施工安全監(jiān)督申請(qǐng)書

1、施工平安監(jiān)督申請(qǐng)書監(jiān)督機(jī)構(gòu)：我單位現(xiàn)申請(qǐng)辦理 工程的平安監(jiān)督手續(xù)并提交如下資料：1、?平安監(jiān)督登記表?；2、危險(xiǎn)性較大超過一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大分局部項(xiàng)工程 清單；3、中標(biāo)通知書或工程發(fā)包手續(xù)；4、平安生產(chǎn)費(fèi)用專戶存款憑證；5、施工合同中約定的平安防護(hù)、文明施工舉措費(fèi)用方案；6、施工現(xiàn)場(chǎng)總平面布置圖；7、施工進(jìn)度方案表圖；8、臨時(shí)設(shè)施搭建及毗鄰建筑物、構(gòu)筑物和地下管線等專項(xiàng)防護(hù)舉措；9、施工單位工程負(fù)責(zé)人考核證、平安治理人員符合規(guī)定數(shù)量考核證、特種作業(yè)人員資格證；10、建設(shè)、施工、監(jiān)理單位法定代表人及工程負(fù)責(zé)人平安生 產(chǎn)承諾書.11、?工傷保險(xiǎn)參保證實(shí)?建設(shè)單位公章：法定代表人簽字建設(shè)單位工程負(fù)

2、責(zé)人簽字：聯(lián)系 ：施工平安監(jiān)督登記表工程名稱XXX工程工程X標(biāo)段工 程 概 況工程地點(diǎn)市、縣市區(qū)XXX街XXX交R XXX街路XXX號(hào)合同開工日期合同竣工日 期工程類型住宅建筑、工業(yè)建筑、市政工程、路橋工 程、地鐵工程、設(shè)備安裝、裝修裝飾、節(jié) 能改造、管線工程、市政其他、公共建筑平安生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn) 化創(chuàng)立目標(biāo)合格、優(yōu)良新建口改擴(kuò)建口其他勘 察單位全稱工程負(fù)責(zé)人設(shè) 計(jì)單位全稱工程負(fù)責(zé)人型 設(shè)單位全稱單 位工程負(fù)責(zé)人聯(lián)系 單位全稱監(jiān)工程姓名聯(lián)系 理 單 位總監(jiān)注冊(cè)證書號(hào)平安姓名聯(lián)系 監(jiān)理注冊(cè)證書號(hào)平安監(jiān)理證號(hào)單位全稱公司平安治理聯(lián)系 "人平安考核證施工程姓名聯(lián)系 工 總Mm 人注冊(cè)證號(hào)平安考核

3、證號(hào)承 包 單現(xiàn)場(chǎng)姓名崗位證號(hào)平安 考核 證號(hào)位專職 平安 治理姓名崗位證號(hào)平安 考核 證號(hào)人員姓名崗位證號(hào)平安 考核 證號(hào)施工平安監(jiān)督登記表單位工程分表編號(hào);單位工 程名稱XX號(hào)樓工程 概況建筑規(guī)模建筑面積 或體量m2、m km工程總造價(jià)萬元結(jié)構(gòu)/層次結(jié)構(gòu)/ X XXX建筑總高度專業(yè)分 包單位單位名稱1分包分局部 項(xiàng),程名稱平安生產(chǎn)許 可證后效期工程負(fù)責(zé)人聯(lián)系 平安考 核證號(hào)單位名稱2分包分局部 項(xiàng),程名稱平安生產(chǎn)許 可證后效期工程負(fù)責(zé)人平安考 核證號(hào)聯(lián)系 單位名稱3分包分局部 項(xiàng),程名稱平安生產(chǎn)許 可證后效期工程負(fù)責(zé)人平安考 核證號(hào)聯(lián)系 力務(wù)分 包單位單位名稱1平安生產(chǎn)許 可證后效期現(xiàn)場(chǎng)負(fù)

