病歷模板--腰椎間盤突出癥

1、For pers onal use only in study and research; not for commercial use姓名：黃祥能出生地：江蘇鹽城市性別：男常住地址：鹽城市迎賓北路52號年齡:61歲工作單位:-民 族：漢族 入院時間：2014-11-27 09:00婚 姻:已婚 記錄時間:2014-11-27 09:28職業(yè)：退休供史者：本人（可靠）發(fā)病節(jié)氣:小雪主訴：腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天。現(xiàn)病史：患者自訴于昨天無明顯誘因出現(xiàn)腰骶部疼痛，伴下肢放射性疼痛，勞累后加重，臥床休息后減輕，曾口服止痛藥物治療后癥狀好轉(zhuǎn)。 今來腰骶部及左下肢疼痛再次發(fā)作，并逐漸加重，左下肢疼痛

2、部位集中在左臀部、大腿后側(cè)，今來我院就診，門診以“腰椎間盤突出癥，腰椎骨性關(guān)節(jié)炎”收入我科。入院癥見：神 志清，精神可，腰骶部疼痛，伴見下肢放射性疼痛，行走活動輕度受限，納食可, 大小便正常，睡眠欠安有“高血壓”病史約8年，平素自服用降壓藥， 血壓控制一般； 有“頸椎病”病史約6年，平素發(fā)作時對癥治療，有“心律失?！辈∈芳s2年，平素室性早搏，有“腦梗塞” 病史2年；有“右腎結(jié)石”“右腎積水”病1史年；發(fā)現(xiàn)空腹血糖偏高，測空腹血糖 達6.6mmol/l。既往史:有“闌尾切除術(shù)”病史；無“肝炎、傷寒、結(jié)核”等傳染病史；無其他手術(shù)、 外傷史；否認有藥物及食物過敏史；否認有輸血史。個人史:生長于原籍，

3、居住生活條件可，無疫區(qū)居住史及放射物、毒物接觸史。 平素性情隨和，無煙酒嗜好及不良飲食偏嗜。否認冶游史。按時預(yù)防接種?；橛?適齡結(jié)婚，配偶及子女均體健。家族史:否認有家族性遺傳病史。望聞切診:神志清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，表情自然，面色有華， 體型為正力型，步履自然，自行入院，言語清晰，合乎邏輯，全身無異常氣味， 舌淡紅，苔薄白，脈弦緊 。體格檢查T366CP64次/分R19次/分BP140/90mmHg神志清，精神欠振，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，步入病房，自動體位，查體合作。全 身皮膚及粘膜未見黃染、 皮疹及出血點， 淺表淋巴結(jié)未觸及腫大及壓痛， 頭顱形 正，五官端正，眼瞼無浮腫，雙側(cè)

4、瞳孔等大等圓，對光及調(diào)節(jié)反射存在，耳鼻道 通暢無畸形，口唇不紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體不腫大，頸軟無抵抗，氣 管居中，未見頸靜脈怒張及甲狀腺腫大，胸廓對稱無畸形，呼吸運動平穩(wěn)，聽診 兩肺呼吸音清，無干濕性 啰音；HR64次/分，律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未及明顯雜 音。腹軟， 肝脾肋下未及腫大，Murphy，s征（-），移動性濁音陰性，腸鳴音正常， 麥?zhǔn)宵c無壓痛，脊柱四肢無畸形，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無浮腫，四肢肌力、 肌張力均正常， 神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射存在， 病理反射未引出， 肛門及外生殖器 未檢。專科檢查腰椎生理弧度存在，腰椎無明顯畸形，L45、L5S1棘突左旁壓痛，叩痛（+）， 呈放射性

