院內(nèi)感染控制風(fēng)險評估

1、西吉縣中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)感染限制風(fēng)險評估評估科室:評估日期： 年 月 日1、風(fēng)險性評估:風(fēng)險事件風(fēng)險性評估評價 積分風(fēng)險發(fā)生的可能性風(fēng)險發(fā)生的嚴(yán)重性高中低無很高高中低無321043210紫外線燈管監(jiān)測呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染I類手術(shù)切口感染醫(yī)務(wù)人員針刺傷手衛(wèi)生依從性多重耐藥菌感染抗菌藥物使用前標(biāo)本送檢率火菌器械的監(jiān)測無菌物品的監(jiān)測使用中消毒劑的監(jiān)測環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測空氣、物表、手宮腹腔鏡監(jiān)測污水消毒、滅菌內(nèi)窺鏡監(jiān)測消毒隔離的依從性醫(yī)療廢物治理2、降低危險的舉措:任務(wù)目標(biāo)采取舉措負(fù)責(zé)人1、提升手衛(wèi)生的依從性50%1、成立手衛(wèi)生治理小組,成員有各臨床科室護(hù)士長 和院感質(zhì)控人員組成；2、宣傳手衛(wèi)生

2、相關(guān)知識、制度、舉措；3、每月進(jìn)行手衛(wèi)生依從性調(diào)查并反響；4、每季度進(jìn)行手衛(wèi)生監(jiān)測并反響.院感辦 各科護(hù)士長 院感質(zhì)控人員2、抗菌藥物使用前標(biāo)本送檢率50%1、聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、藥劑科,組織學(xué)習(xí)?抗菌藥物臨床 應(yīng)用實施方案?、?合理使用抗菌藥物?；2、進(jìn)行各類送檢標(biāo)本采集的培訓(xùn)；3、將各科室標(biāo)本送檢率與綜合目標(biāo)考核掛鉤,每季 度進(jìn)行考評.院感辦 醫(yī)務(wù)科 藥械科(3)輸血治療記錄完整詳細(xì),包括輸注種 類、血型和數(shù)量,輸注過程觀察情況,有 無輸血反響、輸注效果評價等內(nèi)容抽查侶術(shù)中輸血麻醉記錄單 5份要點：查看輸注種類、血型和數(shù)量記錄,以及輸血開始時間、15分鐘、結(jié)束時間的輸血反響記錄評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：2份

3、以上未標(biāo)準(zhǔn)記錄；1分：2份未標(biāo)準(zhǔn)記錄；2分：1份未標(biāo)準(zhǔn)記錄；3分：全部已標(biāo)準(zhǔn)記錄(4)手木中輸血,手木記錄和麻醉記錄中 出入血量要完整一致抽查手術(shù)輸血現(xiàn)病歷 5份要點：查看手術(shù)記錄和麻醉記錄中出入血量是否完整一致評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：2份以上記錄不一致；1分：2份記錄不一致；2分：1份記錄不一致；3分：全部記錄均一致10建立消毒 隔離治理 制度,落實 麻醉用具 的存放、消*(1)指定醫(yī)院感染責(zé)任人和具體負(fù)責(zé)人, 明確治理責(zé)任；制定消毒與隔離制度,有 具體舉措,有執(zhí)行的記錄查文件,實地查看、詢問醫(yī)務(wù)人員3人要點：詢問3名醫(yī)務(wù)人員對消毒隔離治理制度和工作流程的知曉度,開有相夫工作的改良舉措,有無專人負(fù)責(zé)

4、評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：全部不知道,無工作記錄,無專人負(fù)責(zé)；1分：二人知道,有工作記錄；2分：全部知道,有工作記錄,但無毒處置以 及手衛(wèi)生 標(biāo)準(zhǔn),配置 成效、便捷 的設(shè)施改良舉措；3分：全部知道,并有改良方案和舉措,并有專人負(fù)責(zé)(2)醫(yī)務(wù)人員參加相關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控 制知識、技能的培訓(xùn),知曉醫(yī)院感染預(yù)防 知識查看培訓(xùn)記錄,抽查 3人問答要點：查看醫(yī)院或科室培訓(xùn)記錄,詢問3人院感預(yù)防知識評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無培訓(xùn)記錄；1分：有培訓(xùn)記錄,2人不知曉 相關(guān)預(yù)防知識；2分：有培訓(xùn)記錄,1人不知曉；3分：有培訓(xùn)記錄, 3人全部知曉(3)各類物品有相應(yīng)的、標(biāo)準(zhǔn)的消毒處 置流程和記錄現(xiàn)場查看各類物品的消毒處置流程,并查

5、看相關(guān)消毒記錄要點：現(xiàn)場查看一次性用品的使用、處理和非一次性用品的消 毒處置方法評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：未按規(guī)定使用一次性物品,非一次性用品未 能及時消毒滅菌；1分：非一次性用品能及時消毒滅菌,但記錄不 完整；2分：非一次性用品能及時消毒滅菌,記錄完整；3分：按規(guī)定使用一次性用品并標(biāo)準(zhǔn)處理,非一次性用品能進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的消毒 火菌處置,并及時記錄(4)無菌物品應(yīng)標(biāo)記清楚名稱、 有效期, 保持包裝完好,嚴(yán)格按有效期先后分類定 位放置并定期檢查、做好記錄現(xiàn)場查看分類7E位放置情況和自查記錄,抽查5份無菌物品的包裝和成效期要點：查看無菌物品的包裝、標(biāo)記、分類情況,并有定期檢查記錄評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：發(fā)現(xiàn)過有效期、包裝

