急診分診綜述

1、急診分診工作的現(xiàn)狀及研究進(jìn)展【關(guān)鍵詞】急診；護(hù)士；分診流程The Emergency triage process present situation and research progress of The Emergency Department【 Key word 】 Emergency Department ； Nurse； triage process急診分診是指根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度、 治療的優(yōu)先原則和合理利用急診資源對患者進(jìn)行分類的一種方法1 。急診分診作為急診工作的第一關(guān)， 是急診醫(yī)療工作的重要環(huán)節(jié)， 急診患者只有經(jīng)過護(hù)士分診后才能得到?？漆t(yī)生的準(zhǔn)確救治， 但是急診患者具有病情緊急

2、、 疾病譜廣、醫(yī)療糾紛多等特點(diǎn)，如果分診錯(cuò)誤，則有可能延誤治療時(shí)機(jī)，危及患者的生命，直接影響到急診的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量，對整個(gè)急診工作的運(yùn)行和發(fā)展有重要的影響 2 。但現(xiàn)階段我國急診分診的管理相對滯后，缺乏相應(yīng)的管理制度與技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)， 不同程度地妨礙了分診工作質(zhì)量的提高 3 。如何提高急診分診的準(zhǔn)確率，如何為急危重癥患者贏得寶貴的搶救時(shí)間， 成為近年來研究的熱點(diǎn)。 現(xiàn)將急診分診工作的現(xiàn)狀及研究進(jìn)展綜述如下：1 國外急診分診現(xiàn)狀美國大多數(shù)醫(yī)院的急診科采用敏度等級系統(tǒng)確定患者的優(yōu)先就診權(quán)， 其中 3 級分診法的使用最為廣泛， 其根據(jù)患者來診時(shí)的表現(xiàn)分為危急-需立即處理、緊急 -需在1h 內(nèi)處理、 不緊急

3、 -可等待 2h 以上， 其它還有 4 級法、 5 級法 4。 而急診嚴(yán)重指數(shù)(Emergency SeverityIndex, ESI)5 級預(yù)檢流程/敏度系統(tǒng)是美國急診醫(yī)護(hù)人員在90 年代末創(chuàng)立的，現(xiàn)已在美國和歐洲的一些醫(yī)院成功實(shí)施5 ， ESI 可以精確的預(yù)測急診資源消耗以及患者的預(yù)后，如入院率、急診就診時(shí)間、死亡率等。 1994 年， 澳大利亞的急診醫(yī)學(xué)院創(chuàng)立了國家預(yù)檢標(biāo)尺(NationalTriage Scale,NTS), 即現(xiàn)在的澳大利亞預(yù)檢標(biāo)尺(Australasian TriageScale ATS) 5 ，它是根據(jù)患者等待診治的時(shí)間分為立即復(fù)蘇、危急-10min、 緊急 -

4、30min、 亞緊急-1 h 和不緊急 -2 h， 共計(jì) 5個(gè)級別，它可以和資源消耗相聯(lián)系，對急診科的資源利用率、運(yùn)行效率、開支等執(zhí)行參數(shù)進(jìn)行分析。加拿大急診預(yù)檢標(biāo)尺( The Canadian Triage andAcuity Scale, CTAS)是90年代中期在ATS的基礎(chǔ)上創(chuàng)立的，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及病情嚴(yán)重程度把患者分為 5 個(gè)級別 6 。法國分診指南將病人的病情劃分為 5 個(gè)等級： 1 級：病人病情危及生命，需立即采取復(fù)蘇措施，馬上進(jìn)行診治； 2 級 : 病人已存在或預(yù)計(jì)將出現(xiàn)臟器功能的障礙，但不必及刻采取急救措施，等待時(shí)間在20min 之內(nèi)；3 級：病人可能或潛在存在臟器功能障