5、疼痛，會陰部無麻木，直腿抬高試驗：右側(cè)80，左側(cè)50，加強試驗 （+），仰臥挺腹試驗（+），股神經(jīng)牽拉實驗（+），腰背伸試驗（-），腰部活 動受限，髖臀部壓痛（+），髖關(guān)節(jié)主被動活動均輕度受限， 屈伸各約30度， 內(nèi) 收外展各約20度， 內(nèi)外旋輕度受限，“4”子試驗（+），雙下肢皮膚感覺及末梢 血循環(huán)尚可。雙側(cè)小腿肌力、 肌張力輕度改變， 雙下肢感覺正常， 雙側(cè)跟腱反射、 膝腱反射正常， 未引出病理反射， 雙下肢末梢血運正常； 其它肢體檢查未見異常。輔助檢查:2014-10-30鹽城市第一人民醫(yī)院 頭顱MRI：1.大腦皮層下點樣缺血灶2.大枕大 池或枕大池囊腫3.顱腦MRA未見明顯異常4.副鼻

6、竇炎，右側(cè)乳突炎；2014-10-09本院B超：右腎積水，右腎結(jié)石；2014-11-02本院 心電圖：1.竇性心律2.偶發(fā)室性早搏。初步診斷:中醫(yī)診斷:腰腿痛病 風(fēng)寒濕痹證 項痹病 眩暈 心悸 中風(fēng) 石淋 消渴西醫(yī)診斷:腰椎間盤突出癥 頸椎病高血壓病3級極高危 心律失常 室性早搏腦梗塞 腎結(jié)石空腹血糖受損主治醫(yī)師:簽名病程記錄2014-11-27 09:36黃祥能，男，61歲，因“腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天?！币浴爸嗅t(yī)診斷:腰腿痛 病風(fēng)寒濕痹證項痹病眩暈心悸中風(fēng)石淋消渴西醫(yī)診斷:腰椎間盤突出癥頸椎病高 血壓病3級極高危心律失常室性早搏腦梗塞腎結(jié)石”于2014-11-27 09:00經(jīng)門診收

7、住入院。病例特點:患者自訴于昨天無明顯誘因出現(xiàn)腰骶部疼痛，伴下肢放射性疼痛，勞累后加重， 臥床休息后減輕， 曾口服止痛藥物治療后癥狀好轉(zhuǎn)。 今來腰骶部及左下肢疼痛再 次發(fā)作，并逐漸加重，左下肢疼痛部位集中在左臀部、 大腿后側(cè)， 今來我院就診， 門診以“腰椎間盤突出癥，腰椎骨性關(guān)節(jié)炎”收入我科。入院癥見：神志清，精神 可，腰骶部疼痛，伴見下肢放射性疼痛，行走活動輕度受限，納食可，大小便正 常，睡眠欠安 有“高血壓”病史約8年，平素自服用降壓藥， 血壓控制一般； 有“頸椎病”病史約6年，平素發(fā)作時對癥治療， 有“心律失?！辈∈芳s2年，平素室性早搏， 有“腦梗塞” 病史2年；有“右腎結(jié)石”“右腎積水

8、”病1史年；發(fā)現(xiàn)空腹血糖偏高，測空腹血糖 達6.6mmol/l。體格檢查T366CP64次/分R19次/分BP140/90mmHg神志清，精神欠振，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，步入病房，自動體位，查體合作。全 身皮膚及粘膜未見黃染、 皮疹及出血點， 淺表淋巴結(jié)未觸及腫大及壓痛， 頭顱形 正，五官端正，眼瞼無浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光及調(diào)節(jié)反射存在，耳鼻道 通暢無畸形，口唇不紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體不腫大，頸軟無抵抗，氣 管居中，未見頸靜脈怒張及甲狀腺腫大，胸廓對稱無畸形，呼吸運動平穩(wěn)，聽診 兩肺呼吸音清，無干濕性 啰音；HR64次/分，律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未及明顯雜 音。腹軟， 肝脾肋下未及腫

