藥品gsp表格模板格

1、精心整理藥品供貨企業(yè)供方一覽表頁(yè)第頁(yè)供貨企業(yè)名稱詳細(xì)地址 許可證號(hào)營(yíng)業(yè)執(zhí)盤 編號(hào)/ / ,B. _一一1口廠 一 , %"%* ?產(chǎn)1i.J； - 1合格供貨方檔案表建檔日期:企業(yè)名稱地址法人代表聯(lián)系 郵政編碼許可證編號(hào)執(zhí)照編號(hào)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)范圍經(jīng)營(yíng)方式彳1八企業(yè)概況產(chǎn)年值質(zhì)量認(rèn)證情況_ 1,主 要 產(chǎn) 品1質(zhì)量管 理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人人數(shù)聯(lián)系方式綜 合 評(píng) 價(jià)L 1="-i - 廣質(zhì)量部門負(fù)責(zé)人：日期：附資料：合格供方檔案表、藥品、許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、組織機(jī)構(gòu)代碼證、稅務(wù)登記 證首營(yíng)企業(yè)審批表 填表日期：企業(yè) 名稱類別擬供 品種詳細(xì) 地址法人授 權(quán)書:/ 1 丁 出B政E mai l E

2、系 人.1 - _1聯(lián) 系 電 話甘方許可證 廣名稱口FEL企業(yè)名 稱負(fù) 責(zé) 人生產(chǎn)經(jīng) 營(yíng)范圍有 效 期 至'11企業(yè)地 址發(fā) 證 機(jī) 關(guān),11目企業(yè)名,稱t注 冊(cè) 號(hào)出按;法人代 :表_ 1經(jīng) 濟(jì) 性 質(zhì)注 冊(cè) 資 金生產(chǎn)經(jīng) 營(yíng)范圍經(jīng) 營(yíng) 方 式企業(yè)地 址發(fā)昭八、機(jī)二關(guān),斤1'i 11斤量認(rèn)證證書編號(hào)有 效 期 限11考察人：日期：i; iK1 ,負(fù)責(zé)人：日期：7:!負(fù)責(zé)人：日期：I簽名：日期:E；首營(yíng)品種審批表 日期：藥品 編號(hào)藥品名稱規(guī)格劑型單位裝箱規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)批準(zhǔn) 文號(hào)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)有效 期1.儲(chǔ)存 條件出廠 價(jià)采購(gòu) 實(shí)價(jià)批發(fā) 價(jià)零售價(jià)藥品包裝、標(biāo)簽、說(shuō) 明書是否符合規(guī)定&#

3、39;1111" _ _|口nn、 ： 藥性能用途采購(gòu)員申 請(qǐng)?jiān)?因及 數(shù)量采供部審批意見(jiàn)質(zhì)量治理部審批意見(jiàn)采購(gòu)員：日期:簽字：日期:簽字：日期：總經(jīng) 理審 批意 見(jiàn)簽字：日期：所附 資料藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、批準(zhǔn)文號(hào)、價(jià)格批文、外包裝、說(shuō)明書、出廠檢驗(yàn) 報(bào)告供貨方銷售人員登記一覽表姓名身份證號(hào)企業(yè)名稱企業(yè)地址銷售品種登記日期備注1/本企業(yè)所經(jīng)營(yíng)的進(jìn)口品種一覽表第頁(yè)序 號(hào)治理代碼藥品中義名稱商品名規(guī)格效期生產(chǎn)國(guó)別與J商進(jìn)口注冊(cè) 證號(hào)國(guó)內(nèi)代理商供貨企業(yè)聯(lián)系 y/L "1"''i111錄單日期:采購(gòu)?fù)素泦喂┴?單位發(fā)貨 倉(cāng)庫(kù)編 號(hào)藥品名稱 及劑型產(chǎn)地規(guī)格批號(hào)失

