提高急性有機磷農(nóng)藥中毒急診救治能力之

1、提高急性有機磷農(nóng)藥中毒急診救治能力之-規(guī)范化治療一、首先我們復(fù)習(xí)生理，以便我們理解有機磷農(nóng)藥中毒機制 神經(jīng)系統(tǒng)由大量的神經(jīng)元構(gòu)成。這些神經(jīng)元之間在結(jié)構(gòu)上并沒有原生質(zhì)相連，僅互相接觸，其接觸的部位稱為突觸；一個突觸由突觸前膜、突觸間隙和突觸后膜三部分構(gòu)成。突觸傳遞是神經(jīng)系統(tǒng)中信息交流的重要方式。神經(jīng)遞質(zhì)和受體是化學(xué)性突觸傳遞最重要的物質(zhì)基礎(chǔ)。我們熟悉的乙酰膽堿、多巴胺、腎上腺素等都是重要的化學(xué)性突觸遞質(zhì)。以乙酰膽堿為遞質(zhì)的神經(jīng)元稱為膽堿能神經(jīng)元（廣泛分布在神經(jīng)中樞），以乙酰膽堿為遞質(zhì)的神經(jīng)纖維稱為膽堿能纖維，支配骨骼肌的運動神經(jīng)纖維、所有的自主神經(jīng)節(jié)前纖維、大多數(shù)副交感節(jié)后纖維、支配溫?zé)嵝院瓜俚?/p>

2、交感節(jié)后纖維。能與乙酰膽堿特異性結(jié)合的受體稱為膽堿能受體，兩類：毒蕈堿受體即M受體、煙堿受體即N受體。M受體激動后產(chǎn)生一系列自主神經(jīng)效應(yīng)，包括心臟活動抑制，支氣管和胃腸平滑肌、膀胱逼尿肌、虹膜環(huán)形肌收縮，消化腺、汗腺分泌增加和骨骼肌血管舒張等毒蕈堿樣作用。M樣作用可被M受體拮抗劑阿托品阻斷。乙酰膽堿的消除依靠突觸間隙中的膽堿酯酶，后者能迅速水解乙酰膽堿為膽堿和乙酸。二、概述：急性有機磷農(nóng)藥中毒（AOPP）是我國最常見的急性農(nóng)藥中毒。是一種非常兇險的急危重癥：膽堿能危象。其發(fā)病率和病死率都位居各種中毒之首。1、中毒機制：有機磷農(nóng)藥進入人體-膽堿脂酶結(jié)合-磷?；憠A脂酶-乙酰膽堿積聚-膽堿能神經(jīng)紊

3、亂-出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)2、診斷要點（1）發(fā)病前12小時內(nèi)的有機磷農(nóng)藥接觸史（2）典型的中毒癥狀與體征 流涎、大汗、瞳孔縮小和肌顫(肉跳)（3）膽堿酯酶活力降低3、診斷步驟：是否中毒；中毒程度（1）臨床表現(xiàn)：急性中毒表現(xiàn)；遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。恢虚g型綜合征；局部損害M樣癥狀：副交感神經(jīng)興奮所致：平滑肌痙攣，腺體分泌增加N樣癥狀：先興奮后抑制：全身橫紋肌纖維顫動，肌肉強直性痙攣，直至肌力減退和癱瘓中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭暈、頭痛，嚴(yán)重者有抽搐和昏迷遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。ㄖ車窠?jīng)及脊髓長束的軸索變形、脫髓鞘改變）中毒癥狀消失后23周，感覺、運動型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)中間型綜合征約在急性中毒后2496小時突然發(fā)