9、大，Murphy，s征（-），移動性濁音陰性，腸鳴音正常， 麥?zhǔn)宵c無壓痛，脊柱四肢無畸形，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無浮腫，四肢肌力、 肌張力均正常， 神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射存在， 病理反射未引出， 肛門及外生殖器 未檢。?？茩z查腰椎生理弧度存在，腰椎無明顯畸形，L45、L5S1棘突左旁壓痛，叩痛（+）， 呈放射性疼痛，會陰部無麻木，直腿抬高試驗：右側(cè)80，左側(cè)50，加強試驗（+），仰臥挺腹試驗（+），股神經(jīng)牽拉實驗（+），腰背伸試驗（-），腰部 活動受限，髖臀部壓痛（+），髖關(guān)節(jié)主被動活動均輕度受限，屈伸各約30度， 內(nèi)收外展各約20度，內(nèi)外旋輕度受限，“4”子試驗（+），雙下肢皮膚感覺及末 梢血

10、循環(huán)尚可。雙側(cè)小腿肌力、肌張力輕度改變，雙下肢感覺正常，雙側(cè)跟腱反 射、膝腱反射正常，未引出病理反射，雙下肢末梢血運正常；其它肢體檢查未見 異常。輔助檢查:2014-10-30鹽城市第一人民醫(yī)院 頭顱MRI：1.大腦皮層下點樣缺血灶2.大枕大池或枕大池囊腫3.顱腦MRA未見明顯異常4.副鼻竇炎，右側(cè)乳突炎；2014-10-09本院B超：右腎積水，右腎結(jié)石；2014-11-02本院 心電圖：1.竇性心律2.偶發(fā)室性早搏。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)及鑒別診斷:患者平素勞作無度，肝腎虧虛，正氣漸虛，腠理不固，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，故風(fēng)寒濕之邪趁虛而入，流注經(jīng)絡(luò)，不通則痛。寒主收引，濕性粘滯，風(fēng)性善行而數(shù)

11、變，病情日久不愈，氣血瘀滯，經(jīng)氣不通，阻滯腰背經(jīng)絡(luò)，腰府失于濡養(yǎng)，舌淡苔薄白，脈弦緊皆為寒濕之象。綜上所述，此病當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“腰腿痛”范疇，治當(dāng)散寒化濕，理氣活血，通絡(luò)止痛。根據(jù)病史，癥狀，體征及檢查情況 診斷明確。該病不難與“痹病、腫瘤”等疾病相鑒別。西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷1.腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天2.腰椎生理弧度存在，腰椎無明顯畸形，L45、L5S1棘突左旁壓痛，叩痛（+）， 呈放射性疼痛，會陰部無麻木，直腿抬高試驗：右側(cè)80，左側(cè)50，加強試 驗（+），仰臥挺腹試驗（+），股神經(jīng)牽拉實驗（+），腰背伸試驗（-），腰部 活動受限，髖臀部壓痛（+） ，髖關(guān)節(jié)主被動活動均輕度受限，屈伸各約

12、30度， 內(nèi)收外展各約20度，內(nèi)外旋輕度受限，“4”子試驗（+），雙下肢皮膚感覺及末 梢血循環(huán)尚可。雙側(cè)小腿肌力、肌張力輕度改變，雙下肢感覺正常，雙側(cè)跟腱反 射、膝腱反射正常，未引出病理反射，雙下肢末梢血運正常；其它肢體檢查未見 異常。3.輔助檢查:2014-10-30鹽城市第一人民醫(yī)院 頭顱MRI：1.大腦皮層下點樣缺血灶2.大枕大 池或枕大池囊腫3.顱腦MRA未見明顯異常4.副鼻竇炎，右側(cè)乳突炎；2014-10-09本院B超：右腎積水，右腎結(jié)石；2014-11-02本院 心電圖：1.竇性心律2.偶發(fā)室性早搏。根據(jù)病史，癥狀，體征及檢查情況診斷明確。該病不難與“腰椎后關(guān)節(jié)紊亂、腰 椎結(jié)核、脊