4、責(zé)人聯(lián)系 單位名稱2平安生產(chǎn)許 可證后效期現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人聯(lián)系 危險(xiǎn)性較大的分局部項(xiàng)工程清單施工單位公章：工程名稱規(guī)模m2、m、km結(jié)構(gòu)形式建筑總高度層數(shù)地下土地上分局部項(xiàng) 工程工程規(guī)模預(yù)計(jì)實(shí)施 起止時(shí)間專項(xiàng) 力殺基坑支護(hù) 降水工程口開挖深度?3m的基坑槽支護(hù)、降水工程.口雖未超過3m但地質(zhì)條件和周圍環(huán)境復(fù)雜的基坑槽支 護(hù)、降水工程.土方開 挖工程口基坑槽的開挖深度?3m.模板工程 支撐體系口各類工具式模板工程,包括滑模、爬模、大模、飛模等.混凝板支程口搭設(shè)高度?5m或搭設(shè)跨度?10mo施工總柿裁/10kN/m或集中線柿裁/15kN/m.口W度大于水平投影寬度且相對(duì)獨(dú)立無聯(lián)系構(gòu)件.口承重支撐系統(tǒng)：用

5、于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系.起重吊裝安 裝拆卸工程口采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法,且單件起吊重量?10kN的起 重吊裝工程.米用起重機(jī)械進(jìn)行安裝的工程.起重機(jī)械設(shè)備的安裝、拆卸.腳手架工程搭設(shè)高度?24m的落地式鋼管腳手架工程.附著整體和分片提升腳手架工程.口懸挑腳手架工程.口吊籃腳手架工程.自制卸料平臺(tái)、移動(dòng)操作平臺(tái)工程.口新型及異型腳手架工程.撤除、爆破 工程口建筑物、構(gòu)筑物撤除工程.采用爆破撤除工程.其他口建筑幕墻安裝工程.鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架、索模結(jié)構(gòu)安裝工程.口人工挖孔樁工程.口地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程.口預(yù)業(yè)力工程.米用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo) 準(zhǔn)的危險(xiǎn)性較大的分局部

6、項(xiàng),程.注：本表用于建設(shè)單位辦理平安監(jiān)督手續(xù)時(shí)提交；存在危險(xiǎn)性較大的分局部項(xiàng)工程,請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)工程 前“口內(nèi)打.超過一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大分局部項(xiàng)工程清單施工單位公章：工程名稱規(guī)模m2、m、km結(jié)構(gòu)形式建筑總高度層數(shù)地下土地上分局部項(xiàng) 工程工程規(guī)模預(yù)計(jì)實(shí)施 起止時(shí)間專項(xiàng) 力殺專家 論證深基坑工程口開挖深度?5m的的土方開挖、支護(hù)、降水 工程.起止時(shí)間口開挖深度雖未超過5m,但地質(zhì)條件、周圍環(huán) 境和地下管線復(fù)雜,或影響毗鄰建筑構(gòu)筑 物平安的基坑槽土方開挖、支護(hù)、降水工 程.模板工程支撐體系口工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工 程.混凝土 模板支 撐工程口搭設(shè)高度?8m或搭設(shè)跨度?18mo施工總載荷

7、?15kN/m或集中線載荷?20kN/m口單點(diǎn)集中荷載700kg的承重支撐系統(tǒng).起重吊裝安裝拆卸工程口采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法,且單件起吊重 量?100kN的起重吊裝工程.口起重量?300kN的起重設(shè)備安裝工程.口安裝高度?200m的內(nèi)爬起重設(shè)備的撤除工 程.腳手架工程搭設(shè)高度?50m的落地式鋼管腳手架工程.口提升高度150ml著式整體和分片提升腳手 架.口架體高度?20m的懸挑腳手架工程.撤除、爆破工程采用爆破撤除工程.撤除中容易引起有毒有害氣液體或粉塵 擴(kuò)散、易燃易爆事故發(fā)生的特殊建、構(gòu)筑物拆 除工程.口可能影響行人、交通、電力設(shè)施、通訊設(shè)施 或其它建、構(gòu)筑物平安的撤除工程.口文物保護(hù)建筑

8、、優(yōu)秀歷史建筑歷史文化風(fēng)貌 區(qū)限制范圍的撤除工程.其他口施工高度?50m的建筑幕墻安裝工程.口跨度?36m的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程.口跨度?60m的網(wǎng)架和索模結(jié)構(gòu)安裝工程.口開挖深度超過16m的人工挖孔樁工程.口地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程.口米用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚 無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)性較大的分局部項(xiàng)工 程.注：本表用于建設(shè)單位辦理平安監(jiān)督手續(xù)時(shí)提交；存在危險(xiǎn)性較大的分局部項(xiàng)工程,請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)工程前“口內(nèi)打.平安文明施工費(fèi)投入方案表施工單位公章：工程名稱施工單位費(fèi)用總額序號(hào)費(fèi)用名稱單位數(shù)量金額萬元投入時(shí)間合計(jì)注：1.費(fèi)用總額為招投標(biāo)確定的金額.2.明細(xì)列表中數(shù)量、金額、投入時(shí)間為概算量.

