2019年感染控制與抗菌藥物臨床應用管理

1、感染控制與抗菌藥物臨床應用管理北京呼吸疾病研究所、首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院曹彬我今天講的內(nèi)容呢主要包括下面四個部分：第一個抗感染藥物濫用的不良影響；第二 部分介紹一下國內(nèi)、國外的抗感染藥物管理體系； 第三介紹北京朝陽醫(yī)院抗感染的管理經(jīng)驗； 最后結(jié)合多數(shù)耐藥細菌，主要是耐萬古的腸球菌、泛耐藥的不動桿菌的感控實例，來談抗感染藥物管理的主要作用。我們都知道，抗感染藥物可以造成一系列不良影響，主要的大家已經(jīng)熟知的，比如說 藥物過敏，腎毒性和耳毒性，這樣的一個不良反應。 另外也可以造成菌群失調(diào)和機會性感染。 因為抗生素濫用也可以造成這個醫(yī)療花費的增加。但是今天我主要給大家談的是由于抗感染藥物濫用造成

2、細菌耐藥增加而且由于細菌耐藥造成的院內(nèi)感染，給病人和家屬造成很大的一個不良影響。院內(nèi)常見的多重的耐藥細菌主要包括兩大類：一個是革蘭陰性桿菌，包括產(chǎn)ESBL的大腸桿菌、產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯菌，高產(chǎn) Amp-C酶的腸桿菌科細菌，比如說凝固酶腸桿菌。 另外還有多樣耐藥的非發(fā)酵菌，包括銅綠假單胞菌和不動桿菌等等。最后發(fā)現(xiàn)對碳氫霉烯樣的腸桿菌的這種分離率逐漸增加。特別是在去年2010年的時候，在柳葉刀感染病雜志上面， 報道的主要是來自印度、巴基斯坦和英國的，NDM-1產(chǎn)生這種酶的腸桿菌科的細菌，而且在全球多個地區(qū)有報導，引起了公眾很大的恐慌。革蘭陽性球菌呢也主要包括兩大類：一個就是耐甲氧西林那樣的葡萄

3、球菌，包括耐甲 氧西林的金黃色葡萄球菌和或者是耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌。另一大類是對萬古霉素耐藥的腸球菌，我們把它簡稱VRE最后這個VRE的感染控制問題，我想和大家再多介紹一下。院內(nèi)感染的這個控制重點是耐藥菌的感染。從美國CDC里邊調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，美國每年發(fā)生200萬例次的院內(nèi)感染，其中一半以上是由耐藥菌感染引起來的。而且耐藥菌的院內(nèi)感染它的這個住院時間和住院病死率都明顯的延長，大約是敏感菌院內(nèi)感染的2倍。張幻燈片6我給大家介紹的是北京朝陽醫(yī)院萬古霉素耐藥腸球菌感染的一個預后分析， 那么這篇文章發(fā)表在 2008年的國際抗感染雜志上面。從我們這個研究可以看到，有兩個結(jié) 果，一個萬古霉素敏感組

4、的這個病死率是32.3%,而耐藥組高達53%兩組之間有顯著性差別。另外耐藥組它的這個平均住院時間呢是顯著的長于敏感組。說明呢，一旦腸球菌對萬古霉素發(fā)生耐藥，而且又造成院內(nèi)感染，它的預后是比較差的。因此我們感覺到規(guī)范抗感染的合理應用是院內(nèi)感染控制的一個非常重要的重點。而且 呢很多醫(yī)生都意識到抗感染是一把“雙刃劍”，如果使用不當?shù)臅r候，和耐藥菌的院內(nèi)感染的發(fā)生直接相關， 所以說我們規(guī)范抗感染藥物的使用，應該可能降低耐藥菌發(fā)生的院內(nèi)感染。美國CDC曾經(jīng)有一個預防而t藥菌感染的12步措施，大家仔細看一下，其中8種措施和抗感染藥物的合理應用是有關系的。舉個例子，比如說在這12步措施當中，特別強調(diào)針對病原