13、髓瘤和馬尾神經(jīng)瘤”等疾病相鑒別。1.腰椎后關(guān)節(jié)紊亂：患者多為中年人，女性尤為多見。既往無明顯外傷史。急性期可滑膜嵌頓產(chǎn)生疼痛， 慢性病例可產(chǎn)生后關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎， 出現(xiàn)腰痛， 多位 于棘突旁1.5cm處，可有同側(cè)臀部或大腿后的放射痛， 該病的放射痛一般不過膝 關(guān)節(jié)，不伴有感覺及肌力減退及反射消失等神經(jīng)根損傷的體征。2.腰椎結(jié)核：早期局限性腰椎結(jié)核可刺激臨近的神經(jīng)根， 造成腰痛和下肢放射痛， 腰椎結(jié)核有結(jié)核病的全身反應(yīng)，腰痛較劇，X線片可見椎體或椎弓根破壞，CT掃描對X線片不能顯示的椎體早期局限性結(jié)核病灶有獨特作用。3.脊髓瘤和馬尾神經(jīng)瘤：為慢性進行性疾患，無間歇好轉(zhuǎn)和自愈現(xiàn)象，常有大小 便失禁

14、，腦脊液蛋白增高，奎氏試驗顯示梗阻，脊髓造影檢查可明確診斷。初步診斷:中醫(yī)診斷:腰腿痛病風(fēng)寒濕痹證項痹病眩暈心悸中風(fēng)石淋消渴西醫(yī)診斷:腰椎間盤突出癥頸椎病高血壓病3級極高危心律失常 室性早搏腦梗塞腎結(jié)石空腹血糖受損診療計劃:1.骨傷科護理常規(guī)，二級護理，普食。2.完善各項常規(guī)檢查，查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血脂分析、空腹血糖、血沉、風(fēng)濕全套、心電圖、全胸片、腰椎磁共振平掃。3患者平素勞作無度，肝腎虧虛，正氣漸虛，腠理不固。寒主收引，濕性粘滯， 風(fēng)性善行而數(shù)變；病情日久不愈，氣血瘀滯，經(jīng)氣不通，阻滯腰背經(jīng)絡(luò)，腰府失 于濡養(yǎng)，舌淡，苔薄白，脈弦緊皆為寒濕之象。應(yīng)用中藥散寒化

15、濕，理氣活血， 通絡(luò)止痛，予以獨活寄生湯加減，具體處方如下：獨活9g桑寄生9g威靈仙9g防風(fēng)9g陳皮9g丹參6g杜仲 甘草3g葛根9g僵蠶6g牛膝6g肉桂6g升麻6g細辛9g延胡索9g川芎9g生地黃9g白芍6g桂枝6g茯苓6g蜈蚣3g上方2劑（2014.11.2829），每日一劑，上方加水500ml,浸泡取400ml，早晚溫服。4.中藥熏洗，中藥外用舒筋活血，散寒祛濕，祛風(fēng)通絡(luò)舒筋紅花酊外用，關(guān)節(jié)鎮(zhèn) 痛膏外用。5.予以消腫利水的甘露醇靜滴，鹿瓜多肽抗風(fēng)濕止痛，疏血通活血化瘀等對癥處理。6.加強營養(yǎng)，適當(dāng)腰背肌功能鍛煉。.主治醫(yī)師:韓廷成主任醫(yī)師:簽名2014-11-28 09:22董松林 主任

16、醫(yī)師查房記錄患者入院第2天，因“腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天?！?入院，查體：腰椎生 理弧度存在，腰椎無明顯畸形，L45、L5S1棘突左旁壓痛，叩痛（+），呈放射 性疼痛， 會陰部無麻木， 直腿抬高試驗： 右側(cè)80，左側(cè)50，加強試驗 （+）， 仰臥挺腹試驗（+），股神經(jīng)牽拉實驗（+），腰背伸試驗（-） ，腰部活動受限， 髖臀部壓痛（+），髖關(guān)節(jié)主被動活動均輕度受限，屈伸各約30度，內(nèi)收外展各 約20度，內(nèi)外旋輕度受限， “4”子試驗（+），雙下肢皮膚感覺及末梢血循環(huán)尚 可。雙側(cè)小腿肌力、肌張力輕度改變，雙下肢感覺正常，雙側(cè)跟腱反射、膝腱反 射正常，未引出病理反射，雙下肢末梢血運正常；其它肢體

