后9月份外二科醫(yī)生于衛(wèi)生監(jiān)測情況接觸患者周圍接觸患者前無菌操作前體液暴露后接觸患者后一；合計|II壬石境后|依從性 50.00%80.00%78.60%62.10%55.60%63.50%2.9月份科內(nèi)做的醫(yī)生手衛(wèi)生調(diào)查情況與6月份監(jiān)測情況相比,依從性、正確性有所改善,改善效果不明顯.數(shù)據(jù)與院感科結(jié)果有由入,可能為操作監(jiān)測存在隨機性專業(yè)資料整理WOR/式WORD 完美格式專業(yè)資料整理WOR/式專業(yè)整理9月份于衛(wèi)生情況中,“無菌操作前、“體液暴露后于衛(wèi)生依從性、正確性執(zhí)行情況相對較好, 而“接觸患者前、后及“接觸患者周圍環(huán)境后于衛(wèi)生執(zhí)行情況那

8、么不容樂觀,說明有些醫(yī)生的手衛(wèi)生 意識不到位,認(rèn)為手“臟才會去洗手.醫(yī)務(wù)人員的手是病原微生物傳播的一個重要途徑.肉眼不臟的 情況下也需要進(jìn)行手衛(wèi)生,但可以選擇速干手消毒劑執(zhí)行.還一點就是覺得保護(hù)“自己比保護(hù)別人重 要.要求嚴(yán)格遵循于衛(wèi)生的洗手指征“兩前三后.根據(jù)于局部情況選擇“六步洗手還是“速干手消毒劑消毒雙手.根據(jù)相關(guān)要求：手衛(wèi)生依從性60%正確性60%手衛(wèi)生知曉率應(yīng)該為 100%（2） .住院患者、門診抗生素使用情況分析、改良：80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%3月份8月份三季度抗生素使用情況閂診抗生素使用率19.81

9、%19.57%住院抗生素使用率66.67%62.50%9月份16.48%62.71%三季度抗生素相關(guān)情況,已在? 9月份抗生素使用 PDCA中進(jìn)行了詳細(xì)分析,就不再復(fù)述.9月份相較7、8月份情況有所改良,只有 1位醫(yī)生不達(dá)標(biāo).三季度相較二季度情況有所改善,住院及門診抗生素使用率均有所改善,但需進(jìn)一步限制并達(dá)標(biāo).曜_0皿 性抗生素使用率 1衿平均使用時限小時一、二代頭抱使用率%,7 月份50101.561.58 月份55.681.687.59 月份52.27492.9院感科統(tǒng)計：I類切口預(yù)防性抗生素使用率59.49%,其中W 48h的16例占比：34% , 48h的31例占比：66衿；預(yù)防性應(yīng)用

10、抗生素病歷中,一、二代頭抱菌素頭抱嚏林、頭抱 吠辛使用率81.4%.1.7-9月預(yù)防性用藥比率根本持平,較上季度情況相差無幾,無明顯改良.據(jù)“I類切口預(yù)防性使用抗菌藥物比率不超過50%的目標(biāo)還有一定距離.目前 I類切口手術(shù)中,普外手術(shù)如斜疝、甲狀腺、骨科手術(shù)中的取內(nèi)固定術(shù)等手術(shù)根本不再使用抗生素治療.專業(yè)資料整理WOR/式WORD 完美格式專業(yè)資料整理WOR/式專業(yè)整理這類手術(shù)感染率相較以往常規(guī)使用抗生素時無明顯增加.預(yù)防性用藥的主要對象還是閉合性骨折手術(shù),所以要想有進(jìn)一步改良有一定難度.本科統(tǒng)計的與院感科統(tǒng)計的“I類切口圍術(shù)期抗生素使用率有由入,可能為局部預(yù)防用藥劃分為治療性用藥的情況.2.

11、9月份I類切口圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物平均時限：74小時,7-9月I類切口預(yù)防性使用抗菌藥物平均時限有所改良,相較上季度亦有明顯改良.但較?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?中主張的“不超過48h還有一定距離.除非有并發(fā)感染、切口有感染跡象,否那么不得無故延長抗生素使用時限.且考慮或高度疑心感染可能,應(yīng)爭取采集分泌物、痰等送培養(yǎng),明確病原的同時對治療有指導(dǎo)作用.3 . I類切口預(yù)防性使用抗生素病歷中,一、二代頭抱菌素頭抱嚏林、頭抱吠辛使用率改良 效果明顯,希望能夠進(jìn)一步提升并保持.手術(shù)前應(yīng)根據(jù)?抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)原那么?中各部位手術(shù) 推薦,選擇抗生素.4 .另外預(yù)防性使用抗菌藥物均根據(jù)院感科要求,