5、菌用藥，治療感染而不是污染，治療感染而不是定植，這都是說明讓我們合理的使用抗 感染藥物，有效地診斷能夠幫助我們采取有針對性的抗感染治療措施。另外呢在這措施里邊還要特別注意，要及時的停用抗感染藥物。因為有的時候病人感染的癥狀已經(jīng)控制了，但是不停用。比如說靜脈內(nèi)抗感染藥物， 而且長時間的使用抗感染藥物，就可能造成區(qū)域耐藥的問題?？垢腥舅幬锏墓芾眢w系從幻燈片9這張卡通圖上我們可以了解一些。這種體系我們把它稱之為CARROT AND STICK后面這個人拿著一個大棒子，這個是指的是這個監(jiān)管，這是 管理體系當中很重要的一個內(nèi)容，是一個監(jiān)管。前面一個人手里拿著棍子，棍子上面是有一個胡蘿卜，這是一個苦力形式

6、的，所以說我們把這個管理體系呢把它稱為CARROANDSTICKo實際上這種管理體系呢，適用于其他的一些管理，比如說經(jīng)濟學的管理，還有一些政治場面 的管理都可以把它歸類為這樣的一個、兩個層面上面的那個管理。首先我給大家介紹一下國外的一個抗生素的管理體系，我想重點介紹一下荷蘭的。在 這個管理體系當中，其中第一部分指的是教育，教育又包括幾個不同的內(nèi)容，包括制定抗感染藥物指南，對住院醫(yī)師的一個抗生素的培訓，以及非常規(guī)的，比如說平時這個教學查房， 還有這個住院醫(yī)師自己的巡診。這樣的話在這些日常工作當中可以加強對抗感染的這種理念和抗感染知識的這樣的一個培訓。最后一個是針對一些專科醫(yī)生，比如說現(xiàn)在咱們有的

7、醫(yī)生呢已經(jīng)晉升為副高或者是正高的這樣一個職稱。但是它不是感染性疾病專業(yè)的，比如說心內(nèi)科的醫(yī)生或者是這個骨科的醫(yī)生。那么對他們，雖然他們已經(jīng)是非常高層次的衛(wèi)生人員，但是他仍舊需要進行抗感染藥物的這種應用知識的培訓。在這方面呢，實際上做的比較好呢是抗生素指南。大家可以從這張圖上可以看出來，在荷蘭的教學醫(yī)院和非教學醫(yī)院，幾乎90%以上的教學醫(yī)院能夠達到制定有效的抗感染的指南。對住院醫(yī)師的培訓做的也是比較好的， 當然教學醫(yī)院要好于非教學醫(yī)院。但是做的不是特別好的，就是針對已經(jīng)定科的， ?？漆t(yī)生的這樣抗感染的培訓。 實際上最后一條，我想多說兩句，是對這個?？漆t(yī)生的培養(yǎng)實際上是 非常非常重要的。現(xiàn)在我們經(jīng)

8、常可以聽到一些很少收治感染性疾病的科室，它的抗生素用量遠遠高于收治感染性疾病的科室，這個是一個非常反常的現(xiàn)象，就說明針對非感染性疾病診治的科室的抗感染藥物的教育是非常非常重要的。體系二我想給大家介紹的是這個病原學結(jié)果的及時反饋。這個在教學和非教學醫(yī)院在荷蘭能夠做到50%我想在我們國家這個能夠做到50%勺單位不多。說明細菌學的檢測、檢測能力的提高，還有這個病原學結(jié)果出現(xiàn)之后及時的反饋并不是做的非常好。有哪些這個專家能夠進行細菌學的反饋， 可以由這個醫(yī)院的臨床臨床微生物學專家或者感染科專家來進行反饋。在某些醫(yī)院，臨床藥師制度建的比較好的，也可以由藥師來進行反饋。通常情況下我們一般非常關注無菌體液標