5、礙，但病情相對較穩(wěn)定，等候時(shí)間可在 60min 之內(nèi)； 4 級：診斷已明確或治療措施已確定的病人，等待時(shí)間可在120min 之內(nèi)； 5 級： 普通的病人， 等候時(shí)間可在240min之內(nèi)。 在以上的分級系統(tǒng)中， 護(hù)士以病人客觀資料的具體數(shù)值為依據(jù)，采用明確的量化標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合患者主訴進(jìn)行病情分級，既保證了較重患者得到優(yōu)先救治， 又能讓其他患者得到有效的治療， 它的可靠性經(jīng)過實(shí)踐已經(jīng)得到了證實(shí)7 。2 國內(nèi)預(yù)檢分診工作概況目前國內(nèi)急診分診還沒有全國范圍內(nèi)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)， 統(tǒng)一的成文規(guī)定和操作程序也尚未形成， 然而通過對全國范圍內(nèi)的各級醫(yī)院現(xiàn)有的急診分診模式進(jìn)行比較， 發(fā)現(xiàn)雖然各個(gè)醫(yī)院的具體情況各不相同，

6、 但急診分診方法的差別卻并不大8，具體可概括如下 :2.1 一般急診患者的分診 患者來到急診科后，分診護(hù)士通過 “一看、二問、三查、四分診” 的方法，對患者的病情及所屬?？魄闆r進(jìn)行初步判斷，為患者登記掛號，同時(shí)通知病房醫(yī)生，引導(dǎo)患者到相關(guān)?？平邮茚t(yī)生的診治 9 。2.2 急危重癥診分診對于危重患者國內(nèi)目前采用 “綠色通道 ”方式進(jìn)行救治，采用 “先搶救后掛號，先搶救后付費(fèi) ” 的制度。對于危急、瀕死等需要立即救治的患者，分診護(hù)士采用 “邊問、邊查、邊搶救、邊護(hù)送至搶救室”的方法，判斷患者病情、進(jìn)行早期搶救并組織協(xié)調(diào)搶救工作， 等和搶救室的醫(yī)生和搶救班護(hù)士交接完畢后再返回分診臺為病人掛號、 同時(shí)

7、通知相關(guān)人員迅速到達(dá)急診科， 期間做好協(xié)助患者家屬的工作 10 。2.3 急診分診新發(fā)展 隨著急診學(xué)科的發(fā)展，國內(nèi)少數(shù)醫(yī)院把國外成熟的急診分診系統(tǒng)與國內(nèi)現(xiàn)狀相結(jié)合， 逐步開發(fā)出適合各醫(yī)院實(shí)際情況的急診分診系統(tǒng)。 四川大學(xué)華西醫(yī)院急診科設(shè)立了以流程為中心的新型導(dǎo)向型分診，護(hù)士根據(jù)病情把患者分為危重、危急、一般急診患者和復(fù)診患者共4 類， 危重和危急患者直接進(jìn)入綠色通道11 。 北京協(xié)和醫(yī)院將急診患者分為I類-危急，直接進(jìn)搶救室；II類-危重，即 刻監(jiān)護(hù)生命體征，安排患者優(yōu)先就診；田類-緊急，安排按急診流水 順序優(yōu)先就診；IV類一不緊急，安排患者按急診流水順序就診；v類一 非急診，建議患者到門診就

8、診，該流程實(shí)施1 年后，在就診患者數(shù)量增加的情況下，患者就診滿意度有所提高，糾紛有所減少，效果較為理想 12 。 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院急診中心自行研制出一種急診分診護(hù)理管理程序軟件，對急診患者進(jìn)行評估、評分，確定患者的危重等級，危重患者優(yōu)先就診，結(jié)果顯示效果良好 13 。3 國內(nèi)、外預(yù)檢分診的比較3.1 國際分診系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)：(1)，改善急診患者流量。由于工作時(shí)間和門診時(shí)間的沖突，以及人們生活節(jié)奏的加快, 最近兩年，國內(nèi)急診患 者數(shù)量大幅增加。然而國外文獻(xiàn)報(bào)道及國內(nèi)急診資料的統(tǒng)計(jì)分析表明： 在所有急診患者中， 大約只有20%的患者屬于真正意義上的急診患者 14， 15， 如果采用 5級國際

