2020年急性肺栓塞診斷和治療(全文)

1、2020年急性肺栓塞診斷和治療(全文)摘要急慟市栓塞發(fā)病率高，癥狀的不典型性容易引起誤診。診斷和危險分層決 定了急性肺栓塞的治療策略?？鼓拖到y(tǒng)性溶栓是幾十年來的主要的治療 選擇，腔內(nèi)介入技術(shù)越來越多地應(yīng)用于急慟市栓塞的治療中。尤其對于存 在出血風(fēng)險的病人，可能可以達到降低病人的總體風(fēng)險，改善預(yù)后的作用。 仍需要大規(guī)模高質(zhì)量研究數(shù)據(jù)提供更多臨床證據(jù)完善相關(guān)診療方案。急性B市栓塞(pulmonary embolism , PE )是全球第三大心血管病死亡原 因。以往常常認為靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism , VTE ) 的發(fā)病率在亞洲人群中低于西方國家。近年來隨著臨

2、床醫(yī)師對該疾病的重 視程度日益增長、影像學(xué)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，對于VTE的診治率得到大大提 高1 -2 。由于大多數(shù)急性PE病人的死亡發(fā)生在最初的數(shù)小時或數(shù)天， 70%的死亡發(fā)生在第一個小時，因此，早期識別和診斷PE,并進行適當(dāng) 的干預(yù)至關(guān)重要。1 急性PE的診斷和危險分層1.1 急性PE的診斷 急性PE的癥狀表現(xiàn)多種多樣，由于缺少特異 性癥狀，臨床上容易誤診漏診。臨床表現(xiàn)與血管栓塞栓子的多少、發(fā)生的 速度和心肺的基礎(chǔ)狀態(tài)有關(guān)，包括呼吸困難、心動過速、氧飽和度下降、 胸痛、暈厥、低血壓等，胸背部或脅肋部壓痛可能是肺梗死的表現(xiàn)。輕者 可以無癥狀，嚴重者發(fā)生猝死。在臨床上如果有以下情況，應(yīng)注意警惕PE

3、 的發(fā)生：與肺部體征不相稱、難以用基礎(chǔ)肺部疾病解釋的呼吸困難；呼吸 困難但病人可以平臥；突發(fā)昏厥或休克；急性右心室負荷增加的臨床表現(xiàn), 特別對于長期臥床、手術(shù)史等有下肢深靜脈血栓形成危險因素的病人。通 過整體病史和臨床表現(xiàn)預(yù)測PE的可能性常用的量表有修正的Geneva評 分和Wells評分。筆者中心常采用Wells評分進行評估。在輔助檢查方面, 常規(guī)胸部X線檢查和心電圖很難發(fā)現(xiàn)特異性改變。D-二聚體已是公認的 PE首選的篩選檢查。它具有很高的敏感度，但特異度低，腫瘤、創(chuàng)傷、感 染、心腦血管疾病和年齡因素都可能使D-二聚體升高。其陰性結(jié)果可基本 排除PE。但由于陽性預(yù)測值低”日性結(jié)果不能確診PE

4、。經(jīng)食管超聲心動 圖(transesophageal echocardiography , TEE )可以發(fā)現(xiàn)心內(nèi)或肺動 脈主干的栓子，并能觀察到右心室負荷過重的征象。肺動脈CT血管成像 (CTA )是診斷PE的金標準，具敏感度和特異度高。在肺動脈CTA中可 以觀察到肺動脈腔內(nèi)充盈缺損或完全阻斷。肺通氣灌注核素掃描(V/Q ) 可用于不適合行CTA的病人，或當(dāng)病人無法進行CTA使用便攜式V/Q掃 描。當(dāng)懷疑有PE且無法進行肺血管檢查時，雙下肢靜脈超聲檢查可能是 一種輔助方法。診斷流程和檢查方法的選擇主要基于病人的PE臨床可能 性預(yù)測，見圖1。圖片1.2 危險分層 對病人進行全面的危險分層可決定