9、本，比如說血標本、腦脊液標本、胸水、腹水標本。對這樣的結(jié)果要非常非常及時的反饋。當然我們也要對其他的一些標本，比如說痰的標本、下呼吸道標本、藥的標本、膿液的標本，對這些標本出現(xiàn)的這個有意義的病原學結(jié)果要及時的反饋，指 導醫(yī)生抗感染藥物。體系三我想介紹的是組織框架。在一個醫(yī)療機構(gòu)當中一定要建立抗感染藥物的管理的這樣體系。這些體系有微觀的， 也有宏觀的，從微觀上來說呢，就是要求臨床微生物學專家和感染科醫(yī)生呢到各專家參加查房，比如說在荷蘭，他們的感染科醫(yī)生每周5次參加ICU的查房，至少每周一次參加綜合內(nèi)科和呼吸內(nèi)科的查房，在這兒呢教學醫(yī)院能夠 97%勺比例，非教學醫(yī)院有65%而在咱們國家，感染性疾病

10、學科的發(fā)展呢還相對比較之后，感染科?？?醫(yī)生能夠有能力的參加各個科室的查房，特別是ICU和呼吸科的查房，還需要做很多的工作才能具備這樣的能力。 第二個，臨床藥師參加查房。 現(xiàn)在在很多醫(yī)院呢住院建立起臨床藥師 的制度，臨床藥師也可以參加一些病房的查房。在教學醫(yī)院，荷蘭的教學醫(yī)院能夠達到一半，而在非教學醫(yī)院臨床藥師參加查房的比例大概在30%另外就是在宏觀上我們要在這個醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部成立抗生素的合理用藥委員會，以及成立院感的控制委員會。當然我知道很多醫(yī)院都知道成立了這樣的一個委員會，但是關鍵問題是要發(fā)揮這兩個委員會的作用。讓這個委員會定期的去檢查、定期的去發(fā)現(xiàn)問題，然后想出解決辦法，然后不斷的改進。這

11、個實際上是 管理體系的核心內(nèi)容。管理體系第四個就是要有意識地限制某些不當?shù)目股氐氖褂?。在這兒也包括幾個部分，第一個呢醫(yī)院呢要遵循抗生素使用的要點，這個可以，我們可以選擇比較權(quán)威的，抗生素應用的這個指南或者藥典來幫助我們來進行抗生素的合理應用。另外呢要制定特殊抗生素限制的政策。比如說這家醫(yī)院對某一類抗生素耐藥率比較高，那這家醫(yī)院就要有針對性的針對某一類或者某幾類抗生素使用特殊的管理政策。另外如果是單位的信息系統(tǒng)做的比較好的話，還可以通過計算機的自動停藥系統(tǒng)來幫助我們來完善某些不恰當?shù)目股氐氖褂茫怯嬎銠C系統(tǒng)在荷蘭，在這個報道當中，2005年報道當中并不是做的非常好，大概是10%£

12、右的醫(yī)院能夠做到這一點。 另外就是要求對某些某一類的或者幾類的抗生素，使用抗生素申請單，意思就是沒有申請申請單的時候是不允許用藥的，而且這個申請單呢要經(jīng)過醫(yī)院的抗生素使用的專家組審核才能夠使用抗感染藥物。這個管理管理力度比較強， 當然實行起來呢也非常繁瑣的。所以說只有在教學醫(yī)院只有7囑歸夠做到抗生素的申請單。最后是持續(xù)改進，不管是教學醫(yī)院還是非教學醫(yī)院，在 3 - 5年制定這樣一個管理體 系之后，都要進行這個評價、評估，看看這樣的一個管理體系，我們醫(yī)院的這個管理體系是不是合適的，或者隨著這個時間的變化，某些，或者是某些內(nèi)容是不是過時了，或者不再適用了，需要不斷地改進，促進這個抗感染藥物管理水平