9、工程施工現(xiàn)場(chǎng)平面布置示意圖施工單位公章：工程名稱注：1.示意圖應(yīng)明確表示現(xiàn)場(chǎng)整體范圍、新建工程范圍、主要道路、大門及辦公區(qū)、生活區(qū)、施工區(qū).2 .示意圖應(yīng)明確標(biāo)注上述區(qū)域及方位、大型起重機(jī)械、主要物料存放區(qū)等信息,大門處標(biāo)注經(jīng)緯度.3 .示意圖應(yīng)盡量采用 CorelDRAW、AutoCAD等矢量圖形,普通圖片格式應(yīng)保證清楚,便于 查看和調(diào)取.建設(shè)單位平安生產(chǎn)承諾書建設(shè)單位作 為工程工程的建設(shè)單位,在該工程施工過程中,承諾做到：一、嚴(yán)格執(zhí)行平安生產(chǎn)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn),履行平安生產(chǎn)法定治理責(zé)任.二、及時(shí)足額支付平安生產(chǎn)費(fèi)用.三、增強(qiáng)對(duì)監(jiān)理單位平安監(jiān)理工作的催促治理.支持監(jiān)理單 位做由的有關(guān)平安生產(chǎn)

10、工作的決定,不以任何理由阻撓監(jiān)理單位 履行平安監(jiān)理責(zé)任.四、催促總承包、分包單位進(jìn)行隱患整改,隱患未消除前, 不強(qiáng)令冒險(xiǎn)施工.五、根據(jù)規(guī)定時(shí)間節(jié)點(diǎn)提交申請(qǐng),包括中止施工、恢復(fù)施工、 終止施工申請(qǐng).六、按規(guī)定在提交的平安治理文件上簽署審核確認(rèn)意見.七、積極配合平安監(jiān)督機(jī)構(gòu)開展平安監(jiān)管治理工作,執(zhí)行監(jiān) 督機(jī)構(gòu)下達(dá)的監(jiān)管監(jiān)察指令.八、不提交虛假材料.建設(shè)單位公章法定代表人簽字：工程負(fù)責(zé)人簽字：年 月 日監(jiān)理單位平安生產(chǎn)承諾書監(jiān)理單位作為工程工程的監(jiān)理單位,在該工程施工過程中,承諾做到：一、嚴(yán)格執(zhí)行平安生產(chǎn)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn),履行平安生產(chǎn) 監(jiān)理責(zé)任.二、按工程等級(jí)、規(guī)模配備足夠數(shù)量的專、兼職平安監(jiān)理工

11、 程師.三、根據(jù)規(guī)定審查施工單位報(bào)送的專項(xiàng)施工方案；審查施工 單位對(duì)超過一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分局部項(xiàng)工程專家論證情 況.四、審查施工單位現(xiàn)場(chǎng)平安生產(chǎn)規(guī)章制度的建立和實(shí)施情況, 組織檢查施工單位現(xiàn)場(chǎng)平安生產(chǎn)治理體系的建立及運(yùn)行情況.五、審查施工總包單位、進(jìn)場(chǎng)專業(yè)分包和勞務(wù)分包單位平安 生產(chǎn)許可證及工程經(jīng)理、專職平安生產(chǎn)治理人員和特種作業(yè)人員 的資格.六、核查施工機(jī)械設(shè)備、臨邊防護(hù)設(shè)施以及模板、腳手架驗(yàn) 收記錄；核查建筑起重機(jī)械驗(yàn)收合格登記手續(xù).七、巡視檢查危險(xiǎn)性較大的分局部項(xiàng)工程專項(xiàng)施工方案實(shí)施 情況.發(fā)現(xiàn)未按專項(xiàng)施工方案實(shí)施時(shí),簽發(fā)監(jiān)理通知單,要求施 工單位按專項(xiàng)施工方案實(shí)施.八、發(fā)現(xiàn)工程存

