康復(fù)科醫(yī)療質(zhì)量管理小組

1、康復(fù)科醫(yī)療質(zhì)量管理小組人員及職責(zé)、領(lǐng)導(dǎo)小組組成:組長(zhǎng)：胡斌祥副組長(zhǎng)：關(guān)新紅吳國(guó)峰 成員：葉建峰張?zhí)綄O天峰崔瓊芳二、醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重 要組 成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。科室質(zhì) 控小組職責(zé)如下：(1) 、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng) 和其他相關(guān)人員3-5人組成。(2) V結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診 療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資 掛鉤。(3) 、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意 識(shí)。(4) 、參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有 關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。三

2、、醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)：(一)過(guò)程控制指標(biāo)如下:1 門(mén)診醫(yī)師(1) 嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。(2) 詢(xún)問(wèn)病史詳細(xì)' 物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。(3) 門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。(4) 合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。(5 )具體用藥在病歷中記載。(6) 藥物用法、用量' 療程和配伍合理。(7 )處方書(shū)寫(xiě)合格。(8)第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：就診；b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；c.收住院。a.建議專(zhuān)科(9)第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院;b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。(10 )按專(zhuān)科收治病人。(11 )按病情需要，注明特殊入院方式：車(chē)送或陪護(hù)。2.病房住院醫(yī)師(1

3、) 病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。(2) 急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。(3) 按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)(普通病人 24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成)。(4 )病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。(5) 24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成 肝、腎功能、胸透和其它所需的專(zhuān)科檢查。(6 )按專(zhuān)科診療常規(guī)制定初步診療方案。(7) 對(duì)所管病人，每天至少上' 下午各巡診一次。(8) 按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄(會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù) 前小 節(jié)' 轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入' 特殊治療、病人家屬談話(huà)和簽字、出院小節(jié)和死 亡討論等一切

4、醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄)。(9) 對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。(10) 診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院 感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。(11) 病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注 意事項(xiàng)。3. 病房主治醫(yī)師(1) 及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作 進(jìn)行必要的指導(dǎo)。(2) 新入院的普通病人要在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外,查房?jī)?nèi)容要求有:診斷及診斷依據(jù);必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項(xiàng)。(3) 新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī) 師 匯報(bào)病情。(4) 及時(shí)檢查、修改下級(jí)

5、醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì) 量 關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。(5) 入院3天未能確診或有跨專(zhuān)業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科 內(nèi)或科間會(huì)診。(6) 待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例 討 論或院內(nèi)會(huì)診。(7) 按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和專(zhuān)科用藥。(8) 手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù) 分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記 錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。(9) 術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。(10 )負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。4. 病房主任(副主任)醫(yī)師(1 )組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診 療和操作

6、常規(guī)。(2)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。(3)對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危 重病 人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周 組織全科 查房2次。(4) 查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有： 診 斷及其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；有關(guān)方面的新進(jìn) 展。未確診病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法； 擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：當(dāng)前的主要問(wèn)題；解決 主要問(wèn)題的方法。(5) 疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。(6) 指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和專(zhuān)科用

7、藥。(7) 組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。(8) 審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。(9) 審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。5、其他:(1) 、急診搶救病人院后開(kāi)始處置時(shí)間W 5分鐘。(2) 、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間W 10分鐘。(3)急診檢查一般項(xiàng)目報(bào)告出結(jié)果時(shí)間W2小時(shí)。平診檢 查一般項(xiàng)目報(bào)告時(shí)間W 24小時(shí)。(-)終末控制指標(biāo)如下：1、出入院診斷符合率90%2、急重癥搶救成功率84%3、無(wú)菌甲級(jí)愈合率97%,無(wú)菌切口感染率W 0.5%4、病床使用率85%5、院內(nèi)感染率W7%，漏報(bào)率為06、傳染病漏報(bào)率為07、合理使用抗生素8、平均住院天數(shù)，平均門(mén)診人次。9、平均門(mén)診人次醫(yī)療費(fèi)用。10、單病種人均住院費(fèi)用。11x病歷質(zhì)量甲級(jí)率90%,不能出現(xiàn)丙級(jí)病歷。12、臨床與放射診斷符合率90%13、臨床診斷與病理診斷符合率90%14、三日確認(rèn)率95%15、X片甲級(jí)率30%,不能出現(xiàn)丙級(jí)16、麻醉死亡率V 0.02%17、化驗(yàn)室質(zhì)控VIS V 15018、門(mén)診病歷合格率90% 四、檢查考核辦法:1 X科主任每周組織質(zhì)管小組進(jìn)行自查。制度不落實(shí)的，每次 扌口 2分