簡述1例重癥肌無力患者的藥學監(jiān)護

1、簡述1例重癥肌無力患者的藥學監(jiān)護重癥肌無力（myasthenia gravis,MG）是指主要d1乙酞膽堿受體抗體介 導、細胞免疫依賴、補體參與、主要累及神經肌肉接頭突觸后膜乙酞膽堿受體的 獲得性自身免疫性疾病。其發(fā)病原因包括自身免疫、被動免疫及藥源性（如D-青霉胺等）因素等。MG平均發(fā)病率約為7. 40/（ 10 萬人年）女性7. 14/（ 10 萬人 年），男性7. 66/（ 10 萬人年）。MG在各個年齡階段均可發(fā)病。在 40歲之前， 女性發(fā)病率高于男性，在40 - 50歲之間男女發(fā)病率相當，在50歲之后，男性 發(fā)病率略高于女性。筆者通過在上海華山醫(yī)院進修期間全程參加對1例重癥肌無力患者

2、的藥學監(jiān)護，探討如何建立以藥物治療為重點的臨床思維，更好地發(fā)揮臨床藥師的作用。1病例概況患者，男性，48歲，身高175 cm,體重76 kg。因左眼瞼下垂5年、右 眼瞼下垂伴四肢乏力8個月人院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)左眼瞼下垂，晨輕暮重，無肢體乏力、吞咽 困難、飲水嗆咳及呼吸困難，就診于當地醫(yī)院，胸部CT示:胸腺瘤，診斷為重癥肌無力。行手術切除治療，術后口服嗅毗斯的明60 mg, tid ，眼瞼下垂癥狀好轉。8個月前，患者雙眼瞼再次下垂，伴四肢乏力，晨輕暮重，無飲水嗆咳、 吞咽困難及呼吸困難，至醫(yī)院就診，子強的松20 mg,qd,2月內逐漸加至45 mg,qd, 患者肌力基本恢復，但眼瞼下垂

3、癥狀改善不明顯，偶有瞼痙攣。遂子地塞米松 15 mg,靜滴，qd治療7d，加用泰必利100 mg, tid，患者眼瞼下垂癥狀仍無明 顯改善，四肢有輕度乏力。20XX年5月10日，患者再次就診于上海華山醫(yī)院，考慮患者肝炎活動 期且有肝功能異常，未子大劑量激素治療，給子恩替卡韋片0. 5 mg, qd抗病毒及保肝治療?；颊叱鲈汉罄^續(xù)抗病毒及保肝治療，并于感染科肝炎門診隨訪,20XX 年6月17日復查相關指標提示HBV-DN/低于檢測下限，為行大劑量激素治療收 住人院。查體：雙側眼瞼下垂，約9 一 3點，疲勞試驗（+），雙側眼球各向活動均 較差，閉日差，抬頭肌力4級，雙上肢肌力5級，雙下肢肌力近端4

4、級，遠端5 級，感覺正常，反射正常，病理征未引出。人院診斷：重癥肌無力（全身型）。2主要治療經過人院第1天，根據查體等檢查，診斷患者為重癥肌無力（全身型），給子 抗膽堿醋酶藥物嗅毗斯的明片，60 mg 口服，tid ;注射用甲潑尼龍（甲強龍）,500 mg靜滴，qdo鑒于大劑量的激素可以導致應激性消化道潰瘍，導致鉀流失，引 起骨骼系統(tǒng)的異常，導致骨質疏松，給子患者注射用奧美拉嘩鈉（奧克）,40 mg，靜注，qd護胃；氯化鉀緩釋片，g，口服，bid補鉀;碳酸鈣D3片，1片，口服， qd補鈣?；颊呒韧窝撞∈罚喂δ墚惓?，人院當天實驗室數據顯示：谷丙轉氨酶（ALT）132 UL 個，谷草轉氨酶（A

5、ST） 61 UL 個，且糖皮質激素也有導致 肝功能異常的不良反應，給子恩替卡韋片（博路定），0. 5 mg，口服，qd抗乙肝 病毒;復方廿草酸著注射液（美能）,60 mL ,靜滴，qd保肝治療。人院第6天，患者眼瞼下垂癥狀、肢體肌力同前，實驗室數據顯示：空腹 血糖mmol L個，患者既往無高血糖病史，考慮為激素使用所致?；颊?00 mg甲強龍治療已經Sd,將糖皮質激素階梯減量為注射用甲潑尼龍，240 mg靜滴， qd，余治療方案同前。人院第7天，患者眼瞼、肢體肌力同前?；颊咧髟V晚間睡眠欠佳，凌晨 2,3點方能人睡，子加用復方棗仁膠囊 0. 4g，口服，qYI，改善睡眠。人院第9天，患者肌無力

