三病例分析研究肺癌

1、個(gè)人收集整理僅供參考學(xué)習(xí)第三章病例分析一一肺癌一、概論1 .概念肺癌是最常見(jiàn)地肺部原發(fā)性惡性腫瘤,起源于支氣管粘膜或腺體,亦稱(chēng)支氣管肺癌,常有區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和 血行播散,早期常有刺激性咳嗽、痰中帶血等呼吸道病癥,病情進(jìn)展速度與腫瘤地組織學(xué)類(lèi)型、分化程度等生物學(xué) 特性有關(guān).本病發(fā)病隨年齡增長(zhǎng)而增加,發(fā)病頂峰在 6079歲之間.2 .病因病因和發(fā)病機(jī)制迄今尚未明確.大量資料說(shuō)明肺癌地發(fā)病與以下因素有關(guān)：吸煙；空氣污染；職業(yè)致癌因子； 電離輻射；飲食與營(yíng)養(yǎng)失衡；遺傳因素以及其他,如病毒感染、某些慢性肺部疾病與支氣管肺癌地發(fā)生也有一定關(guān) 系.3 .分類(lèi)按解剖學(xué)部位分類(lèi)(1)中央型肺癌：發(fā)生在段支氣管

2、至主支氣管地癌腫稱(chēng)為中央型,約占 3/4,以鱗狀上皮細(xì)胞癌和小細(xì)胞未分 化癌較多見(jiàn).(2)周?chē)头伟喊l(fā)生在段支氣管以下地癌稱(chēng)為周?chē)?約占 1/4,以腺癌較為多見(jiàn)個(gè)人收集整理僅供參考學(xué)習(xí)按組織學(xué)分類(lèi)按細(xì)胞分化程度、形態(tài)特征和生物學(xué)特點(diǎn),目前將肺癌分為小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌, 后者包括鱗癌,腺癌, 大細(xì)胞癌和鱗腺癌.二、診斷要點(diǎn)1.40歲以上男性,長(zhǎng)期重度吸煙史.2.病癥體征原發(fā)腫瘤引起地病癥體征咳嗽：多為陣發(fā)性刺激性嗆咳,無(wú)痰或少許泡沫痰；肺泡癌可有大量粘液痰咯血：以中央型多見(jiàn),多為痰中帶血或間斷性血痰 .喘鳴、氣急、胸悶、發(fā)熱、厭食、乏力、體重下降等 .腫瘤局部擴(kuò)展引起地病癥體征胸痛、呼

3、吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞.上腔靜脈阻塞綜合征：胸壁靜脈曲張和上肢,頸面部水腫 .Horner綜合征：肺上溝瘤(Pancoast's tumor ),癌腫侵犯或壓迫頸交感神經(jīng)導(dǎo)致患側(cè)眼瞼下垂,瞳孔縮小, 眼球內(nèi)陷,同側(cè)額部無(wú)汗.腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起地病癥和體征腦,中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移,骨轉(zhuǎn)移.肺癌作用于其他系統(tǒng)引起地肺外表現(xiàn)一一副腫瘤綜合征 .1 .異位內(nèi)分泌綜合征：如抗利尿激素分泌異常綜合征,異位ACTHg合征,神經(jīng)肌肉綜合征,高鈣血癥,類(lèi)癌綜合征.n.其他肺外表現(xiàn)：多發(fā)性周?chē)窠?jīng)炎,肌無(wú)力樣綜合征,肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病.3.實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查胸部X線檢查1)中央型肺癌直接X(jué)線征象：多為一側(cè)肺門(mén)

4、類(lèi)圓形陰影, 邊緣毛糙,可有分葉或切跡 等表現(xiàn).與肺不張,阻塞性肺炎并存時(shí), 可呈現(xiàn)反“S形征象,有診斷意義.個(gè)人收集整理僅供參考學(xué)習(xí)間接X(jué)線征象：由于腫塊在氣管內(nèi)生長(zhǎng),可使支氣管完全或局部阻塞,可形成局限性肺氣腫,肺不張,阻塞性 肺炎和繼發(fā)性肺膿腫等征象.2周?chē)头伟憾喑使铝⒌仡?lèi)球形病灶,大多數(shù)為單發(fā).早期常呈局限性小斑片狀陰影,也可呈結(jié)節(jié)狀,網(wǎng)狀 陰影.腫塊周邊可有毛刺,切跡和分葉.如發(fā)生癌性空洞,多呈偏心性,內(nèi)壁不規(guī)那么,凹凸不平 .可伴有肺門(mén)、縱隔 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)腫大.個(gè)人收集整理僅供參考學(xué)習(xí)細(xì)支氣管-肺泡癌：可表現(xiàn)為肺部孤立結(jié)節(jié)陰影,肺炎型或雙肺彌漫性小結(jié)節(jié)型.CT可發(fā)現(xiàn)更小地

