營口市推進(jìn)分級診療工作實(shí)施方案

1、營口市推進(jìn)分級診療工作實(shí)施方案為做好我市分級診療管理，推進(jìn)高血壓、糖尿病等分 級診療工作，我委在開展終末期腎病分級診療的基礎(chǔ)上，根 據(jù)國家衛(wèi)生計生委關(guān)于做好高血壓、糖尿病分級診療試點(diǎn) 工作的通知（國衛(wèi)辦醫(yī)函 2015 1026 號）及國家、省市 相關(guān)會議精神，制定本方案。一、工作目標(biāo)2015 年，我委以終末期腎病分級管理為切入口，積極 探索分級診療管理工作，取得了較好的成效。 2016 年市衛(wèi) 生計生委將在此基礎(chǔ)上，逐步擴(kuò)大分級診療病種數(shù)量，重點(diǎn) 做好糖尿病、高血壓病、腦卒中、中小學(xué)生口腔常見病、乳 腺癌及宮頸癌等病種的分級診療工作，優(yōu)化城鄉(xiāng)醫(yī)療聯(lián)合體 布局，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)同服務(wù)， 醫(yī)

2、療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)、 醫(yī)保支付制度和價格體系進(jìn)一步完善。二、工作步驟（一）確定試點(diǎn)病種。 2016 年，繼續(xù)推進(jìn)終末期腎病 分級診療，重點(diǎn)開展糖尿病、高血壓病、腦卒中、中小學(xué)生 口腔常見病、乳腺癌及宮頸癌等病種分級診療工作。（二）成立單病種質(zhì)控中心， 建立多種形式醫(yī)療聯(lián)合體， 逐步建立以協(xié)同服務(wù)和共同發(fā)展為核心的分級診療機(jī)制。三）啟動時間。 2016 年 6 月 1 日6 月 30 日為試點(diǎn)階段， 7 月 1 日后在全市推開。三、工作重點(diǎn)（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)疾病臨床初步診斷，按 照疾病診療指南、規(guī)范制定個體化、規(guī)范化的治療方案；建 立健康檔案和專病檔案，做好信息報告工作；實(shí)施患者年度 常規(guī)

3、體檢，有條件的可以開展并發(fā)癥篩查；開展患者隨訪、 基本治療及康復(fù)治療；開展健康教育，指導(dǎo)患者自我健康管 理；實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診。（二）二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)疾病臨床診斷，按照 疾病診療指南、規(guī)范制定個體化、規(guī)范化的治療方案；實(shí)施 患者年度?？企w檢，并發(fā)癥篩查；指導(dǎo)、實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診；定 期對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效果進(jìn)行評估。其 中，二級醫(yī)院負(fù)責(zé)急癥和重癥患者的救治，對基層醫(yī)療衛(wèi)生 機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。三級醫(yī)院負(fù)責(zé)疑難復(fù)雜和急 危重癥患者的救治，對二級醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行技 術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。四、工作流程（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)流程簽約服務(wù)流程：接診患者并進(jìn)行診斷T制定治療方案

4、T 對診斷為原發(fā)性高血壓、 2 型糖尿病、腦卒中的患者，判斷 是否能夠納入分級診療服務(wù)T對可以納入分級診療服務(wù)的，經(jīng)患者知情同意后簽約T建立專病檔案T按簽約內(nèi)容開展日 常治療、體檢、健康管理。上轉(zhuǎn)患者流程：全科醫(yī)生判斷患者符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)T轉(zhuǎn)診 前與患者和/或家屬充分溝通T聯(lián)系二級及以上醫(yī)院T二級及 以上醫(yī)院?？漆t(yī)師確定患者確需上轉(zhuǎn)T全科醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診 單、通過信息平臺與上轉(zhuǎn)醫(yī)院共享患者相關(guān)信息T將患者上 轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院。（二）二級及以上醫(yī)院服務(wù)流程初診患者流程：接診患者并進(jìn)行診斷T制定治療方案T 對診斷為原發(fā)性高血壓、 2 型糖尿病、腦卒中的患者，判斷 是否能夠納入分級診療服務(wù)T可以納入分級診

5、療服務(wù)的患者 轉(zhuǎn)至基層就診T定期派?？漆t(yī)師到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)巡診、 出診，對分級診療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評估。接診上轉(zhuǎn)患者及下轉(zhuǎn)流程：接診患者并進(jìn)行診斷T制定 治療方案T患者經(jīng)治療穩(wěn)定、符合下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)T轉(zhuǎn)診前與患者和 /或家屬充分溝通T聯(lián)系基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)T?？漆t(yī)生開具轉(zhuǎn) 診單、通過信息平臺與下轉(zhuǎn)醫(yī)院共享患者相關(guān)信息T將患者 下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。五、工作要求（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各市（縣） 、區(qū)衛(wèi)生計生行政部 門、各單位要將其作為核心任務(wù)納入整體工作，結(jié)合本地實(shí) 際，研究制定切實(shí)可行的實(shí)施方案，建立相關(guān)協(xié)調(diào)機(jī)制，明確任務(wù)分工，加強(qiáng)人員培訓(xùn)，強(qiáng)化督導(dǎo)檢查，確保我市分級 診療工作有序推進(jìn)。（二）明確工作職責(zé)。衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu) 規(guī)劃、設(shè)置、審批和醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，明確雙向轉(zhuǎn)診制 度，優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程，完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度支付政策， 積極協(xié)調(diào)、 配合有關(guān)部門完善價格政策、 醫(yī)保支付方式改革、 績效工資分配機(jī)制、落實(shí)財政補(bǔ)助政策。（三）積極穩(wěn)妥推進(jìn)。各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）要設(shè)置全科診室，規(guī)范管理糖尿病、高 血壓等慢性病，要與二、三級醫(yī)院建立穩(wěn)