4、生死亡全血膽堿酯酶活力測定特異性實驗指標(biāo)，中毒程度，療效判斷均重要（2）診斷與鑒別診斷：毒物接觸史；典型的癥狀體征；全血膽堿酯酶活力測定三大點。除外中暑、急性胃腸炎、腦炎、小腦腦干出血；必須與擬除蟲菊酯類中毒及殺蟲脒中毒鑒別；了解有無其它殺蟲劑混合中毒（3）中毒程度的判定：目的-決定解毒劑的首次劑量輕度中毒：僅有M樣癥狀中度中毒：M+N重度中毒:肺水腫、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫等（4）注意現(xiàn)場調(diào)查的重要性：見到原包裝，明確毒物種類及毒性劇毒類甲拌磷(3911)、內(nèi)吸磷(1059)、對硫磷(1605)-已經(jīng)禁止生產(chǎn)高毒類甲基對硫磷、甲胺磷、氧樂果、敵敵畏中度毒類樂果、敵百蟲、乙酰甲胺磷(高

5、滅磷)低毒類馬拉硫磷潛伏期：呼吸道、口服數(shù)分鐘到2小時；皮膚可達12小時；了解來院患者處于那一階段：尚未吸收、部分吸收、致死量，有打持久戰(zhàn)思想準(zhǔn)備。有機磷農(nóng)藥容易和水發(fā)生反應(yīng)分解，變成無毒化合物-大量清水洗胃=解毒。（5）如何評估患者的中毒情況A、評估患者中毒的時間，藥物的性質(zhì)和量。B、與患者或家屬的交流溝通，獲得相關(guān)資料。C、認(rèn)真觀察患者的癥狀和體征.，D、胃內(nèi)容物檢驗結(jié)果三、急性中毒治療1、急性中毒通用的4點原則（1）停止毒物接觸，清除體內(nèi)尚未吸收的毒物；催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、灌腸，“反復(fù)洗胃、持續(xù)引流”原則（皮膚、氣道）（2）促進已吸收毒物的排出：利尿、供氧、血液凈化（3）特殊解毒藥的應(yīng)用（

6、4）對癥治療四個字：清：清除毒物；解：解毒劑/拮抗劑； 排：導(dǎo)瀉利尿；維：維護支持重要生命器官功能2、 緊急處理：（1）為什么重度中毒可迅速導(dǎo)致死亡？外周性呼吸衰竭：支氣管痙攣；分泌物堵塞中樞性呼吸衰竭 ：中毒-抑制呼吸中樞抗膽堿能藥：用藥不及時 ASOPP時，急性呼吸衰竭可迅速致死，是早期最重要的直接致死因素之一；是威脅生命的首要因素。（2） 人工氣道和呼吸支持：開放和保護氣道；改善缺氧和通氣不足（PEEP迅速有效地控制肺水腫）；穩(wěn)定生命體征，爭取時間和奠定基礎(chǔ)。（3） 早期預(yù)見性氣管插管：呼吸表淺、呼吸節(jié)律不規(guī)律、嘆息樣呼吸、雙吸氣、呼吸困難、胸悶、憋氣、反常呼吸、昏迷、睜眼/吞咽困難、眼

7、球運動障礙等早期呼吸功能不全時，先插上氣管插管，不給氣囊注氣，不用呼吸機，觀察病情變化。避免呼吸、心跳停止后慌亂插管，耽誤時間，腦缺氧時間過長而腦死亡。重度中毒呼吸抑制：氣管插管呼吸機輔助通氣，清除氣道分泌物，保持氣道通暢，給氧腦水腫昏迷：甘露醇和糖皮質(zhì)激素（4）初始搶救把好呼吸關(guān)，血氧飽和度是重要參數(shù)重癥病人初始表現(xiàn)為口吐白沫，嚴(yán)重肺水腫，阻塞氣道，嚴(yán)重影響氣體交換，血氧飽和度很低，如不及時糾正，立即出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常或心跳停止。初始搶救應(yīng)當(dāng)是，保持氣道通暢，及時氣管插管，嚴(yán)格地說，凡昏迷病人均應(yīng)氣管插管。及早使用復(fù)能劑和抗膽堿能藥物。洗胃。    呼吸

