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1、醫(yī)療廣告審查申請(qǐng)表（2015新版）申請(qǐng)受理醫(yī)療廣告審查申請(qǐng)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)校驗(yàn)有效期壹年/叁年a起，至年醫(yī)疔機(jī)構(gòu)地址所有制形式診療科目發(fā)證衛(wèi)生行政部門法定代表人（淳負(fù)責(zé)人）身份證號(hào)1年月日月日止）醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別床位數(shù)聯(lián)系電話發(fā)布媒體類別影視口廣播報(bào)紙期刊口戶外口印刷品口網(wǎng)絡(luò)其他擬發(fā)布廣告具體信息發(fā)布地點(diǎn)：發(fā)布數(shù)量：時(shí)長(zhǎng)：提交申請(qǐng)材料目錄1、醫(yī)療廣告審查2、醫(yī)療廣告成國(guó)3、法定代表人殍4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)復(fù)印件（一式三15、如申請(qǐng)影視、三份）；接診時(shí)間郵編廣告時(shí)長(zhǎng)（影視、聲音）秒發(fā)布E申請(qǐng)表（一式三份）；%樣件表（一式三份）；攵諾書（一式三份）；如業(yè)許可證副本原件及份，蓋發(fā)證部

2、門章）；廣播需提交光盤（一式7、法定代表人身份證復(fù)印件（一式一份）；8、其他經(jīng)辦人身份證號(hào)法定代表人簽名：醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章）：年月日（注：填報(bào)醫(yī)療廣告審查申請(qǐng)表時(shí)應(yīng)一并填報(bào)醫(yī)療廣告成品樣件表）中請(qǐng)受理號(hào)醫(yī)療廣告成品樣件表醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況第一名稱地址機(jī)構(gòu)類別執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）聯(lián)系電話擬發(fā)布媒體類別影視廣播口報(bào)紙期刊戶外口印刷品口網(wǎng)絡(luò)口其它擬發(fā)布廣告具發(fā)布地點(diǎn):發(fā)布數(shù)量:布時(shí)長(zhǎng)：廣告成品樣件粘貼處：醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章）衛(wèi)生監(jiān)督部門初審意見：衛(wèi)生行政部門審查意見：審查意見月2»蓋章日蓋章月日P陷部交鏡頭腳本和廣播文稿。網(wǎng)絡(luò)廣告提供頁面樣件的位置、E療廣告成品樣件需標(biāo)注廣告審查證明文號(hào)工1。告樣件粘貼處加蓋騎縫章。5、醫(yī)療廣告成品樣件表原件需與醫(yī)療廣告審查證明一并作

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