13、的不斷提高。下面我想給大家介紹一下英國所推薦的抗生素管理的策略，這個也是作為英國的抗感 染管理策略的指南發(fā)布出來。實際上如果讀完這個指南我們可以看到，主要有兩個核心的內(nèi)容，第一個用藥前提供建議，這個指的是這個感染科醫(yī)生對需要使用抗感染的病例進行會診， 然后提出會診意見，然后用藥的科室、用藥的醫(yī)生遵循感染科醫(yī)生的會診意見來處方抗感染藥物。第二個就是用藥以后的檢查，及時的提供反饋意見， 這個也是主要由感染科醫(yī)生來牽頭組織，通過回顧性的這個檢查發(fā)現(xiàn)一些一段時間之內(nèi)某些科室的用藥的問題，然后反饋給臨床，指導臨床的改進。主要是這兩個管理策略。美國感染病學會IDSA也推薦了兩種最主要的抗生素的管理策略。第

14、一個就是審計和反饋，Audit and feedback o第二個，就是提出來這個抗生素的限制策略。這個指南呢發(fā)表在 2007年的美國的感染病雜志上面，CID。下面我想給大家介紹一下這個審計的具體方法。第一個問題是什么時候進行審計？有兩個時間段可以進行審計：第一個，用藥前審計。用藥前審計呢，指的就是在處方抗生素之前呢就感染科醫(yī)生會診，然后進行感染科醫(yī)生進行指導抗生素的使用。它的優(yōu)點就是非常及時、有效，因為參加會診的醫(yī)生都是非常有經(jīng)驗的，懂得抗感染藥物的合理應用的知識，懂 得一些特殊感染、特殊人群，比如說腎功能不全的、肝功能不全的、老人、小孩、孕婦等等 他掌握的比較完成。 但它的缺點就是費時、

15、費力，要求這家醫(yī)院成立這樣一些抗感染藥物會 診的小組，每周7天每天24小時提供這樣的服務，所以說對人力資源占用的是非常非常大 的。第二個審計的時間段是用藥之后審計。這個指的是抗感染藥物已經(jīng)用過了，用過之后， 甚至是病人已經(jīng)出院了， 這時候我們再通過一個審計小組，對這個已經(jīng)用完藥的病例回顧性的進行分析。它的優(yōu)點就是審計的更加客觀了，因為這個時候病人已經(jīng)治療過一段時間，已經(jīng)痊愈了、甚至出院了，所以他說的影像學資料和病原學資料都非常完整。另外它審計完了之后還要進行反饋，這樣反饋對臨床醫(yī)生是一個很好的一個再教育。另外它的優(yōu)點就是占用的醫(yī)療資源比較少， 因為它可以找一組人在用一個，選擇一個時間段來進行這

16、個審計。但它的缺點也是很明顯的， 就是他病人已經(jīng)把藥已經(jīng)用過了，這樣如果出現(xiàn)不合理用藥的問題不可避免，所以說這是它的一個滯后性，是它的一個主要的缺點。審計的這個第二個問題就是由誰來進行審計和反饋？實際上可以由一個感染科醫(yī)生或者臨床藥師來進行這個審計。但是根據(jù)經(jīng)驗來說，專家小組的這個評估比單個醫(yī)生更加有效， 可以有兩個或者兩個以上的專家構(gòu)成，有不同的專業(yè)，比如說臨床微生物學專家、感染科醫(yī)生或者是其他臨床藥師或者其他專業(yè)的懂抗感染藥物應用的專家，組成這樣一個審計小組一 起來做。第三個，就是對什么進行審計？審計的內(nèi)容實際上最核心的就是對抗感染藥物應用是否合理的這種進行審計。 它包括，實際上主要是指的

17、抗感染藥物用的是不是合理，包括指征是不是明確，比如說有的，有的時候呼吸道，呼吸道感染、病毒感染用抗感染藥物顯然是不合理的，類似這樣的問題是主要的審計內(nèi)容。另外還對這種抗感染藥物使用是不是符合指南的規(guī)定，用藥的劑量和療程是不是合適進行審計。另外還要對病人用藥之后的一些轉(zhuǎn)歸的情況，比如說住院時間、病死率、再住院率和治療花費進行審計。這樣的話，我們通過審計可以采集這樣信息，及時地去評估我們審計的這樣的一個效果。另外審計完了之后要進行反饋，反饋呢也有兩種方式，一個就是寫信的方式，由這個會診小組把審計的結(jié)果通過這種文字的形式寫在紙上，然后反饋給到該病區(qū)的主管醫(yī)生甚至主任，這樣的一個這個反饋方式接受的比例