8、頻率也是一個重要參數(shù)，如病人昏迷、口吐白沫、呼吸在35次/分以上，說明有立即呼吸和心跳停止可能，應(yīng)酌情搶救。3、正確使用阿托品，把握“早期、適量、迅速達到阿托品化”原則（1）阿托品：M受體拮抗劑具有阻斷乙酰膽堿對副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒蕈堿受體的作用 對緩解毒蕈堿樣癥狀和對抗呼吸中樞抑制有效 對煙堿樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活力沒有作用。（2） 阿托品使用三個階段：快速阿托品化階段：最好1h內(nèi)，最遲不超過12h；維持阿托品化階段：24-48h；恢復(fù)（減量）階段：5-7天；早期翻倍給藥，盡快達到阿托品化：達到阿托品化時間越長，死亡率越高。輕、中、重，首次2、5、10mg，iv，5min后無反應(yīng)，則劑

9、量加倍，之后每隔15min以翻倍劑量給藥，直至出現(xiàn)治療反應(yīng)并維持阿托品化24-48h后減量。ASOPP診斷明確時，超早期阿托品沖擊量：首次40-60mg，iv，5min后無反應(yīng)再給一次，盡早達化?？焖傧卸景Y狀，防止突然死亡。適量用藥的指標(biāo)：樣癥狀消失：支氣管痙攣解除，過多支氣管分泌物控制神志漸清，輕度煩躁；瞳孔擴大，不再縮小顏面潮紅，皮膚干燥；心跳加快，體溫升高肺部啰音，逐漸消失（3）阿托品化問題：維持階段臨床工作的難點問題    這是一個搶救中難題，阿托品過量與不足之間很難奪定。通過兩個方面解決此問題。 阿托品化指征為口干、皮膚無汗，如使用阿托品心

10、率在90-110次/分之間，如使用長托寧，則80次/分左右即可，但主要以口干與無汗為主要依據(jù)，無汗以胸前無汗即可，不依據(jù)腋下無汗。另外監(jiān)測體溫可作阿托品用量參考，每2小時測體溫1次，如到37.5-38，說明阿托品副作用出現(xiàn)，應(yīng)慎重使用。 夜間迷走神經(jīng)張力高，適當(dāng)追加。早期徹底洗胃導(dǎo)瀉，復(fù)能劑的使用，重癥患者血液灌流、微量泵持續(xù)泵入都能減少阿托品波動。（4）避免阿托品過量與中毒 過量用藥可使神志改變 ,輕則躁動、譫妄,重者昏迷。不能以瞳孔大小、顏面潮紅和神志變化作為“阿托品化”的必需指標(biāo) ,否則常導(dǎo)致阿托品嚴(yán)重過量 ,發(fā)生阿托品中毒或死亡。 目前，國內(nèi)在救治AOPP 患者時存在一些較突出問題，很

11、多中毒者往往是死于救治不當(dāng)，而非中毒本身，如阿托品中毒。過度強調(diào)“阿托品化”指標(biāo)，盲目應(yīng)用阿托品。因病情判斷失誤而引起阿托品過量中毒致死者甚多，中毒發(fā)生率高達40%-60%，死亡率18.33%。 遵循“觀察中用藥，用藥中觀察”的原則，按病情維持不同時間的輕度阿托品化，用盡可能的最小劑量以達到最佳的治療效果。在AOPP 救治過程中，M 受體阻滯劑的應(yīng)用除阿托品外，尚可應(yīng)用可通過血腦屏障的東莨菪堿，其具有解除支氣管痙攣，減少腺體分泌，鎮(zhèn)靜，興奮呼吸中樞，增加冠脈血流，改善微循環(huán)作用，尤其在阿托品過量中毒患者中應(yīng)用效果更好。呼吸衰竭防治是重中之重，早期警惕中樞性呼吸衰竭-過去，主要看你阿托品夠不夠？