4、效 期平位數(shù) 量*金額稅額1z 11,11- _ nI1一 _1, -_ 一 1*1i_ -合計(jì)價(jià)稅合計(jì)金額大寫：小寫：¥附加 白聯(lián)存根倉(cāng)庫(kù)紅聯(lián)記帳財(cái)務(wù)黃 說(shuō)明聯(lián)采供部提貨人收貨人：倉(cāng)庫(kù)保管員：復(fù)核人：制單審核人:采購(gòu)?fù)素浥_(tái)帳第頁(yè)藥品名 稱及劑 型規(guī)格生產(chǎn)廠 家批號(hào)失效 期單 位數(shù) 量原供貨單 位退貨 日期最后 去向I一 -. .111 1! _1,藥品質(zhì)量檔案表編號(hào):藥品通用名稱商品名分類漢語(yǔ)拼音或外文名劑型規(guī)格后效期質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)批準(zhǔn)文號(hào)品種類別儲(chǔ)存條件生產(chǎn)企業(yè)GMPE書號(hào)藥品生產(chǎn)許可證許可期限營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)1供貨企業(yè)GSPE書號(hào)藥品經(jīng)營(yíng)許可證號(hào)許可期限營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)首營(yíng)企業(yè)審核表號(hào)審核日期實(shí)

5、地考察人員首營(yíng)品種審批表號(hào)審批日期首批進(jìn)貨日期供貨企業(yè)銷售員委托書銷售員身份證供貨企業(yè)聯(lián)系 J E mail藥品包裝、標(biāo)簽和說(shuō)明書標(biāo)準(zhǔn)情況：X * j. 1 1 1I_-,1 1 / /,進(jìn)貨質(zhì)量評(píng)審情況：顧客質(zhì)量評(píng)價(jià)或投訴情況:不合格藥品臺(tái)帳填表人:供貨 單位日期藥品 全名規(guī)格卑 位有效 期至批號(hào)數(shù) 量來(lái)源生產(chǎn) 廠家不合格原因； 1 i處理意見(jiàn)：處理情況:處理結(jié)果:不合格藥品報(bào)損審批表報(bào)告日期:藥品 名稱規(guī) 格單位生產(chǎn)企業(yè)L 1i -1數(shù)量單 價(jià)報(bào)損 總金 額供貨 單位產(chǎn)品 批號(hào)報(bào)損原因：申請(qǐng)報(bào)損人：倉(cāng)庫(kù)負(fù)責(zé)人簽字：保管員簽字：采供部意見(jiàn): 簽字：日期: 質(zhì)量治理部意見(jiàn): 簽字：日期： 總經(jīng)

6、理審批意見(jiàn): 簽字：日期：備注:不合格藥品銷毀記錄日期:銷毀 總批 數(shù)i1總金 額銷毀 原因銷毀 方式銷毀 地點(diǎn)銷毀 日期運(yùn)輸 工具運(yùn)輸 人員銷毀 時(shí)間銷毀后現(xiàn)場(chǎng)情況：銷毀執(zhí)行情況:執(zhí)行人：執(zhí)行日期：銷毀監(jiān)督人員及意見(jiàn):監(jiān)督負(fù)責(zé)人：監(jiān)督日期:藥監(jiān)部門人員及意見(jiàn): 簽字：日期：備注: 說(shuō)明：本表應(yīng)附報(bào)損品種審批表記錄藥品養(yǎng)護(hù)檔案表檢查日期年月日檢查人員檢查養(yǎng)護(hù)項(xiàng) 目檢查內(nèi)容檢查情況營(yíng)業(yè)場(chǎng)所的陳 列環(huán)境營(yíng)業(yè)場(chǎng)所的溫度、濕度以及防潮、防蟲、防污染、 防鼠、防霉、防塵及衛(wèi)生狀況等情況.營(yíng)業(yè)場(chǎng)所的藥 品擺放營(yíng)業(yè)場(chǎng)所內(nèi)的藥品是否根據(jù)藥品分類擺放,擺放是否合理標(biāo)準(zhǔn).藥品養(yǎng)護(hù)設(shè)施 設(shè)備調(diào)節(jié)溫濕度、中藥調(diào)劑及調(diào)