17、檢查未見異常。檢查MRI提示：腰椎退行性改變，L45椎間盤膨出，L5S1椎間盤左后突出。入院后 完善常規(guī)檢查，給予中藥散寒化濕， 理氣活血，通絡(luò)止痛，予以獨活寄生湯加減， 予以消腫利水的甘露醇靜滴， 鹿瓜多肽抗風(fēng)濕止痛， 疏血通活血化瘀等對癥處理。 今晨查房，患者神志清，精神可，腰部疼痛，行走活動輕度受限，納食可，大小 便正常，睡眠欠安，董松林主任醫(yī)師查房后指示：入院后積極完善常規(guī)檢查，綜 合了解全身情況，暫予以脫水及改善骨代謝治療，觀察病情變化。主治醫(yī)師:韓廷成主任醫(yī)師:董松林2014-11-29 09:53患者入院第3天，神志清，精神可，腰骶部及左下肢放射性疼痛減輕，行走活動 輕度受限，納

18、食可，小便正常，大便未解，睡眠欠安。查體同前，實驗室檢查：電解質(zhì)組合（干化學(xué)法）2014-11-28 10:56:25:谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶:78.9;肌酐:100.9umol/Lt;脂蛋白（a）:395.3mg/LT;抗O:205.8IU/mLT;五分類血常規(guī)組 合（住院）2014-11-28 11:00:12:白細胞:11.65X10A9/Lt;中性細胞比率：76.5%t;淋 巴細胞比率：18.6%J;嗜酸性粒細胞比率:0.1%；;中性細胞數(shù)：8.91X10P/Lt;網(wǎng)織 紅細胞百分比:1.67%t;。心電圖：1.竇性心律2.正常心電圖，全胸平片：心肺未 見明顯異常；磁共振：1.腰椎退行性改變；

19、2.L3椎體上緣、T12-L2椎體下緣許莫氏結(jié)節(jié)形成；3.L4-5椎體上緣終板炎改變；4.L2-3、L3-4椎間盤變性、膨出；5.L5-S1椎間盤變性、突出；6.椎管內(nèi)黃韌帶局段性稍增厚。繼續(xù)目前治療方案，同時配合中藥熏洗，加強腰背肌功能鍛煉，觀察病情變化主治醫(yī)師:韓廷成2014-11-30 09:31董松林主任醫(yī)師查房患者腰骶部及左下肢放射性疼痛減輕，行走活動輕度受限，納食可，小便正常， 大便未解，睡眠欠安。查體：神志清，精神可，?？仆啊６闪种魅吾t(yī)師查房 患者病情平穩(wěn)，要求患者適當(dāng)下地行走， 可視行退步行走， 加強腰背肌功能鍛煉， 繼續(xù)配合腰椎熏洗治療，觀察病情變化。主治醫(yī)師:韓廷成主任

20、醫(yī)師:董松林2014-12-01 10:08董松林 主任醫(yī)師查房記錄患者腰骶部及左下肢放射性疼痛減輕，行走活動輕度受限，納食可，小便正常，大便未解，睡眠欠安。查體：神志清，精神可，?？仆?。董松林主任醫(yī)師查房目前積極藥物治療，癥狀較前有所緩解，地塞米松磷酸鈉減量，繼續(xù)對癥處理，根據(jù)中醫(yī)辨證，繼續(xù)應(yīng)用中藥散寒化濕，理氣活血，通絡(luò)止痛，予以獨活寄生湯加減，具體處方如下：獨活9g桑寄生9g威靈仙9g防風(fēng)9g陳皮9g丹參6g杜仲 甘草3g葛根9g僵蠶6g牛膝6g肉桂6g升麻6g細辛9g延胡索9g川芎9g生地黃9g白芍6g桂枝6g茯苓6g蜈蚣3g上方2劑（2014.12.0203），每日一劑，上方加水5

