18慢性腎功能不全臨床路徑

1、慢性腎功能不全臨床路徑一、慢性腎功能不全臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為慢性腎功能不全（ICD-10： N18. 905）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著的臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊 和臨床技術(shù)操作規(guī)-腎臟病學(xué)分冊進(jìn)行診斷L慢性腎臟病室（是指各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙）超 過3個(gè)月2 .不明原因的或單純的GFR下降V60ml/min （老年人GFR50ml/min） 超過3個(gè)月3 .在GFR下降過程中出現(xiàn)與腎衰竭相關(guān)的各種代紊亂和臨床癥狀以上三條中，1是診斷的主要依據(jù)。根據(jù)2診斷時(shí)宜慎重或從嚴(yán)掌握。 如3同時(shí)具備，則診斷依據(jù)更為充分（三）治療方案的選擇。根

2、據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著的臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊 和臨床技術(shù)操作規(guī)-腎臟病學(xué)分冊進(jìn)行治療1 .堅(jiān)持病因治療（控制血壓、血糖、蛋白尿）2 .飲食治療3 .糾正貧血、減少尿毒癥毒素蓄積4 .糾酸，水鈉鉀代紊亂的治療5 .出現(xiàn)甲旁亢，腎性骨病的對癥處理6 .防止感染7 . 口服吸附療法和導(dǎo)瀉療法（氧化淀粉、大黃制劑）8 .腎替代治療9 .中醫(yī)辨證論治（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-21天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合ICDTO： N18.905疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不 影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目

3、。1、必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)、24h尿蛋白定量，lh尿沉渣、尿紅 細(xì)胞形態(tài)（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病 篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、iPTH（3）胸片、心電圖、腹部彩超；（4）雙腎動(dòng)靜脈彩超2、必要時(shí)檢查的項(xiàng)目：腎臟穿刺活組織檢查：原因不明的腎功能不全，經(jīng)評估認(rèn)為需要腎穿 刺或組織檢查的情況，并征得患者或其代理人的同意（七）選擇用藥1、a -酮酸（可選）2、碳酸氫鈉3、拌利尿劑（速尿、丁尿胺）4、降壓藥（ACEI、ARB、CCB、8受體阻滯劑，a受體阻滯劑）5、重組人促紅細(xì)胞生成素（如需）6、碳酸鈣（如需）貞腳7、抗感染8、中醫(yī)

4、治療（A）如果需要腎穿刺，則手術(shù)日為入院第7日之1、麻醉方式：局麻2、術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前停用一切抗凝藥物（包括具有活血化瘀作用的中藥）, 復(fù)查凝血功能是否正常3、術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥4、輸血：視術(shù)中情況而定5、病理：冰凍切片行免疫熒光檢查、石蠟切片光鏡檢查、電鏡檢查（九）術(shù)后用藥根據(jù)臨床情況可使用無腎毒性的抗菌藥物，按照抗菌藥物臨床應(yīng)用 指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1 .生命體征穩(wěn)定，尿量正常，臨床癥狀緩解2 .無需要繼續(xù)住院診治的手術(shù)并發(fā)癥/合并癥（十一）變異及原因分析。1 .出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療2 .伴有合并癥時(shí)，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療（十二）療

5、效判斷標(biāo)準(zhǔn)1、治愈標(biāo)準(zhǔn)：癥狀體征消失，各腎功能實(shí)驗(yàn)室檢查正常，血壓正常2、好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：（1）尿毒癥癥狀得到控制、高血壓有所控制，血紅蛋白上升，BUN 及SCR較前下降，維持原治療方案（2）病情無變化，消化道癥狀改善不明顯，頑固性高血壓或高血鉀，仍間斷發(fā)作心衰等，此時(shí)應(yīng)尋找患者腎衰的可逆性因素是否得到糾正，其并發(fā)癥是否得到正確處理，必要時(shí)實(shí)施透析治療。3、無效標(biāo)準(zhǔn)：病情反復(fù)或加重，應(yīng)積極尋找并去除導(dǎo)致腎功能惡化 的因素，保護(hù)殘余腎功能，常見惡化因素有：（1）血容量不足腎小球灌注減少，GFR下降，加重腎衰竭。（2）感染常見的主要有呼吸道感染和腸道感染，特別是敗血癥時(shí)低 血壓休克對腎功能影響尤其嚴(yán)重。