7、劑量器等的設(shè)施設(shè)備 情況.藥品的質(zhì)量檢 查對(duì)藥品的外觀形狀進(jìn)行檢查,如片劑是否有裂 片、霉點(diǎn)等,沖劑是否吸濕結(jié)塊,口服液等是否 渾濁、沉淀,玻瓶是否破裂,中藥飲片是否蟲蛀、 霉變,中藥飲片是否有錯(cuò)斗、用斗等.檢查的藥品類別為,品種個(gè),其中近效期藥品品種數(shù)個(gè),有質(zhì)量問(wèn)題的品種 數(shù)為個(gè),需要列入重點(diǎn)養(yǎng)護(hù)品種的藥品明細(xì)表及處理情況附后.需要列入重點(diǎn)養(yǎng)護(hù)品種的藥品明細(xì)表藥品名稱規(guī)格生產(chǎn)廠家批準(zhǔn)文號(hào)批號(hào)后效期單位數(shù)量質(zhì)量情況確定理由養(yǎng)護(hù)員f j 1L ! j_ 1一» f Z_-/ . >1 口 7T?"、 ,一 I對(duì)存在問(wèn)題的處理情況:重點(diǎn)養(yǎng)護(hù)藥品品種確定表序勺確定 日期藥品

8、名稱及 劑型規(guī)格生產(chǎn)企 業(yè)倉(cāng) 庫(kù)批號(hào)有 效 期確定 理由養(yǎng)護(hù) 重點(diǎn)備 注1* pl11 r ! / Z Li=;i1 1近效期藥品催銷表日期:藥品 編碼藥品名稱 及劑型規(guī)格串位數(shù) 量件 數(shù)儲(chǔ)存 地點(diǎn)生產(chǎn) 批號(hào)有效 期產(chǎn)地備注1i. 11 1I1 11_1質(zhì)量養(yǎng)護(hù)員:重點(diǎn)藥品養(yǎng)護(hù)檔案表日月年日藥品 名稱規(guī)格劑 型1外文名稱批 準(zhǔn) 文 號(hào)后 效 期A生產(chǎn) 企業(yè)i_、,- y1 1 GM P 認(rèn) 證地址 J _ J用途1i'. - -|檢查養(yǎng)護(hù)工程質(zhì)量包藥品停售通知單藥品名稱及劑型規(guī)格日期生產(chǎn)廠家單位批號(hào)數(shù)量1停售原因：' " _1 1箝 浦 1_ -1簽名：日期：L ;

9、-I1處理意見(jiàn)：簽名：日期：養(yǎng)護(hù)檢查檔案號(hào): 質(zhì)量復(fù)檢通知單號(hào):存放地點(diǎn)：溫濕度記錄表記錄月份開(kāi)始日期殳宜溫度范圍 0<230C倉(cāng)庫(kù)名稱負(fù)責(zé)人殳宜相對(duì)濕度范14594RH75%RH上午下4憶 1日期氣 候溫 度 C相 對(duì) 濕 度 % RH超標(biāo) 養(yǎng) 護(hù)措 施養(yǎng)護(hù)溫度C養(yǎng)護(hù) 相對(duì) 濕 度 RH氣 候溫 度 C相 對(duì) 濕 度 % RH超標(biāo)養(yǎng)護(hù)舉措養(yǎng)護(hù)溫度C1 1 養(yǎng)護(hù) 相對(duì) 濕 度RH記 錄 人112(| 廠3'i-4:5678910111213141516(/' Iz17j I 18 19202122-23“J 1124 25262728293031注：1、記錄時(shí)間：上午 9

10、:3010:30,下午3:304:302、氣候符號(hào)：晴O陰X雨雪*大風(fēng)銷出藥品追回記錄表日期:軟瞿的檔1后 粵1!1 二七發(fā)：1虞 教tIi駛卜一-一|_" -.經(jīng)辦人：記錄人:藥品銷后退回通知單現(xiàn)有退回,規(guī)格,數(shù)量,生產(chǎn)廠家,批號(hào).請(qǐng)簽收！退貨人：收貨人：年月日I 丁銷后退回藥品質(zhì)量驗(yàn)收記錄退貨單位：銷售出庫(kù)日期：年月日退貨日期：年月日等藥品名 稱及劑 型規(guī)格生產(chǎn) 廠家批準(zhǔn) 文號(hào)批 號(hào)有 效 期fi 量退貨原因質(zhì)量 狀況備注1- -1 11驗(yàn)收結(jié)論：質(zhì)量驗(yàn)收員簽字：質(zhì)量驗(yàn)收復(fù)核員簽字：驗(yàn)收日期：年月質(zhì)量事故處理記錄事故事由事故性質(zhì)事故部門事故日期藥品通用名稱產(chǎn)品批號(hào)數(shù)量損失金額事故