12、堅持重用復(fù)能劑，輔以適量阿托品，合理的通氣支持，呼吸衰竭已經(jīng)不是主要的致死因素。 必須牢記：搶救休克，不能當(dāng)多巴胺大夫；搶救有機磷中毒，不能當(dāng)阿托品大夫。聯(lián)合使用高劑量復(fù)能劑和相對低劑量的阿托品是AOPP救治的基本用藥原則。4、搶救有機磷農(nóng)藥中毒的新觀念：治本為主，標(biāo)本兼治； 有機磷進入體內(nèi)和膽堿酯酶結(jié)合而成磷?；福ㄖ卸久福?，復(fù)能劑肟基能和中毒酶結(jié)合成肟類-磷?；笍?fù)合物，隨后磷酰肟從中毒酶脫落下來，使膽堿酯酶游離出來而恢復(fù)水解乙酰膽堿的活力，能使“老化”之前的中毒酶重活化。解磷定和氯磷定均為“中毒酶”復(fù)能劑，是治“本”的藥物，而抗膽堿能藥阿托品，是治“標(biāo)”的藥物。AOPP 救治原則是：以治

13、“本”的復(fù)能劑為主，抗膽堿能藥為輔，急救時應(yīng)“標(biāo)本”兼治。長期以來，往往忽視復(fù)能劑的應(yīng)用。（1）用肟類復(fù)能劑為主要治療國內(nèi)推薦使用的肟類復(fù)能劑為氯解磷定使用簡單 (首次2g肌注，3-5min效果明顯，排出慢)安全(其抑制膽堿酯酶的有效劑量比重活化劑量大2個數(shù)量級)高效 (是解磷定的1.5倍),應(yīng)作為復(fù)能劑的首選。（2）氯磷定如何使用？靜脈注射、肌肉注射、胃管注入；不要靜脈滴注！氯磷定的有效血藥濃度為4 mg/L；只有首次靜脈注射或肌肉注射才能達到有效血藥濃度；靜脈滴注由于速度慢、半衰期短、排泄快,達不到有效血藥濃度；肌注12min后開始顯效,半衰期為 1.01.5氯磷定也可與有機磷酸直接結(jié)合，

14、阻斷其對膽堿酯酶的抑制作用，緩解呼吸機麻痹，轉(zhuǎn)化為無毒物質(zhì)隨尿排出體外。ASOPP：前24h使用12g是安全的。1g/次/h，3次；2g/次/2h，3次；1g/次/4h，24h后1g/次/5h。2g首次iv后，300-400mg/h持續(xù)泵入，至全血膽堿酯酶活力達60%。（3）復(fù)能劑復(fù)能“中毒酶”是一個分子對一個分子，所以必須應(yīng)用足量復(fù)能劑。復(fù)能劑具體用藥原則：及早、足量給予。目的是在“中毒酶”老化前使之復(fù)活。即使部分恢復(fù)，也可以水解大量乙酰膽堿，從而可以減少阿托品的用量，防止阿托品的過量中毒。在口服AOPP 救治中要抓住服毒后最初2h的黃金時間，大劑量使用復(fù)能劑氯磷定，使“中毒酶”迅速復(fù)活，以

15、防老化。AOPP患者早期治療，根本原則是力爭一個“早”字，氯解磷定的應(yīng)用越早越好。 以前認(rèn)為，復(fù)能劑在中毒后48h內(nèi)應(yīng)用，超過72h復(fù)能劑的療效差或無效。新近提出，復(fù)能劑應(yīng)用可達57d。但用量過大、過快也可抑制膽堿酯酶活力和引起神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯，大劑量時還能透過血腦屏障進入腦組織而致呼吸抑制。碘解磷定溶解度小，應(yīng)溶在較大體積溶液內(nèi)，靜脈給藥。靜注速度過快易引起呼吸肌抑制，又因從腎臟排泄的快，體內(nèi)難以達到有效血藥濃度，解磷定不能充分發(fā)揮作用，致“中毒酶”無法有效復(fù)能，體內(nèi)乙酰膽堿持續(xù)聚集引起中毒癥狀，阿托品撤不下來，而易造成阿托品過量中毒。5、 支持用藥：地西泮：改善中毒癥狀在煩躁不安、痙攣、抽