5、診療策略的制定， 主要以是否存在休克或持續(xù)性低血壓等血流動力學(xué)障礙為標準，這取決于 右心室應(yīng)對后負荷的能力。1.2.1 高危組急性PE 休克狀態(tài)或持續(xù)性低血壓收縮壓15 min , 排除心律失常、低血容量或敗血癥的原因。在20世紀90年代的ICOPER 研究報道血流動力學(xué)不穩(wěn)定病人的住院病死率為58.3%，而血流動力學(xué)穩(wěn) 定病人的住院病死率為15.1% 3 o 2012年的IPER研究報道血流動力 學(xué)不穩(wěn)定病人的住院病死率為31.8% ,而血流動力學(xué)穩(wěn)定病人的住院病死 率為3.4% 4 o局危組病人存在血流動力學(xué)危象，病死率局，臨床處置 應(yīng)爭分奪秒，對于能夠耐受的可疑高危PE病人，首選肺動脈C

6、TA檢查明 確診斷，而非等待實驗室檢查結(jié)果。血流動力學(xué)不穩(wěn)定，難以耐受外出檢 查的情況下，可選擇床邊超聲、便攜式V/Q檢查進行診斷和鑒別診斷，一 旦確診立即啟動PE的治療。1.2.2 非高危急性PE血流動力學(xué)穩(wěn)定的PE尤為重視危險分層，可通過使用心肌損傷標記物、影像學(xué)檢查(CTA或超聲心動圖)來評估5 PE 嚴重程度指數(shù)(pulmonary embolism severity index z PESI)或簡 化的PESI( sPESI)可作為有效的臨床評分系統(tǒng)。根據(jù)PESI和sPESI劃分 為低風(fēng)險病人的30 d病死率分別為1.4% 95% C11.21.8加1.0% 95% CI 0-2.1

7、 ) 6-7 o目前臨床常用簡化的PESI評分(包括年齡 80歲、 腫瘤、慢性心肺部疾病、HR 100 bpm、SBP100 mmHg、SaO2 90% ,每項1分)來評估病人高?；虻臀！?1 )中危組急性PE : PESI m 丫或5421或CTA或超聲心動圖顯示右心室擴張或功能障礙 或存在 提示心肌損傷（肌鈣蛋白）或心肌擴張（BNP或NT-pro-BNP ）陽性。2014 年歐洲心臟病學(xué)會年會（European Society of Cardiology , ECS ） 8 進一步將中危PE為中-高危組（存在右室功能障礙合并生物標記物 升高）以及中-低危組（存在右室功能障礙或生物標記物升高

8、）。（2 ）低 危組PE :血流動力學(xué)穩(wěn)定，無臨床不良預(yù)后標記物升高。在一項納入13 項研究的Meta分析中，1657例急性PE低危組病人早期（ 24 h ）出院 的病死率、靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)和出血情況與常規(guī)住院結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意 義9。對血流動力學(xué)穩(wěn)定病人進行風(fēng)險分層的價值在于識別出哪些病 人可以在家中安全治療，哪些病人需要密切監(jiān)測并且積極治療。尤其對于 中危組急性PE目前尚無明確治療策略，病人的診治要基于個體化的評估。2 PE的治療急性PE的治療方法應(yīng)包括3個主要部分：抗凝治療、肺動脈的再灌注以 及呼吸循環(huán)支持。呼吸循環(huán)支持是保證搶救成功和有效治療的關(guān)鍵，包括 吸氧、機械性通氣、降低肺動脈壓

9、、糾正右心衰等。2.1 抗凝治療 除非病人有抗凝禁忌證，否則一旦懷疑發(fā)生PE,應(yīng) 立即進行抗凝治療。抗凝治療對PE的預(yù)后影響顯著，早期抗凝治療可以 減少PE的病死率和復(fù)發(fā)率10 。筆者中心以低分子肝素為院內(nèi)治療的 首選藥物，一般根據(jù)病人體重（1 mg/kg ）進行計算，每天2次。院外通 常采用的口服抗凝藥，一般為華法林或利伐沙班。傳統(tǒng)華法林存在治療時 間窗窄、受食物影響大，需要頻繁檢測國際標準化比值（INR ）的缺點， 新型口服抗凝藥使用方便，療效確切，無須監(jiān)測凝血指標，便于臨床應(yīng)用。 EINSTEIN-PE研究納入近5000例病人，結(jié)果顯示利伐沙班并不劣于常規(guī) 抗凝治療(HR1.12,95%