11、責(zé)任者處理人./r-|事故原因.1寸一一一一 :、jK- 產(chǎn)J處理意見(jiàn)1 .1./ 廣-_質(zhì)量治理部意見(jiàn)簽章：年月日式兩份,質(zhì)量治理部和事故部門各一份.填表人:銷出藥品退回記錄年度第頁(yè)藥品通用名稱劑 型規(guī)格單位生產(chǎn)企業(yè)注冊(cè) 商標(biāo)批準(zhǔn) 文號(hào)后效 期至產(chǎn)品 批號(hào)退回 數(shù)量退貨單位退貨 日期退貨 單號(hào)質(zhì)量狀況入庫(kù)通 知單號(hào)倉(cāng)管員備注二,'''/ 一一-1- ,-,處方藥銷售記錄年度第頁(yè)銷售 日期姓名年齡住址藥品通用名稱規(guī)格單 位生產(chǎn)1商產(chǎn)品 批號(hào)后效期銷售 數(shù)量銷售 人員.一一一 1I、1一一 _i J-客戶滿意度征詢表征詢單位:3、 度m供給 品種藥品 包裝內(nèi)在 質(zhì)量運(yùn)輸售

12、后 效勞說(shuō)明：本 征詢表 共有五 項(xiàng)內(nèi)容, 您可以 根據(jù)自 己的感 受,對(duì)各 項(xiàng)內(nèi)容 進(jìn)行評(píng) 價(jià)在相 應(yīng)的空 格中打 ,即可.丫兩點(diǎn)、.zp-i,二 1 '較泓忠一/、?兩點(diǎn)、1i -L 1 _ _ -具體事例及建議:被征詢單位：蓋章年月日處理情況:經(jīng)辦人簽名：年月曰售后藥品質(zhì)量問(wèn)題跟蹤記錄日期:通用名稱冏品名稱劑型規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)批號(hào)購(gòu)貨企業(yè)數(shù)量購(gòu)貨日期質(zhì)量問(wèn)題處理日期責(zé)任人處理結(jié)果備注記錄人:藥品不良反響報(bào)告表企業(yè)名稱： ：報(bào)告日期：患者 姓名性 別出生 日期民 族體重(kg)1國(guó)家藥 品不良 反響有無(wú)不 詳病歷號(hào)/ 門診號(hào)工作單 位或住 址z' x X 1電 話既往工期 不良

13、反響 情況：原患疾病J 1不良反響 名稱 、不良反響發(fā) 生時(shí)間(Hl床不良血應(yīng) 處理情況1 1 .1 L 1;一不良反響 的結(jié)果治愈好轉(zhuǎn)有后遺癥表 現(xiàn)死亡V直接 死因死時(shí) 間對(duì)原患疾 病的影響不明顯病程延長(zhǎng)病情力導(dǎo)致后遺癥表現(xiàn)關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)省級(jí)ADR監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)肯定很可能可能不大可能未評(píng)價(jià)無(wú)法 評(píng)價(jià)簽名國(guó)家ADR監(jiān)測(cè) 中央肯定很可能可能不大可能未評(píng)價(jià)無(wú)法 評(píng)價(jià)簽名曾在國(guó)內(nèi)、外發(fā)生的不良反響情況包括報(bào)刊雜志報(bào)連i情況|國(guó)內(nèi)J11國(guó)外其它L 1不良反響 藥品主/ 次商品名稱國(guó)際非專利名批號(hào)劑型年銷 售量年產(chǎn) 量1 '.j1-j =- 111 1報(bào)告人：職務(wù)：報(bào)告人簽名:藥品質(zhì)量投訴記錄表日期：藥品

14、名稱及劑型規(guī)格批號(hào)肩效期至數(shù)量生產(chǎn)企業(yè)投訴方姓名投訴方單位投訴方地址1 " 郵政編碼聯(lián)系 投訴內(nèi)容一一 1投訴方意見(jiàn)或建議：j1J, - - '調(diào)查情況：調(diào)查人：調(diào)查日期：質(zhì)量治理部處理及舉措：負(fù)責(zé)人：處理日期：填表人:藥品質(zhì)量信息收集分析處理表日期：年月曰信息來(lái)源1.信息標(biāo)題-x/ 內(nèi)容描述質(zhì)量治理人員：信息分析處理質(zhì)量治理人員："一三 備注 1檢查人：檢查日期：年月曰質(zhì)量治理制度執(zhí)行情況檢查考核表考核內(nèi)容改良舉措有關(guān)業(yè)務(wù)和 治理崗位的 質(zhì)量責(zé)任1.明確各崗位的質(zhì)量責(zé)任工的質(zhì)量責(zé)任了解、熟悉,生理內(nèi)容明確,符合企質(zhì)量?打r重要而MH意及時(shí)上報(bào)總經(jīng)首營(yíng)企業(yè)和首營(yíng)品種