16、搐時，是保證搶救治療的重要手段，有治療和保護作用。納洛酮：清除氧自由基，預(yù)防MODS，有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心肌保護作用。維生素B6：天然利尿劑、控制痙攣、消除氧自由基、參與多種酶的代謝。脂肪乳：抗精神類藥物、巴比妥、異搏定、心得安等，解救脂溶性藥物中毒。肝泰樂：對有機溶劑苯、甲苯、二甲苯解毒腦損傷防治：半量甘露醇、激素、依達拉奉60-90mg四、中間綜合征也是AOPP主要死亡原因之一，多發(fā)生在重度中毒及早期膽堿酯酶復(fù)能劑用量不足（紅細(xì)胞膜上膽堿酯酶活性長期受到抑制，N受體失敏，膈肌、呼吸外肌麻痹吸氣無力）的患者,及時行人工機械通氣成為搶救成功的關(guān)鍵。只能等待自身骨髓中紅細(xì)胞系統(tǒng)增殖，隨之新的膽鹼酯

17、酶再生，一般每日新生1%。在此期間無論是用大量復(fù)能劑或抗膽鹼能藥物，可能均無濟于事，只能增加毒副作用，而用維持量，適量對抗乙酰膽鹼的作用可能是唯一的措施。五、樂果乳劑、敵百蟲等含苯50%，嚴(yán)重口服患者，苯中毒，可使心肌對腎上腺素敏感性增強，中毒3-15天，下床活動腎上腺素分泌增多，誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)性室速或室顫而猝死。六、生產(chǎn)與儲存過程中產(chǎn)生雜質(zhì)三烷基硫代硫酸酯，遲發(fā)性肺損傷，導(dǎo)致遲發(fā)性死亡。 七、克百威、速滅威、異丙威等有“威”字農(nóng)藥，即氨基甲酸酯類農(nóng)藥：膽堿酯酶抑制，出現(xiàn)M樣癥狀，24h可自行恢復(fù)活力，不存在老化，小劑量阿托品即可有效。不用復(fù)能劑。 氨基甲酸酯類農(nóng)藥是繼有機磷酸酯類農(nóng)藥后發(fā)展出來

18、的合成農(nóng)藥，年消耗量在各類殺蟲藥中占第二位。中毒是通過與膽堿酯酶的可逆性結(jié)合抑制膽堿酯酶的活性，因而迅速出現(xiàn)膽堿能神經(jīng)活動亢進的表現(xiàn)，以毒蕈堿樣表現(xiàn)為主，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、流涎、多汗、瞳孔縮小、心率減慢和膽堿酯酶活力下降，其臨床表現(xiàn)與AOPP 相似，如果臨床觀察及病史追問不細(xì)，極易造成誤診，國內(nèi)報道首診誤診為AOPP 者高達13%。 氨基甲酸酯類中毒雖然抑制ChE，但氨基甲?；敢姿?，對ChE 的抑制作用較弱，且可逆而短暫，中毒后發(fā)病迅速，但中毒表現(xiàn)遠較有機磷類輕，沒有有機磷特有的蒜臭味，治療過程中出現(xiàn)“阿托品化”的癥狀快。重度氨基甲酸酯農(nóng)藥中毒可出現(xiàn)昏迷、大汗、瞳孔縮小、肺水腫等類似重度AOPP 的臨床表現(xiàn)。但救治過程中較有機磷中毒使用阿托品劑量小，可快速出現(xiàn)阿托品化，此時要警惕氨基甲酸酯類中毒。 氨基甲酸酯類農(nóng)藥中毒誤診為AOPP，治療上常導(dǎo)致兩方面的不良后果：初期阿托品用量過大，甚至出現(xiàn)阿托品中毒，造成后期病情判斷混亂。早期大劑量使用肟類復(fù)能劑：因肟類復(fù)能劑與大部分氨基甲酸酯類農(nóng)藥結(jié)合后反而增加氨基