6、破損物品；1分：未發(fā)現(xiàn)過有效期物品,包裝完好,但名稱、有效期標(biāo)記不清；2分：標(biāo)記清楚,但未按有效期先后分類放置；3分：無菌物品包裝完好,名稱、有效期標(biāo)記清楚,按有效期先后分類放置,并有定期檢查記 錄(5)啟效洛實尤的操作、手衛(wèi)生和隔離措 施,嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生及“六步法標(biāo)準(zhǔn)洗 手現(xiàn)場查看醫(yī)護(hù)人員無菌操作、手衛(wèi)生和隔離舉措要點：實地查看手衛(wèi)生設(shè)施(水池、龍頭、手套、干手設(shè)備和快速手消毒液),查看醫(yī)護(hù)人員無菌操作,現(xiàn)場考核醫(yī)生、護(hù)士 “六步法 標(biāo)準(zhǔn)洗手各1名,詢問手衛(wèi)生原那么要求評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無手衛(wèi)生設(shè)施,尤的操作不標(biāo)準(zhǔn)；1分：手衛(wèi)生設(shè)施齊全,但洗手步驟有誤,無菌操作欠標(biāo)準(zhǔn)；2分：無菌操作標(biāo)準(zhǔn),洗手

7、步驟正確,但不知曉手衛(wèi)生原那么要求；3分：無菌操作標(biāo)準(zhǔn),手衛(wèi)生設(shè)施齊全,洗手步驟正確,知曉手衛(wèi)生原那么要求(6)環(huán)境、醫(yī)療廢物處理與消毒設(shè)備、設(shè)施、 消毒劑符合國家的有美要求生活、醫(yī)療垃圾和廢物分類妥善處置,消毒設(shè)備、設(shè)施、消毒劑符 合要求要點：實地查看、詢問醫(yī)務(wù)人員3人評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：3人均不知曉生活、醫(yī)療垃圾和廢物分類處置方法,消毒設(shè)備、設(shè)施、工肖毒劑/、符合國家要求；1分：消毒設(shè)備、設(shè)施、消毒劑符合國家要求,但2人不知曉分類處置方法,實地查看分類處置有誤；2分：1人不知曉分類方法,實地查看分類 處置妥善；3分：3人全部知曉分類處置方法,且實地查看分類妥 善11標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療 收費(fèi)工程, 嚴(yán)格收

8、費(fèi) 效勞治理(1)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療收費(fèi),不得對未經(jīng)物價部門批 準(zhǔn)的工程進(jìn)行收費(fèi)查看麻醉科收費(fèi)工程要點：查看麻醉科收費(fèi)工程內(nèi)容,檢查后無木經(jīng)物價部門批準(zhǔn) 的工程(下稱違規(guī)工程)評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：有1項及以上違規(guī)工程；3分：沒有違規(guī)項 目(2)對于醫(yī)療保險效勞范圍外的診療工程, 以及可吸收縫線、特殊縫線、植入性材料、 單價200元以上的材料等,事先需征得 患者知情同意抽查病歷并與收費(fèi)清單核對要點：抽查10份病歷.對于醫(yī)療保險效勞范圍外的診療工程,以及可吸收縫線、特殊縫線、植入性材料、單價200元以上的材料等,按醫(yī)保政策規(guī)定,事先需征得患者知情同意,并在知情同意書 或病歷中予以記錄.材料條形碼應(yīng)按規(guī)定記載在病

9、歷里.評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：發(fā)現(xiàn)3處及以上不標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)象；1分：發(fā)現(xiàn)2 處不標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)象；2分：發(fā)現(xiàn)1處不標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)象；3分：未發(fā)現(xiàn)不標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)象.(3)根據(jù)患者病情合理檢查、合理治療、規(guī) 范收費(fèi),根據(jù)患者適宜的醫(yī)療保險工程提 供效勞查收費(fèi)記錄,并抽查病歷核查要點：抽查10份收費(fèi)記錄及病歷記錄,查看有無多收費(fèi)、亂 收費(fèi)工程.重點檢查藥品收費(fèi)數(shù)量、麻醉恢復(fù)室監(jiān)護(hù)費(fèi)、麻醉中支 氣管鏡引導(dǎo)費(fèi)等工程.評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：發(fā)現(xiàn)3處及以上不標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)象；1分：發(fā)現(xiàn)2 處不標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)象；2分：發(fā)現(xiàn)1處不標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)象；3分：未發(fā)現(xiàn)不標(biāo)準(zhǔn) 現(xiàn)象.總得分成績檢查計分方法:每項“檢查內(nèi)容包括假設(shè)干“檢查要點,每項“檢查要點設(shè)3分.“檢查內(nèi)容得分=該項各“檢查要點得 分總和“檢查要點數(shù)“檢查要點運(yùn)用PDCA的治理法那么進(jìn)行評價.具體記分方法如下3分：有方案、制度和標(biāo)準(zhǔn),全部實施,檢查總結(jié)反響,并持續(xù)改良;2分：有方案、制度和標(biāo)準(zhǔn),全部實施,但未開展檢查反響;1分：有方案、制度和標(biāo)準(zhǔn),并已開展實施,但不完善；0分：無方案、制度和標(biāo)準(zhǔn),或有方案、制度和