9、預(yù)檢系統(tǒng)， 則 “非急診患者”或病情越輕的患者等待就診時(shí)間就越長， 這一部分患者會主動流向門診使得其數(shù)量越來越少， 這樣就可以改善急診的患者流量， 使急診成為真正的 “救命之地 ” 16 ，然而國內(nèi)的分診體系將危急患者除外的所有患者不加區(qū)分的在一起就診，使本該得到緊急處理的患者無法獲得應(yīng)有的處理，不僅浪費(fèi)了有限的急診資源，同時(shí)亦耽誤了患者的治療。(2) ，縮短患者等待時(shí)間。 Partovi 等17通過研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用專業(yè)分診系統(tǒng)進(jìn)行預(yù)檢和不用專業(yè)分診系統(tǒng)的患者相比，平均醫(yī)院停留時(shí)間(length ofstay,LOS)可縮短82 s, 一個(gè)好的分診系統(tǒng)能有效提高急診的工作效率，縮短LOS ，可以

10、有效減少患者因會診、檢查而耽誤的時(shí)間，避免在會診、 檢查過程中出現(xiàn)病情變化而導(dǎo)致治療延誤的狀況發(fā)生。 (3) ，體現(xiàn)時(shí)間就是生命。 一般急診患者病情輕重程度不一樣， 有的患者甚至在等待就診過程中發(fā)生病情惡化， 但由于沒有對他們區(qū)分等級， 也沒有專門的護(hù)士對他們的病情進(jìn)行再次評估， 他們只能按掛號順序就診，而國際預(yù)檢系統(tǒng)把相當(dāng)于國內(nèi)一般急診的患者又細(xì)分為 3 個(gè)等級， 給予病情較嚴(yán)重的患者較高的等級， 縮短了他們等待救治的時(shí)間，有效地改善了患者的治療效果 18 ，真正體現(xiàn)出時(shí)間就是生命的含義，但國內(nèi)現(xiàn)行的分診制度解決不了這個(gè)問題， 無法體現(xiàn)出對病情較重的患者或者等待過程中病情出現(xiàn)惡化的患者進(jìn)行優(yōu)

11、先救治的原則。3.2 國內(nèi)分診的優(yōu)點(diǎn) 國內(nèi)的危急患者大致相當(dāng) NTS 中的(1)級和(2)級患者，對這部分患者的救治，國內(nèi)積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，建立了符合中國國情的 “綠色通道 ”,有效提高了危急患者的救治成功率。“綠色通道 ”實(shí)行 “先搶救后掛號，先搶救后付費(fèi) ” 的制度，以安全、暢通、規(guī)范、 高效為目標(biāo)， 做到快速反應(yīng)、 連續(xù)救治、 全程無阻、 優(yōu)質(zhì)高效。分診護(hù)士第一個(gè)接診患者、第一個(gè)判斷病情、第一個(gè)給予緊急救護(hù)， 在組織協(xié)調(diào)搶救工作方面起到了不可替代的作用， 收到了良好的效果12。4 措施：分診作為急診工作的第一關(guān)，關(guān)系到整個(gè)急診科的運(yùn)行和發(fā)展。如何使急診有限的人力資源、 空間資源得到更合理

12、地應(yīng)用， 已經(jīng)成為社會研究的熱門課題 19 , 在如何為患者提供最快捷、 最有效的服務(wù)方面，國內(nèi)外的許多成熟做法值得學(xué)習(xí)和借鑒：4.1 建立有效可行的等級分診體系 采用 “判斷、分流、搶救或分級、再判斷 ” 的循環(huán)分診系統(tǒng)，由權(quán)威專家組成研討小組進(jìn)行研究，制定每個(gè)等級的統(tǒng)一的分診標(biāo)準(zhǔn)， 將一般的急診患者分為 3 級， 分別采用1.1 種顏色或數(shù)字來進(jìn)行標(biāo)記，患者分診后得到不同顏色代表不同等級的就診卡， 每位急診醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)該熟悉顏色分類的意義， 然后在各醫(yī)院統(tǒng)一實(shí)施20 ， 這樣做的目的是： 不論患者來就診時(shí)間的早晚， 等級高的患者永遠(yuǎn)在等級低的患者之前得到診治。 通過建立患者就診的優(yōu)先順序，