15、審核治理制度蒯口口 加C業(yè)和首營(yíng)格應(yīng)審核企業(yè)的3寸叢香宮品種呻于tt證水平超種由、七應(yīng)審核該品種 受觀維就、丑人L 14、的 蓋 也企鍛穗3:需.11. HfC1跚短希 進(jìn)第醺Q uf 口券惠咚獺漳翁2.苗購(gòu)理藥正 一!二器性L須審核其含法性和rr八.e_藥品Bl進(jìn) 啷一 餐件 MB <« 情即,11 I一率 &&n 攵合 曜度 購(gòu)用WttSB -5.黯1書回米:購(gòu)合同,質(zhì)量殺款明:不合法票據(jù),做到票、 kQ t 寸 L I ,J1T、Iftfefi 乜乂 二八 _trr 、ifflSlStltft鞋士靛均能2.曾修瓢贏利應(yīng) 日£苗1匕明偵,M土.A4

16、,-務(wù)一 ffl - 咫一 后</一 W -'1一 1 i - 野, 然一 哥L 4firat 目 4bKb Ma® Barn un fengwr 看用葡部?6、整件包裝中,應(yīng)有廣品合格證.藥品1涯望聾翩儲(chǔ) 存、2"彖嚕螃罵號(hào) o fajfet z Ei 番丁 冷E1 丁、陳3即牌|、I戶飛芯口 J 口.r .列、4率零瓢磐薪盛鞋俏題U與儲(chǔ)存藥品的質(zhì)量治理6、播映翎1需栩鈉發(fā)育雨口:斕禱1輯 y ,/ j . j.! " ,8.庫(kù)切枳梨蘇冬 lyHtfII可氟鄲 、夕谷廣表?一？/ /9.建立重點(diǎn)差小品種養(yǎng)護(hù)檔案.10應(yīng);郭懿?1WBI 口 Tr&#

17、174; i=t 弋卜廣-rm i!資楙就狐第期先|t j |r-T-門 J j 【/ /"、1班q 1k理年F于百目刎勵(lì)耕小HO涼腹?jié)叱詿龝r(shí)處埋回復(fù),并進(jìn)4用; 宿器一 煉 失4 :徵尋空氣驅(qū)產(chǎn)、.評(píng)禁銷髻醵產(chǎn)劣督藥品 銷售 及處 方管 理制 度,夙祖E荔銷售記錄,做業(yè)和1B或事:圃貓售人員均并口,2臺(tái)藥品 拆零 銷售犯勰生童空腐蓊g需釐荊簟的處方,1.口巾、Ofig§>)且治理 制度O甘口、m 止期:批次容就力OS?l>xssmX 督工也“一 彳斤市絲3緊"? 寸上報(bào)荃藥身if熊雕穗朝勺不良反響近效 期藥 品管 理制E1/ QAA-7)1VAf

18、*并每月IT眥養(yǎng)貓口-W-口口)FW)Ldi=r U4 o度* 1r rI r it1- >公、r T【.1.、,二 藥品爭(zhēng)廨犀理煙約加為/琪與用ir tc r r r 1二一 1一 .口 S萩ar11"-rj'>,"、步事-M*LFr.J ,2嗡H？Wii引百,于百導(dǎo)順/ -i-t irj r , l_aJi笆甥木融rr 4、 、一 r 、te1智斛If制度3.界1gfllL4.名章接待放客投餅開(kāi)及時(shí)或卜土占lo備注：1、評(píng)分：5分非常滿意、4分根本滿意、3分合格、2分不滿 意、1分極差.2、考核時(shí)逐項(xiàng)檢核,存在問(wèn)題填寫清楚.3、整改舉措：具體注明如何進(jìn)行整改.4、實(shí)施負(fù)責(zé)人簽名齊全.員工健康檔案表檔案號(hào):姓名