21、00ml,浸泡取400ml，早晚溫服。同時配合功能鍛煉，盡快減輕癥狀， 促進病情康復(fù)，密觀。主治醫(yī)師:韓廷成主任醫(yī)師:董松林2014-12-03 08:27今日查房，患者神志清，精神可，腰骶部及左下肢放射性疼痛較前好轉(zhuǎn)，行走活 動輕度受限，納食可，大小便正常，睡眠欠安，查體同前，頸椎磁共振：1.頸椎退行性改變，C3-6右側(cè)橫突孔較左側(cè)狹窄；2.C2-3、C4-5椎間盤變性、突出；3.C3-4椎間盤變性、突出，頸髓受壓變形，椎管狹窄；4.C5-6、C6-7椎間盤變性、 突出（輕度）；5.C6-T1椎間孔內(nèi)神經(jīng)根鞘囊樣擴張。經(jīng)過藥物治療和配合功能 鍛煉，腰癥狀明顯減輕，頸椎有少許不適癥狀，今日加天

22、麻素營養(yǎng)神經(jīng)治療，密 觀。主治醫(yī)師:韓廷成2014-12-04 08:05董松林 主任醫(yī)師查房記錄患者因“腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天”入院。 腰椎生理弧度存在， 腰椎無明顯 畸形，L45、L5S1棘突左旁壓痛，叩痛（+），呈放射性疼痛，會陰部無麻木，直腿抬高試驗：右側(cè)80，左側(cè)50，加強試驗（+），仰臥挺腹試驗（+），股神經(jīng)牽拉實驗（+），腰背伸試驗（-），腰部活動受限，髖臀部壓痛（+），髖 關(guān)節(jié)主被動活動均輕度受限， 屈伸各約30度，內(nèi)收外展各約20度，內(nèi)外旋輕度 受限，“4”子試驗（+），雙下肢皮膚感覺及末梢血循環(huán)尚可。雙側(cè)小腿肌力、肌 張力輕度改變，雙下肢感覺正常，雙側(cè)跟腱反射、膝腱反

23、射正常，未引出病理反 射，雙下肢末梢血運正常；其它肢體檢查未見異常。輔助檢查：2014-10-30鹽 城市第一人民醫(yī)院 頭顱MRI：1.大腦皮層下點樣缺血灶2.大枕大池或枕大池囊 腫3.顱腦MRA未見明顯異常4.副鼻竇炎， 右側(cè)乳突炎；2014-10-09本院B超： 右腎積水，右腎結(jié)石；2014-11-02本院 心電圖：1.竇性心律2.偶發(fā)室性早搏。 入院后實驗室檢查回示： 電解質(zhì)組合（干化學(xué)法）2014-11-28 10:56:25:谷氨酰胺轉(zhuǎn) 移酶:78.9;肌酐:100.9umol/L脂蛋白（a）:395.3mg/L抗0:205.8IU/mL五分類 血常規(guī)組合（住院）2014-11-28

24、 11:00:12:白細胞:11.65X10A9/L中性細胞比 率:76.5%淋巴細胞比率：18.6%制耆酸性粒細胞比率:0.1%J中性細胞數(shù):8.91X10A9/L例織紅細胞百分比:1.67%。心電圖：1.竇性心律2.正常心電圖，全胸平 片：心肺未見明顯異常；磁共振：1.腰椎退行性改變；2.L3椎體上緣、T12-L2椎體下緣許莫氏結(jié)節(jié)形成；3.L4-5椎體上緣終板炎改變；4.L2-3、L3-4椎間盤變 性、膨出；5.L5-S1椎間盤變性、突出；6.椎管內(nèi)黃韌帶局段性稍增厚。頸椎磁 共振：1.頸椎退行性改變，C3-6右側(cè)橫突孔較左側(cè)狹窄；2.C2-3、C4-5椎間盤變 性、突出；3.C3-4椎間盤變性、突出，頸髓受壓變形，椎管狹窄；4.C5-6、C6-7椎間盤變性、突出（輕度）；5.C6-T1椎間孔內(nèi)神經(jīng)根鞘囊樣擴張。今日董松林 主任醫(yī)師查房：患者入院后給予中藥散寒化濕，理氣活血，通絡(luò)止痛，予以獨活 寄生湯加減， 消腫利水的甘露醇靜滴， 鹿瓜多肽抗風(fēng)濕止痛， 疏血通活血化瘀等對癥