6、（3）急性尿路梗阻（4）心力衰竭及嚴(yán)重低血壓狀態(tài)，嚴(yán)重心律失常導(dǎo)致心排量下降（5）腎毒性藥物的應(yīng)用如氨基糖昔類第一代頭匏菌素，造影劑及含 馬兜鈴酸類的中草藥等（6）手術(shù)或創(chuàng)傷等應(yīng)激性狀態(tài)（7）血壓大幅波動(dòng)，如高血壓患者降壓過快過猛不能維持有效血容 量時(shí)高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化。二、慢性腎功能不全臨床路徑表單適用對象：第一診斷為慢性腎功能不全住院完成腎功能不全的診斷、病因診斷、確定治療方案及初步治療患者：性別： 年齡： 門診號： 住院號：住院日期：年_月_日 出院日期：年_月_日標(biāo)準(zhǔn)住院日14-21時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主 要 診 療 工 作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫

7、上級醫(yī)師查房 向患者及家屬或委托人 交待病情 中醫(yī)醫(yī)師辯證論治 上級醫(yī)師查房制定診 療方案，并評估是否腎 穿刺 完成病歷書寫 中醫(yī)醫(yī)師辨證論治 如手術(shù)完成術(shù)前準(zhǔn)備 與術(shù)前評估 完成必要的相關(guān)科室 會(huì)診 簽署手術(shù)知情同意書、 自費(fèi)用品協(xié)議書（如有 穿刺必須者需交代）住院醫(yī)師完成病程記錄 （根據(jù)情況）上級醫(yī)師查房中醫(yī)醫(yī)師辨證論治向患者及家屬交代病情 及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 腎臟病護(hù)理常規(guī) 一級或二級護(hù)理 低鹽低脂低蛋白低磷低 喋吟飲食 患者基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、 血型、凝血功能、感染性 疾病篩查、iPTH 腹部彩超、心電圖、胸片 雙腎動(dòng)靜脈彩超 中

8、藥辨證論治長期醫(yī)囑： 腎臟病護(hù)理常規(guī) 一級或二級護(hù)理 低鹽低脂低蛋白低磷 低喋吟飲食 患者基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 其他特殊醫(yī)囑 中藥辨證論治長期醫(yī)囑： 腎穿術(shù)后護(hù)理常規(guī)（根 據(jù)情況） 一級或二級護(hù)理 低鹽低脂低蛋白低磷低 喋吟飲食 患者基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：1）常規(guī)準(zhǔn)備 明日在彩超引導(dǎo)局部麻 醉下行腎穿刺2）藥品 及物品準(zhǔn)備 備術(shù)前抗菌藥物 常規(guī)查3次尿常規(guī) 其他特殊醫(yī)囑 中藥辨證論治主要 護(hù)理 工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè) 備入院護(hù)理評估指導(dǎo)患者熟悉腎功能 不全的飲食調(diào)整以及 病情監(jiān)測事項(xiàng)宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有9原因：1.2.護(hù)士

9、簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第4天住院第5T4天住院第15-21天 （出院日）主要診療工作觀察患者術(shù)后尿情 況，有無腰痛住院醫(yī)師完成病歷書 寫中醫(yī)醫(yī)師辯證論治注意觀察血壓、酸堿 電解質(zhì)平衡、有無血 尿上級醫(yī)師查房注意病情變化及腎穿術(shù) 后有無異常住院醫(yī)師完成病歷書寫中醫(yī)醫(yī)師辨證論治注意觀察血壓、酸堿電 解質(zhì)平衡等住院醫(yī)師完成病歷書寫、出 院記錄、病案首頁.出院證 明書等 換藥（根據(jù)情況） 上級醫(yī)師查房，了解病情明 確是否出院 向患者交代出院后注意事 項(xiàng)重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 腎穿術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級或二級護(hù)理常規(guī) 低鹽低脂低蛋白低磷低嘿吟飲食 患者基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 特殊醫(yī)囑 中藥辨證論治長期醫(yī)囑： 一級或二級護(hù)理常規(guī)低鹽低脂低蛋白低磷低 喋吟飲食患者基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：監(jiān)測血?dú)?、電解質(zhì)、血 常規(guī)、雙腎彩超出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診書寫出院指導(dǎo)手冊主要護(hù)理工作觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情 變異 記錄無口有，原因：1.2.無口有，原因：1.2.無口有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名附：慢性腎功能不全中醫(yī)治療方案：慢性腎功能不全屬中醫(yī)“關(guān)格”疇，中醫(yī)辨