18、比較高。另外一個反饋的方式就是直接打電話，通過電話溝通，但是研究發(fā)現(xiàn)，和反饋信息相比電話溝通的這種接受率呢只有50說比較低的。所以說針對審計我們有這樣的一個結(jié)論，審計和反饋應該成為醫(yī)院抗感染管理體系當中一個重要的內(nèi)容， 而且成為常規(guī)的內(nèi)容。 它也是一個非常重要的環(huán)節(jié)，要和其他的一些內(nèi)容，比如說抗感染藥物的教育，還有制定抗感染藥物的指南和藥典，臨床感染藥物的某些抗生素的限制相結(jié)合。在這個審計和反饋當中主要的負責人是這家醫(yī)院的感染科醫(yī)生和臨床藥師，當然要做到有效的來執(zhí)行這樣的審計的工作，院領導的支持是非常重要的。 不同的醫(yī)院要根據(jù)自己的實際情況呢采取適合自身的一個有效的管理策略。下面我想介紹一下北

19、京朝陽醫(yī)院抗感染藥物管理體系，還有它的一些做法。這家醫(yī)院從2007年開始對兩類這個特殊的抗感染藥物進行管理，一個是碳氫霉烯類的，一個是糖肽類的，糖肽類呢是以萬古霉素為代表。首先我想解釋一下為什么這家醫(yī)院要對這兩類抗生素進行管理？首先是發(fā)現(xiàn)，在 2006年、2007年的時候，北京朝陽醫(yī)院發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥率的院內(nèi)感染突然增加，而且這個比例能夠達到6唯IJ 7%勺這樣一個比例，遠遠高于北京市的其他的三級甲等醫(yī)院，比如說協(xié)和醫(yī)院、比如說北醫(yī)系統(tǒng)的醫(yī)院。 我們分析了一下這個原因，結(jié)果發(fā)現(xiàn)萬古霉素的使用是造成了VRE院內(nèi)感染的一個獨立的危險因素。所以說我們把這個懷疑的對象就集中在萬古霉素的不當使用上面。

20、另外我們也從這個歷年的細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)上來看，從1999年到2008年將近10年的時間不動桿菌的敏感性明顯的下降，包括現(xiàn)在我們認為針對不動桿菌的最后一道防線碳氫霉烯類藥物。大家注意看一下，碳氫霉烯上面這個曲線。上面這個曲線它的這種敏感性的變化速度是非常非?？斓模貏e是在2006年、2007年以后，明顯的一個敏感性的一個下降。同樣的時間內(nèi)，我們發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌這種對碳氫霉烯的敏感性也有一個明顯的下降。另外呢，北京朝陽醫(yī)院的這個全院 MRS陰離率呢是非常高的， 在普通病房達到60% 一 80% ICU呢能夠達到80% 100%。所以說呢需要對萬古霉素的使用呢要加以限制、加以管理。這個剛才我已經(jīng)介紹

21、了，就是從2006年的時候達到一個高峰，然后 2007年的時候仍舊達到有6%勺這樣一個高的發(fā)生率。另外我們對全院的碳氫霉烯在 2004年到2006年的使用情況經(jīng)分析結(jié)果也發(fā)現(xiàn)了，在 這三年的時間內(nèi)，抗碳氫霉烯的使用量增加了一倍。我們又分析了一下， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)某一類的碳氫霉烯類的，主要是國產(chǎn)的碳氫霉烯，在三年時間增長了 10倍，這種情況的出現(xiàn)我們認 為也是不正常的，也體現(xiàn)出這個這一類型的碳氫霉烯的藥物在這家醫(yī)院存在不合理使用的現(xiàn) 象。所以說促使我們對碳氫霉烯，這是糖肽類，包括萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧的一個使用的變化。也可以看出來，這三年有一個動態(tài)的一個變化。所以說呢在2007年10月份北京