6、癥狀同前，實驗室數據顯示:ALT 65 UL 一汁，AST 14 UL，空腹血糖mmol L 一個，肝功能、血糖水平趨于好轉趨勢，繼續(xù)給 子保肝與抗乙肝病毒治療?；颊唠娊赓|水平提示：血鉀3. 3 mmolL-，糖皮質激 素與復方廿草酸著均可導致血鉀水平下降，低鉀血癥會刺激神經肌肉系統(tǒng)，出現(xiàn)身體疲乏、軟弱無力、反應遲鈍等癥狀，甚至出現(xiàn)四肢抽搐、全身性肌無力和昏 迷，也會使呼吸吞咽困難，加重患者肌無力的癥狀，遂增加補鉀藥物氯化鉀緩釋 片劑量至g,tid ，臨床藥師囑患者多食用鉀含量高的食物，如瘦肉、綠葉蔬菜、 香蕉、豆制品等。人院第11天，患者雙眼瞼下垂癥狀有所好轉，睡眠好轉，服用復方棗仁 膠囊后

7、，手心、腳心及肢體有灼熱感，遂停用助眠藥物復方棗仁膠囊，注射用甲 潑尼龍繼續(xù)減量至80mg靜滴，qd。人院第13天，雙眼瞼下垂癥狀進一步好轉，患者主訴腹脹不適，大便不 出，考慮為激素所致，給子乳果糖口服液，巧 mL 口服，Lid緩解癥狀，臨床藥 師囑患者輔以腹部順時針按摩，多吃纖維素食物，多吃水果，多飲水，定時排便。人院第16天，患者神清，雙眼瞼下垂癥狀進一步好轉，腹脹，便秘癥狀 改善，停用乳果糖，糖皮質激素改為醋酸潑尼松片60 mg，口服，患者出院。出院醫(yī)囑：嗅毗斯的明片60 mg, tid;醋酸潑尼松片60mg,qd;氯化鉀緩釋 片1.0 g, tid;奧美拉嘩腸溶膠囊（奧克）20 mg,

8、qd;碳酸鈣D3片600 mg,qd;恩替卡韋片（博路定）mg,qd;復方廿草酸著片（美能）50 mg,tid。3臨床藥學監(jiān)護點藥物選擇20XX年中國重癥肌無力診斷和治療專家共識指出，MG是一種自身免疫性疾病，糖皮質激素是治療 MG勺一線藥物，可抑制自身免疫反應，通 過抑制乙酞膽堿受體（ACh R）抗體生成，增加突觸前膜乙酞膽堿（ACh ）的釋放量 及促使運動終板再生和修復，可使 70% 80%患者的癥狀得到緩解或顯著改善。 專家共識指出，糖皮質激素的使用有兩種方法：遞增法與遞減法，該患者既往門 診給子激素遞增治療，口服強的松 20 mg，逐漸加量至45 mg,療效不明確，此 次人院采用遞減法

9、，給子500 mg甲強龍沖擊治療，每隔Sd劑量減半，出院后改 為醋酸潑尼松片口服。龍片。 成分, 議。臨床藥師建議，患者肝炎病史，肝功能異常，建議出院帶藥改為甲潑尼 甲潑尼龍與潑尼松相比，C-11位輕基的引人，使得其為無需代謝的活性 即不需肝臟的代謝活化，尤其適用于肝功能障礙的患者，臨床醫(yī)生接受建3.2不良反應糖皮質激素常見不良反應有庫欣綜合征、腎上腺危象、精神神經癥狀、誘發(fā)或加重感染、誘發(fā)或加重潰瘍、出血或穿孔等，還可使血糖、 血膽固醇、血鈉升高，使血鉀、血鈣降低。該患者大劑量糖皮質激素沖擊治療后， 改為口服逐漸減量，屬于中等劑量、中長程治療。針對于該患者的具體情況，臨 床藥師主要對下列兒點

10、進行監(jiān)護。3.監(jiān)側血鉀糖皮質激素是腎上腺皮質激素的一種， 主要作用于腎遠曲小 管，增強鈉鉀交換，使大量鉀伴隨尿液排出體外，并顯著增強腎小球濾過鉀的功 能，加速鉀的丟失。同時，還可增強組織分解代謝，降低肌肉等組織內的鉀含量。 患者為重癥肌無力患者，低鉀血癥會刺激神經肌肉系統(tǒng)，出現(xiàn)軟弱無力等，加重 肌無力的癥狀，且患者合并使用復方廿草酸著保肝， 復方廿草酸著大劑量或長期 使用，可出現(xiàn)低血鉀癥、增加低血鉀癥發(fā)生率，血壓上升、鈉及液體儲留、浮腫、 體重增加等假性醛固酮增多癥狀，還可出現(xiàn)由于低血鉀癥導致的乏力感、肌力低 下等癥狀，因此，對該患者應特別注意補鉀，密切監(jiān)測血鉀水平，同時囑患者出 院后，繼續(xù)多

