營口市推進分級診療工作實施方案

1、營口市推進分級診療工作實施方案為做好我市分級診療管理，推進高血壓、糖尿病等分 級診療工作，我委在開展終末期腎病分級診療的基礎上，根 據國家衛(wèi)生計生委關于做好高血壓、糖尿病分級診療試點 工作的通知（國衛(wèi)辦醫(yī)函 2015 1026 號）及國家、省市 相關會議精神，制定本方案。一、工作目標2015 年，我委以終末期腎病分級管理為切入口，積極 探索分級診療管理工作，取得了較好的成效。 2016 年市衛(wèi) 生計生委將在此基礎上，逐步擴大分級診療病種數量，重點 做好糖尿病、高血壓病、腦卒中、中小學生口腔常見病、乳 腺癌及宮頸癌等病種的分級診療工作，優(yōu)化城鄉(xiāng)醫(yī)療聯(lián)合體 布局，進一步加強醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)同服務， 醫(yī)

2、療衛(wèi)生機構建設、 醫(yī)保支付制度和價格體系進一步完善。二、工作步驟（一）確定試點病種。 2016 年，繼續(xù)推進終末期腎病 分級診療，重點開展糖尿病、高血壓病、腦卒中、中小學生 口腔常見病、乳腺癌及宮頸癌等病種分級診療工作。（二）成立單病種質控中心， 建立多種形式醫(yī)療聯(lián)合體， 逐步建立以協(xié)同服務和共同發(fā)展為核心的分級診療機制。三）啟動時間。 2016 年 6 月 1 日6 月 30 日為試點階段， 7 月 1 日后在全市推開。三、工作重點（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構：負責疾病臨床初步診斷，按 照疾病診療指南、規(guī)范制定個體化、規(guī)范化的治療方案；建 立健康檔案和專病檔案，做好信息報告工作；實施患者年度 常規(guī)

3、體檢，有條件的可以開展并發(fā)癥篩查；開展患者隨訪、 基本治療及康復治療；開展健康教育，指導患者自我健康管 理；實施雙向轉診。（二）二級及以上醫(yī)療機構：負責疾病臨床診斷，按照 疾病診療指南、規(guī)范制定個體化、規(guī)范化的治療方案；實施 患者年度?？企w檢，并發(fā)癥篩查；指導、實施雙向轉診；定 期對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療質量和醫(yī)療效果進行評估。其 中，二級醫(yī)院負責急癥和重癥患者的救治，對基層醫(yī)療衛(wèi)生 機構進行技術指導和業(yè)務培訓。三級醫(yī)院負責疑難復雜和急 危重癥患者的救治，對二級醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構進行技 術指導和業(yè)務培訓。四、工作流程（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務流程簽約服務流程：接診患者并進行診斷T制定治療方案

4、T 對診斷為原發(fā)性高血壓、 2 型糖尿病、腦卒中的患者，判斷 是否能夠納入分級診療服務T對可以納入分級診療服務的，經患者知情同意后簽約T建立專病檔案T按簽約內容開展日 常治療、體檢、健康管理。上轉患者流程：全科醫(yī)生判斷患者符合轉診標準T轉診 前與患者和/或家屬充分溝通T聯(lián)系二級及以上醫(yī)院T二級及 以上醫(yī)院專科醫(yī)師確定患者確需上轉T全科醫(yī)生開具轉診 單、通過信息平臺與上轉醫(yī)院共享患者相關信息T將患者上 轉至二級及以上醫(yī)院。（二）二級及以上醫(yī)院服務流程初診患者流程：接診患者并進行診斷T制定治療方案T 對診斷為原發(fā)性高血壓、 2 型糖尿病、腦卒中的患者，判斷 是否能夠納入分級診療服務T可以納入分級診

5、療服務的患者 轉至基層就診T定期派專科醫(yī)師到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構巡診、 出診，對分級診療服務質量進行評估。接診上轉患者及下轉流程：接診患者并進行診斷T制定 治療方案T患者經治療穩(wěn)定、符合下轉標準T轉診前與患者和 /或家屬充分溝通T聯(lián)系基層醫(yī)療衛(wèi)生機構T?？漆t(yī)生開具轉 診單、通過信息平臺與下轉醫(yī)院共享患者相關信息T將患者 下轉至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。五、工作要求（一）加強組織領導。各市（縣） 、區(qū)衛(wèi)生計生行政部 門、各單位要將其作為核心任務納入整體工作，結合本地實 際，研究制定切實可行的實施方案，建立相關協(xié)調機制，明確任務分工，加強人員培訓，強化督導檢查，確保我市分級 診療工作有序推進。（二）明確工作職責。衛(wèi)生行政部門要加強對醫(yī)療機構 規(guī)劃、設置、審批和醫(yī)療服務行為的監(jiān)管，明確雙向轉診制 度，優(yōu)化轉診流程，完善新型農村合作醫(yī)療制度支付政策， 積極協(xié)調、 配合有關部門完善價格政策、 醫(yī)保支付方式改革、 績效工資分配機制、落實財政補助政策。（三）積極穩(wěn)妥推進。各基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、 社區(qū)衛(wèi)生服務中心）要設置全科診室，規(guī)范管理糖尿病、高 血壓等慢性病，要與二、三級醫(yī)院建立穩(wěn)