22、朝陽醫(yī)院就制定了一個關于碳氫霉烯和糖肽抗感染藥物臨床應用管理的這樣一個 措施。后來我們把這樣一個管理的經(jīng)驗總結(jié)出來，在2009年9月份發(fā)表在中華醫(yī)學雜志上面，大家如果感興趣的話可以讀這篇論文。我總結(jié)一下，北京朝陽醫(yī)院的這種管理藥典有這么幾個？第一個呢就是院領導非常重 視，出現(xiàn)了 VRE的高耐藥的情況，出現(xiàn)了碳氫霉烯對這個糖肽類，包括綠膿桿菌、不動桿菌敏感性下降的情況，就是院領導非常重視。我們醫(yī)院也因此也制定了碳氫霉烯和糖肽類這種 抗生素的使用的指南。另外我們在出現(xiàn)這種問題的時候就提高了我們醫(yī)院細菌學的檢出，還 有對藥敏結(jié)果及時反饋。 另外感染科醫(yī)生全院會診， 提供會診意見。另外我們制定了一個比

23、較詳盡的一個抗生素的管理的這樣一個流程的這樣一個策略。用藥前要填寫申請表，由藥師部來審核，符合指征的才能夠使用這兩類藥物。另外我們組織了這種抗生素合理應用的專家組，核心專家組，每個月進行一次審核。然后在專家組會后，然后這樣的結(jié)果呢及時反饋。這樣的話起到了一個積極的一個效果。這是我們我們醫(yī)院主管醫(yī)療的侯生才院長在2007年11月1日簽發(fā)的北京朝陽醫(yī)院的一個管理文件，關于加強碳氫霉烯和糖肽類康生藥物合理應用管理的這樣一個規(guī)定。從2007年11月1日正式實行，而且我們這樣一個管理規(guī)定到現(xiàn)在仍舊在堅持、在實行這樣一 個策略。這個是碳氫霉烯的適應征和反指征，我們采用這樣的指征和反指征也不是我們自己拍腦門

24、想出來的，是根據(jù)國際的權(quán)威的指南、 權(quán)威的這樣的一個論文來提出來的。 比如說我們 推薦使用碳氫霉烯情況只有這么幾個。 一個危及生命的嚴重感染的經(jīng)驗性治療。 所以說有的病人僅僅就是發(fā)燒， 而一般情況非常好， 這個時候他使用碳氫霉烯我們認為是不合理的，對這樣的情況我們就會加以糾正、加以管理。第二個情況呢是多重耐藥革蘭陰性桿菌的治療， 如果病人分離出一種革蘭陰性桿菌，但是它的敏感性都非常好，具有多種抗生素，比如說，甚至是二代頭抱、三代頭抱都敏感，這時候你首選碳氫霉烯也是不合理的，我們也是加以限制的。第三個就是需氧和厭氧菌混合感染，這樣嚴重的感染。所以說碳氫霉烯的適應征呢就一定是要放再一個耐藥菌感染和

25、嚴重感染的這樣的一個層次上面，而是不是適用于一般的感染。另外我們也制定了推薦使用萬古霉素的這種指征。以及這個不推薦使用萬古霉素的這樣的一個指征，這樣我們把這樣的一個碳氫霉烯，我們制定了碳氫霉烯藥物使用的這個申請表，在這個申請表當中就把適應證和反指征寫在這個申請表當中，醫(yī)生在填寫申請表的時候就要打勾，有適應證的時候藥師部審核之后才能用藥。同樣我們也涉及了萬古霉素使用的這樣的一個申請表，上面也列出來了所有的指征和反指征，所以說醫(yī)生呢也需要進行打勾才能夠申請使用這樣的一個藥物。這個就是我們醫(yī)院的抗感染合理應用的核心專家組，包括這個藥師部的專家、外科ICU專家、呼吸科專家、感染科專家，還有這個醫(yī)院感染