13、可以充分利用急診室的資源，提高工作效率 21 。1.2 分診系統(tǒng)數(shù)字化 應(yīng)用分診系統(tǒng)軟件，處理患者的登記掛號及記錄患者的基本信息， 為規(guī)劃急診工作、 統(tǒng)計(jì)工作量以及科研提供數(shù)據(jù)資料 22 。 電子分診叫號系統(tǒng)和電子智能叫號系統(tǒng)可以有效改變原來的急診分診模式，減輕護(hù)士工作壓力，提高護(hù)理工作效率及質(zhì)量，縮短急診患者的候診時(shí)間， 改善就診秩序及環(huán)境， 進(jìn)而提高了患者的滿意度，受到醫(yī)、護(hù)、患三方的歡迎23 。1.3 設(shè)置預(yù)檢巡視員 預(yù)檢巡視員要嚴(yán)密觀察患者在診治過程中的病情變化并及時(shí)作出病情評估24。對于田類、IV類患者，分診護(hù)士應(yīng)做到間斷對患者進(jìn)行評估, 因?yàn)榛颊叩牟∏榭赡茉诤蛟\過程中發(fā)生變化， 因

14、此多次間斷評估對確保分診的準(zhǔn)確率、 患者在就診過程中的安全就變得至關(guān)重要25 。1.4 制定規(guī)范、統(tǒng)一的分診標(biāo)準(zhǔn) 這種做法對急診科全面的醫(yī)療、護(hù)理工作具有重大意義26 。急診醫(yī)學(xué)如果能把急診分診工作作為自己學(xué)科內(nèi)的一個(gè)專業(yè)來發(fā)展，結(jié)合具體國情，建立規(guī)范、統(tǒng)一的分診理論體系，制定統(tǒng)一的分診標(biāo)準(zhǔn)，建立完善的急診分診臨床路徑，使急診護(hù)士的分診工作能夠有章可循，能夠準(zhǔn)確地掌握具體的量化指標(biāo)，使分診的整體水平得以提高，進(jìn)而保障患者的就醫(yī)安全27-28 。1.5 建立分診護(hù)士資格準(zhǔn)入制度系統(tǒng)學(xué)習(xí)急診分診相關(guān)理論知識，掌握分診技術(shù)是分診護(hù)士的首要任務(wù)29 。完善急診?？谱o(hù)士認(rèn)證培訓(xùn)， 建立分診護(hù)士資格準(zhǔn)入制

15、度，是急診護(hù)理工作向?qū)？苹l(fā)展的必然趨勢，通過對護(hù)士定期開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷使護(hù)士更新知識、開闊視野、拓展思路，提升護(hù)士的自我價(jià)值，增加患者對護(hù)士的信任度和滿意度，促進(jìn)急診分診向?qū)I(yè)化方向發(fā)展30,31 。5 小結(jié)綜上所述，我國的急診分診模式和醫(yī)療體系比較完善的國家相比，還存在不小的差距，需持續(xù)的改進(jìn)和完善。而單就急診分診工作而言，使分診標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，分診器材完善，持續(xù)的進(jìn)行專業(yè)化的崗位培訓(xùn)，不斷的改進(jìn)分診流程，實(shí)行分診資格的準(zhǔn)入制度；通過專業(yè)分診護(hù)士對患者的快速評估，把實(shí)際測量指標(biāo)和具體的臨床表現(xiàn)相結(jié)合，以準(zhǔn)確判斷病情和分科， 從而使醫(yī)療資源合理分配， 進(jìn)而為公眾提供科學(xué)、 便捷的急診醫(yī)療、 護(hù)理

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