5、和一些特殊部位地病灶,能顯示肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)地腫大,有助于肺癌地臨床分期.MRI有助于明確腫瘤與大血管之間地關(guān)系,但對(duì)肺門(mén)病灶分辨率不如CT高.痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查取材方便,方法簡(jiǎn)單,應(yīng)用廣?2,應(yīng)屢次送檢提升陽(yáng)性率.纖維支氣管鏡檢查可直接觀察支氣管內(nèi)病變,看到腫物及管壁浸潤(rùn).通過(guò)支氣管鏡可活體組織檢查,細(xì)胞刷或生理鹽水沖洗,提 供細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)檢查地標(biāo)本.病理學(xué)檢查細(xì)針穿刺肺活檢,經(jīng)縱隔鏡或胸腔鏡活檢,鎖骨上腫大淋巴結(jié)和胸膜活檢等取得病變部位組織,進(jìn)行病理學(xué)檢 查,對(duì)支氣管肺癌地診斷有決定性意義.腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)用于NSCL畛斷地腫瘤標(biāo)志物包括組織多肽抗原 (TPA ,癌胚抗原(CEA ,鱗癌抗原

6、(Scc-Ag)等；用于SCLC 診斷地腫瘤標(biāo)志物包括神經(jīng)特異性烯醇化酶(NSE等.但迄今尚無(wú)任何一種可靠地血清腫瘤標(biāo)志物對(duì)診斷支氣管肺 癌具有較高地特異性.核素顯像包括骨掃描,正電子發(fā)射斷層顯像(PET> ,對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)移情況地判斷有較大地意義.三、鑒別診斷1.球形病灶與浸潤(rùn)陰影(1)肺結(jié)核球,需與周?chē)头伟╄b別,多見(jiàn)于年輕人,好發(fā)于上葉尖后段、下葉背段,X線片上多表現(xiàn)為高密度影,可有鈣化,邊緣光滑,少有毛刺,壁較厚,內(nèi)壁光滑,常有周?chē)l(wèi)星灶.結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性,痰找結(jié)核菌陽(yáng)性.而周?chē)头伟┒嘁?jiàn)于老年人,可發(fā)生于任何部位, X線片上密度比擬均一,邊緣毛糙,伴有短毛刺,分葉并伴有 明顯切跡,洞

7、壁厚薄不一,凹凸不平,一般無(wú)衛(wèi)星灶 .(2)急性粟粒型肺結(jié)核：需與彌漫性肺泡癌相鑒別.粟粒型肺結(jié)核胸片上表現(xiàn)為病灶大小相等和分布均勻地粟 粒結(jié)節(jié),常伴有發(fā)熱等全身中毒病癥,而肺泡癌兩肺多為大小不等,分布不均地結(jié)節(jié)狀播散病灶,且有進(jìn)行性呼吸個(gè)人收集整理僅供參考學(xué)習(xí)困難.(3)肺炎：癌性阻塞性肺炎地表現(xiàn)常與肺炎相似.但一般肺炎抗菌藥物治療多有效,病灶吸收快而完全,而癌 性阻塞性肺炎吸收較緩慢,或炎癥吸收后出現(xiàn)塊狀陰影,可通過(guò)纖支鏡檢查和痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查等加以鑒別(4)慢性肺膿腫：臨床中毒病癥明顯,有大量膿臭痰,X線胸片有空洞和液平,周?chē)醒装Y改變.癌性空洞多無(wú)明顯中毒病癥,胸片上空洞呈偏心性,壁厚

8、,內(nèi)壁凹凸不平,纖支鏡檢查和痰脫落細(xì)胞檢查有助于鑒別(5)肺轉(zhuǎn)移瘤：肺內(nèi)病灶常為多發(fā),病人一般情況差,可以找到原發(fā)灶.(6)良性腫瘤：病變進(jìn)展緩慢,邊界清楚,病人一般情況好 .2 .肺門(mén)淋巴結(jié)腫大(1)肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核：多見(jiàn)于兒童或老年,常伴有低熱、盜汗等結(jié)核中毒病癥,胸片可見(jiàn)鈣化,肺部可見(jiàn)原 發(fā)結(jié)核病灶,結(jié)核菌素試驗(yàn)多呈強(qiáng)陽(yáng)性,抗結(jié)核治療有效 .(2)結(jié)節(jié)?。盒仄囡@示雙側(cè)肺門(mén)及縱隔對(duì)稱(chēng)性淋巴結(jié)腫大,病理活檢呈非干酪壞死肉芽腫, Kveim抗原試驗(yàn) 陽(yáng)性,高血鈣,高尿鈣,堿性磷酸酶增高,血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶( SACE增高,BALF中T淋巴細(xì)胞CDRCD8+比 值增高.(3)淋巴瘤：多有發(fā)熱、

9、貧血、消瘦、肝脾腫大等,淋巴結(jié)活檢可資鑒別.3 .胸腔積液(1)結(jié)核性滲出性胸膜炎：有結(jié)核中毒病癥、結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性、胸水多呈草黃色或深黃色,ADAM顯升高,抗結(jié)核治療有效.惡性胸月積液AD夠降低,腫瘤標(biāo)志物升高,胸水中可找到腫瘤細(xì)胞 .(2)胸膜間皮瘤：胸痛明顯、胸膜增厚、胸腔積液檢查見(jiàn)間皮細(xì)胞明顯增多、胸膜活檢對(duì)診斷有重要意義.四、進(jìn)一步檢查1 .痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查2 .腫瘤標(biāo)志物3 .胸部X線檢查4 .CT5 .MRI6 .纖維支氣管鏡檢查7 .病理學(xué)檢查8 .核素掃描五、治療原那么根據(jù)病人地機(jī)體狀況,腫瘤地病例類(lèi)型和臨床分期,采用相應(yīng)地綜合治療舉措(包括手術(shù)、放療、化療、生物 治療).版

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