26、管理科的專家，大家一起來討論。每次討論的病例數(shù)呢大概在 10份左右，來自不同的病房。然后把這樣的結(jié)果呢，及時反饋給這個病區(qū)的主任。 這樣是一個我們核心專家討論會和反饋的這樣一個流程。這個會議是由醫(yī)院感染管理科來組織、來實行的，專家參加這個討論，病例呢都來自各個臨床科室，比如說呼吸科、心內(nèi)科、ICU等等、急診科。大家討論完之后，會對這些病例呢給出一個意見，使用比較好的，我們給予獎勵，但使用不當?shù)慕o予這個處罰，然后把這樣的一個結(jié)果及時反饋給這個科主任。當然在，一開始在我們進行這個抗感染管理的時候呢遇到很大的阻力，主要就是這些科主任接到這樣的反饋，反饋信的時候，我們是采用反饋信的形式，直接蓋上這個醫(yī)

27、院感染管理科的章，然后發(fā)給這個科主任。當然科主任看到這樣的一個處罰的意見會 非常的不高興，有的時候也會投訴，甚至是這個告到院長哪兒去，但是我們經(jīng)常呢是給予耐心的溝通、解釋然后再次反饋。 通過這三年的時間，這個流程已經(jīng)比較理順了，這個科主任 投訴的情況是越來越少， 而且科主任也能夠理解。 實際上現(xiàn)在衛(wèi)生部對這個醫(yī)院內(nèi)抗感染管 理力度非常非常大。實際上這樣一個管理流程實際上是幫助科主任在進行有效的抗生素管理 的這樣的一個工作，科主任呢現(xiàn)在也越來越認可，也越來越認可這樣一個工作。這個是我們發(fā)表在中華醫(yī)學雜志上面的這個論文的結(jié)果，通過比較管理前半年和后半年的這樣的一個結(jié)果可以看出來，有指征使用藥物的比

28、例不管是碳氫霉烯類的還是糖肽類的都有一個明顯的增加，但是既使是增加了，合理應用的比例對碳氫霉烯也只有50%而糖肽類只有60%還是比較低的。所以說這兩類藥物的這個合理應用的這個難度呢也是很大，需 要不斷地加以改進。那我們在管理之后和管理前抗感染藥物用量的比較，可以看出來確實有一個比較明顯的下降。不管是碳氫霉烯類藥物，還是糖肽類的藥物， 這個與用藥前比都有一個非常非常顯著的下降。而且我們也非常高興的看到呢，對萬古霉素耐藥的腸球菌通過對萬古霉素這種藥物的管理，它的這種分離率呢有所下降。我們是從2007年開始進行管理的，到 2008年有一個，2007年比2006年有所降低，2008年進一步比2007年

29、有所降低。而且最近的幾年，2009年、2010年都維持在小于3%這樣一個低于3%勺這樣一個低水平。就說明了 ERE院內(nèi)感染的發(fā) 生率確實是有所下降。我想抗感染管理的這個體系，還有抗感染管理的這個措施本身不是目的，它最重要的解決的問題是耐藥菌院內(nèi)感染問題。但是對于解決耐藥菌的院內(nèi)感染，抗感染藥物合理應用僅僅是一個方面，還要配合院內(nèi)感染、耐藥菌監(jiān)測，還有效的感染控制措施，才能夠真正做 到這樣一個結(jié)果。我給大家舉個例子，這也是北京朝陽醫(yī)院一個ICU內(nèi)出現(xiàn)的一個 VRE的爆發(fā)流行，這是2007年初的時候。實際上我們可以看到，在半個月的時間內(nèi)，這個藍顏色的這個柱子代 表的就是菌血癥，半個月的時間內(nèi)發(fā)生了