12、均在手術(shù)室中術(shù)前30分鐘內(nèi)執(zhí)行靜滴.上季度反響的抗生素不能及時輸注的情況經(jīng)院感科、手術(shù)室、麻醉科、外科相互協(xié)調(diào)后有所改 進(jìn),但上述情況仍有發(fā)生.建議進(jìn)一步增強協(xié)調(diào)及溝通后,提升預(yù)防性用藥的作用,維持切口局部 皮膚血運中有效血藥濃度.制定下季度目標(biāo)：I類切口圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物率<45%平均使用時間<72h;一代、二代頭胞菌素使用率建議使用頭抱嚏林、頭抱吠辛70%針對I類切口手術(shù)病人,進(jìn)行術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、預(yù)防性抗生素的合理使用、術(shù)前及術(shù)后手衛(wèi)生督導(dǎo)檢查.WORD 完美格式專業(yè)資料整理WOR/式專業(yè)整理4.院感、I類切口感染、手術(shù)部位感染情況:9.00%8.00%7.00%6.00%

13、5.00%4.00%3.00%2.00%1.00%三季度外二科院感發(fā)生構(gòu)成上呼吸,皮膚軟道感染組織8%F 呼吸17%道感染25%深部切口8%0.00%7月份I類切口感染3.85%率院感發(fā)生率4.39%8月份9月份0.00%8.00%2.91%4.90%泌尿道表淺切感染口8%34%1 .根據(jù)院感科監(jiān)控反響：二季度外科系統(tǒng)感染主要以手術(shù)部位、呼吸道感染、皮膚軟組織感染為主,可能與侵入性操作多,住院時間長,病人反抗力低,未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及手衛(wèi)生有關(guān).建議各科室：.增強病房治理和根底護(hù)理,病房定時開窗通風(fēng),每日至少兩次,每次至少30分鐘以上,預(yù)防呼吸道感染.醫(yī)院感染患者上呼吸道感染除外必須送標(biāo)本做病

14、原學(xué)檢查.嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程,養(yǎng)成認(rèn)真正確的手衛(wèi)生習(xí)慣.2.三季度I類切口感染率 2.52%.因每月I類切口手術(shù)病例較少,一旦發(fā)生切口感染,就會導(dǎo)致切口感染率超標(biāo)300-500床位,0.5%.希望大家從各自情況由發(fā),查找原因院感科建議：.希望各位外科醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行?外科手術(shù)部位感染預(yù)防與限制技術(shù)指南試行?,降低手術(shù)部位感染率尤其是I類手術(shù)切口感染的發(fā)生3_'.凡切有分泌物必須送病原微生物檢查,根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌藥物.提倡手術(shù)前盡量不備皮,如果需要備皮,盡量在手術(shù)前或手術(shù)當(dāng)天備皮.嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程和消毒隔離舉措,做好手衛(wèi)生5.病原微生物送檢率:35.00%30.00%25.00%2

15、0.00%專業(yè)資料整理WOR/式15.00%10.00%5.00%0.00%病原微生物送檢率二季度三季度34.00%WORD 完美格式39.70%送檢陽性率41.90%44.10%專業(yè)資料整理WOR/式專業(yè)整理微生物送檢率低-魚骨圖臨出料堂I七1.三季度治療性用藥病歷病原微生物送檢率39.7%,低于規(guī)定要求(>50衿.送檢陽性率44.1%.較上季度有所改善,但仍未能達(dá)標(biāo).病原微生物送檢率低,主要存在以下幾個方面：.三佳系統(tǒng)統(tǒng)計的數(shù)據(jù)存在局部由入；.臨床醫(yī)生將預(yù)防性用藥點成治療性用藥,導(dǎo)致三佳系統(tǒng)統(tǒng)計的治療性用藥病人數(shù)超高； .醫(yī)務(wù)人員病原微生物送檢意識不強,意識有待提升；.院感科處分力度

16、不夠大、執(zhí)行不夠到位.院感科反響：三季度送檢率排名前三名分別為兒科、傳染科、婦產(chǎn)科,給予表揚,未到達(dá)要求的 科室為康復(fù)科、外一科、五官科、外二科,提由批評,希望未到達(dá)要求的科室要增強治理,引起重視, 提升病原微生物送檢率,結(jié)合藥敏結(jié)果用藥.另外建議“預(yù)防性用藥的時候不要勾選為“治療性用 藥選擇.2.全院臨床標(biāo)本檢由微生物前五位的分別是：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、金黃色葡萄球菌、淺黃色金色單胞菌.共檢生多重耐藥菌28株,其中產(chǎn)ESBL (超廣譜-B內(nèi)酰胺酶)腸桿菌 21株(外二科5株).院感科給由相關(guān)建議：1) .大腸埃希菌：請暫停使用氨節(jié)西林；對頭抱哌酮,氨曲南,哌拉西林、頭抱吠辛,阿莫西林/克拉維酸鉀應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗結(jié)果選用；對環(huán)丙沙星、頭抱嚷的、頭抱嚏林應(yīng)當(dāng)及時將預(yù) 警信息通報本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員；2) .克雷伯菌屬：請暫停使用氨節(jié)西林.對哌拉西林應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗結(jié)果選用,對阿莫西林/克拉維酸鉀、頭抱吠辛、頭抱嚏咻應(yīng)當(dāng)及時將預(yù)警信息通報本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員；3) .陰溝腸溝菌：請暫停使用氨節(jié)西林,對阿莫西林/克拉維酸鉀、頭抱吠辛應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗結(jié)果選用；對哌拉西林應(yīng)當(dāng)慎重經(jīng)驗