11、食用含鉀量高的實物，每 1 一2周監(jiān)測一次血鉀。3. 2. 2 監(jiān)測血糖 糖皮質激素屬于胰島素拮抗激素，可增強肝臟糖原異 生，促進肝糖原分解，從而抑制外周組織對葡萄糖的攝取和利用，導致血糖升高。 該患者主訴無糖尿病史，糖化血紅蛋白處于正常范圍，使用糖皮質激素后，查血 糖均高于正常值，考慮可能與使用糖皮質激素有關。3. 2. 3 監(jiān)測骨質疏松 糖皮質激素（GC）誘導的骨質疏松（GIOP）是GC最 常見的不良反應之一，嚴重者可致椎體、肋骨和髓部等部位骨折，極大地影響患 者的生活質量。GIOP重在早期治療與預防，但日前 GIO P尚未受到臨床醫(yī)師的重 視，防治往往不積極。有研究顯示，接受 GC治療超

12、過3個月的患者中，給子預 防抗骨質疏松治療者的比例不到15%GIOP的特點有:(1)GC使用初期即可發(fā)生 GIOP, GC對骨密度的影響與使 用時間相關，骨量丟失在治療第1年最明顯，以后每年丟失3% ,其中骨小梁 受累最顯著;(2)GC劑量越大，骨量丟失越多;(3)GC無安全閩值，即使長期小劑 量GC吸人治療，一也可能致多部位骨量丟失；(4)停用GC后,骨量可部分恢復;(5) 骨折與骨密度不平行，GIOP患者未出現(xiàn)嚴重骨質疏松時，即可發(fā)生骨折。20XX年糖皮質激素誘導的骨質疏松診治的專家共識指出長期使用GC治治療的患者，建議給子生活方式的干預，包括戒煙、避免列一量飲酒、適當接受陽 光照射、適量

13、運動和防止跌倒，在使用 GC前及治療過程中，定期行骨密度檢測 及骨質疏松和骨折的風險評估，如果存在一項或一項以上的風險因素，應補充鈣 劑和普通或活性維生素D,并加用雙嶙酸鹽治療。雙磷酸鹽的主要作用靶點是破骨細胞，通過抑制破骨細胞的活性來完成 抗骨吸收的作用。多項隨機對照試驗證實，雙磷酸鹽可顯著提高服用GC患者腰椎及股骨近端骨量，并降低椎體骨折發(fā)生率，是治療 GIO P的一線用藥。臨床藥師對該患者進行評估，患者合并肝病，肝病可以妨礙鈣的吸收， 影響維生素D在肝內的活化，有一項骨折風險因素，同時糖皮質激素mg，使用3個月，建議應對患者進行骨密度監(jiān)測，并且在服用碳酸鈣D3加用阿倫磷酸鹽治療。3. 2

14、. 4監(jiān)側睡眠情況 糖皮質激素可興奮中樞神經系統(tǒng)，導致興奮、失眠，甚至精神癥狀。該患者用藥期間出現(xiàn)興奮、失眠，凌晨 2 ,3點方能人睡，嚴重影響生活 質量，權衡利弊，給子患者復方棗仁膠囊對癥處理，監(jiān)測患者睡眠狀況的改善。日前對于重癥肌無力患者使用鎮(zhèn)靜催眠藥有爭議，大部分教科書及藥品 說明書都提到重癥肌無力患者要禁用或慎用一些抗焦慮及鎮(zhèn)靜、催眠的藥物，但是使用激素的重癥肌無力患者，由于激素的不良反應，大多數會存在廣泛性的焦 慮、失眠，這些癥狀的存在對于疾病的恢復和愈后都是極為不利的，因此，如何 合理、安全治療MG患者的情感障礙及睡眠障礙是一個有待于解決的問題和難題。3.3患者用藥教育在患者的治療

15、過程中，臨床藥師告知患者重癥肌無力是一種慢性疾病，病程較長，激素可能會產生一定的不良反應，如失眠、興奮、 食欲增大、誘發(fā)感染、導致骨質疏松等，如有特殊不適需及時通知醫(yī)護人員。激 素的服用方法為早餐后頓服激素，既符合人體激素生理變化，又可減輕消化道刺 激。建議患者出院后進食低鈉高鉀高蛋白飲食，適當補充鈣劑和維生素D,避免 去人群密集的地方，避免感染。最后再次向患者強調依從性的重要性， 不可隨意 減量過快或突然停用，否則會出現(xiàn)停藥反應或反跳現(xiàn)象，甚至可能危及生命。并 建議自行在家監(jiān)測體溫、脈搏、血壓、腹痛、大便狀況等癥狀，如有腹痛加重、 血便等特殊不適應及時就診，患者表示理解。4小結該患者人院診斷為重癥肌無力（全身型），合并肝炎、肝功能不全，既往 門診給子小劑量激素，逐漸增量治療，眼瞼下垂癥狀改善不明顯，此次人院后， 給子大劑量糖皮質激素沖擊，膽堿醋酶抑制劑促進神經末梢乙酞膽堿的釋放， 輔 助使用質子泵抑制劑護胃、氯化鉀緩釋片補鉀、碳酸鈣 D3片預防骨質疏松，同