30、兩例菌血癥。然后在這兒出現(xiàn)了這兩例菌血癥之后引起了這個醫(yī)院感染管理科，還有我們感染微生物科的重視。對這個ICU內(nèi)的環(huán)境和這個病 人，當時住院沒有發(fā)生 VRE感染的病人我們也進行了這個采樣，結(jié)果發(fā)現(xiàn)確實環(huán)境當中有 VRE的污染。病人，在這個 ICU住院的病人有 VRE的定植。所以說我們當時采用了，除了進行這個萬古霉素的這個使用的這種嚴格的控制之外，還采用了這個院內(nèi)感染爆發(fā)流行控制措施，措施呢叫Find and destroy 。它的方法有這么幾個：第一個，加強環(huán)境監(jiān)測，找出傳染源。第二個進行環(huán)境消毒，嚴格的，在這個VRE發(fā)生最嚴重的時候我們把這個ICU給徹底的關閉，就是病人只能出不能進，最后所有

31、病人出院之后進行，把這個病區(qū)呢進行徹底的消毒，消滅傳染源。另外在還有病人的時候，對感染和定植病人應單間隔離，切斷它的傳播途徑。另外對醫(yī)護人員要進行這個感染控制教育，包括手衛(wèi)生，包括穿隔離衣、戴手套、 戴帽子等等的一系列的這種控制措施，來減少VRE的這種爆發(fā)流行?；脽羝?3這張圖顯示的就是我們微生物實驗室的老師呢親自到這個ICU病區(qū)當中進行采樣，采樣的范圍內(nèi)很廣，主要是在個床單位周圍，主要是床單、被罩、監(jiān)護儀、輸液器，還有這個護士臺，甚至是這個護士臺護士使用的這個計算機的鼠標和鍵盤我們也采集了，另外我們也采集了醫(yī)生和護士的這個手，看看在它們有沒有VRE的定植。然后針對這樣的情況呢我們進行了這個有

32、效的這種，有效的隔離措施，所有的這種醫(yī)生、護士在進入隔離病房之前要戴口罩、帽子、穿隔離衣進入，盡量做到這種 VRE的院內(nèi)播散。10除了我們的這種 VR定制經(jīng)驗之外，我還想介紹一下這個泰國的一個對多重不動耐藥桿菌的感染控制經(jīng)驗。這篇文章也發(fā)表在2008年的臨床感染病雜志上面，作者是泰國的一家教學醫(yī)院，這家教學醫(yī)院有500張床位，3個ICU, 一個內(nèi)科ICU、外科ICU,還有一個心內(nèi)科ICU,每個ICU有8張床。他們發(fā)現(xiàn)，從 2005年就發(fā)現(xiàn)對不動桿菌，不動桿菌泛耐藥 的問題，而且增長非常迅速。從 2005年1月份到12月份增長了 42%這是非常非常高的一 個比例。當然他們制定了一系列這個感染控制

33、措施，包括洗手、包括主動監(jiān)測，包括隔離、 定植和感染病人，還有環(huán)境消毒這樣的措施。通過這樣的一個感染控制措施我們可以看到，2005年的時候它的這個多重耐藥的不動桿菌呢這種院內(nèi)的發(fā)生率是一個明顯的增加，剛才說了42%勺一個增加的幅度。從 2005年底他們進行了感染控制措施，結(jié)果在2006年就發(fā)現(xiàn)了一個比較明顯的一個下降，這時候不動桿菌下降66%抗菌素的使用減少了 40吐右。然后在第三個階段，就是2007年他們繼續(xù) 進行這樣一個鮑曼不動桿菌的一個感染控制，結(jié)果發(fā)現(xiàn)呢，它的這個進一步的，2007年與2005年比不動桿菌降低了 76%抗生素使用降低了 25唯U36%而且這家醫(yī)院做了這種多重 耐藥不動桿菌的這樣一個控制。所以說我們經(jīng)常在一些會議上，也包括一些會診的時候，就聽說這家醫(yī)院的這種多重耐藥的不動桿菌發(fā)生率比較高，實際上還是有辦法的，只要是我們做到了抗感染藥物的合理應用，輔以有效的這個感染、感控措施，我想這樣的難題呢是能夠得到解決的，像泰國的這家醫(yī)院也給了我們這樣的一個經(jīng)驗。這是他們的一個三個階段的這個病人人數(shù)，還有他們一些控制措施，還有一些結(jié)果。 大家仔細看