12、在平安事故隱患時(shí),簽發(fā)監(jiān)理通知單,要求 施工單位整改；情況嚴(yán)重時(shí),簽發(fā)工程暫停令,并及時(shí)報(bào)告建設(shè) 單位.施工單位拒不整改或不停止施工時(shí),及時(shí)向監(jiān)管機(jī)構(gòu)報(bào)送監(jiān)理報(bào)告.九、監(jiān)督施工單位平安生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)立情況.十、積極配合平安監(jiān)督機(jī)構(gòu)開展平安監(jiān)管治理工作,執(zhí)行監(jiān) 督機(jī)構(gòu)下達(dá)的監(jiān)管監(jiān)察指令,監(jiān)督施工單位落實(shí)各項(xiàng)整改舉措并 簽署確認(rèn)意見.十一、不提交虛假材料.監(jiān)理單位公章法定代表人簽字：總監(jiān)理工程師簽字：年 月 日施工單位平安生產(chǎn)承諾書施工單位作 為工程工程的施工單位,在該工程施工過程中,承諾做到：一、嚴(yán)格執(zhí)行平安生產(chǎn)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn),履行平安生產(chǎn)法定治理責(zé)任.二、建立工程平安生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)和平安保證體

13、系,制定并落 實(shí)平安生產(chǎn)責(zé)任制度、平安生產(chǎn)文明施工規(guī)章制度和各項(xiàng)操作規(guī) 程.三、按工程規(guī)模足額配備專職平安生產(chǎn)治理人員或設(shè)立平安生產(chǎn)治理小組.四、工程負(fù)責(zé)人、專職平安生產(chǎn)治理人員及特種作業(yè)人員持 有效證件上崗.五、保證本工程平安生產(chǎn)費(fèi)用專款專用,不挪作他用.六、組織編制施工組織設(shè)計(jì)及平安技術(shù)舉措、施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí) 用電方案、專項(xiàng)施工方案,并根據(jù)規(guī)定程序報(bào)審.對(duì)超過一定規(guī) 模的危險(xiǎn)性較大分局部項(xiàng)工程的專項(xiàng)施工方案,組織專家進(jìn)行論 證,根據(jù)審批后的方案進(jìn)行施工和組織驗(yàn)收,并做好驗(yàn)收記錄.七、所有人員在進(jìn)場(chǎng)前進(jìn)行崗前平安生產(chǎn)教育培訓(xùn)；采用新 技術(shù)、新工藝、新設(shè)備、新材料時(shí),對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行相應(yīng)的平安 生產(chǎn)

14、教育培訓(xùn).八、施工前由負(fù)責(zé)工程治理的技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)有關(guān)平安施工 的技術(shù)要求向施工作業(yè)班組、作業(yè)人員進(jìn)行交底,并由雙方簽字 確認(rèn).九、將專業(yè)工程和勞務(wù)工程發(fā)包給具有相應(yīng)資質(zhì)的分包單位. 審查專業(yè)分包和勞務(wù)分包單位平安生產(chǎn)許可證和安管人員、特種作業(yè)人員持證上崗情況；與分包單位簽訂平安生產(chǎn)治理協(xié)議,對(duì) 進(jìn)場(chǎng)分包單位的平安生產(chǎn)和文明施工行為實(shí)施統(tǒng)一治理.十、開展隱患自檢自查并落實(shí)整改.平安治理人員每天進(jìn)行 現(xiàn)場(chǎng)檢查,工程部至少每周組織一次現(xiàn)場(chǎng)檢查,公司至少每月對(duì) 工程進(jìn)行一次檢查.檢查留有書面記錄并附具整改反應(yīng),由相關(guān) 人員簽字.十一、開展工程工程平安生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)立工作,根據(jù)規(guī)定完 成每月自評(píng)并接受主管部門考評(píng).十二、起重機(jī)械和整體提升腳手架、模板等自升式架設(shè)設(shè)施按 規(guī)定安拆,經(jīng)檢測(cè)驗(yàn)收合格后投入使用,并在 30日內(nèi)辦理使用登 記.十三、組織編制生產(chǎn)平安事故應(yīng)急救援預(yù)案并進(jìn)行演練.十四、制定職業(yè)危害防治舉措,提供質(zhì)量合格的平安防護(hù)用 具和平安防護(hù)服裝.十五、將現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備、設(shè)施的檢測(cè)委托給具備相應(yīng)資質(zhì)的檢測(cè) 機(jī)構(gòu)實(shí)施.十六、積極配合平安監(jiān)督機(jī)構(gòu)開展平安監(jiān)管治理工作,執(zhí)行 監(jiān)督機(jī)構(gòu)下達(dá)的監(jiān)管監(jiān)察指令,落實(shí)各項(xiàng)整改舉措并及時(shí)反應(yīng)落 實(shí)情況.十七