10、CI 0.75-1.68 ),同時可減少大出血風(fēng)險(HR 0.49,95%CI 0.31-0.79 ) 11 o2.2 肺動脈的復(fù)通治療主要包括系統(tǒng)性溶栓、腔內(nèi)介入治療和外科栓塞切除術(shù)等。2.2.1 系統(tǒng)性溶栓 系統(tǒng)性溶栓是PE傳統(tǒng)的治療方法，溶栓治療可 快速溶解血栓，恢復(fù)肺灌注，從而改善肺通氣，降低肺血管阻力，減輕右 心室后負荷，減少嚴重肺動脈栓塞病人的病死率和復(fù)發(fā)率。適用于高危PE 病人，最佳溶栓窗為48 h內(nèi)，但相對于14 d內(nèi)的病人，溶栓仍然有效。 目前常用的溶栓藥物有尿激酶(UK )、鏈激酶(SK )、重組組織型纖溶 酶原激活物(rt-PA )等。美國食品藥物監(jiān)督管理局(FDA )建

11、議rt-PA100 mg/2 h ,有相對禁忌證的病人采用半量治療。2018年肺血栓栓塞癥診治 與預(yù)防指南12推薦使用低劑量rt-PA ( 50 mg , 2 h )保證療效及安全 性；UK的推薦劑量2萬U/kg ,靜滴2 h或負荷量4400 U/kg ,靜脈注 射10 min ,后續(xù)以2200 U/( kg h )，持續(xù)靜滴12 h。使用時應(yīng)充分評 估出血風(fēng)險，并嚴密監(jiān)測凝血功能和血常規(guī)，特別在中危組病人治療須個 體化選擇。溶栓治療的出血風(fēng)險一直是研究者關(guān)注的焦點。一項Meta分 析指出急性PE病人使用溶栓治療可將病死率從3.9%降至2.2% ( OR 0.53 ,95%CI 0.32-0.

12、88 )，然而，大出血發(fā)生率從3.4%上升到9.2%( OR 2.73 ; 95%CI 1.91-3.91 ),顱內(nèi)出血發(fā)生率 0.2% 1.5% ( OR 4.63 ; 95%C11.7812.04 ) 13 o在一項大型安慰劑對照研究14 中評估 了溶栓在血流動力學(xué)穩(wěn)定的中-高危病人中的作用，溶栓藥物可以將7 d 死亡或臨床惡化率從5.6%降至2.6% ( OR 0.44 ; 95%CI 0.23-0.87 )。 然而，溶栓聯(lián)合抗凝治療與單純抗凝治療的大出血風(fēng)險分別為11.5%和 2.4%。因此，在血流動力學(xué)穩(wěn)定的急性PE病人中并不積極推薦使用溶栓 治療。2.2.2 腔內(nèi)治療 近年來，血管

13、腔內(nèi)技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，通過腔內(nèi)介 入技術(shù)實現(xiàn)肺動脈血栓清除，恢復(fù)肺灌注，改善病人預(yù)后，成為新的趨勢, 這類方法在本中心應(yīng)用較多。方法主要包括經(jīng)皮導(dǎo)管碎栓術(shù)、溶栓術(shù)、血 栓抽吸術(shù)和血栓旋切術(shù)等。經(jīng)過導(dǎo)管將藥物直接注入病變部位可以降低劑 量和潛在的全身出血效應(yīng)。血栓的機械性清除裝置的使用可能減少總體治 療時間和藥物劑量，降低出血風(fēng)險。即使存在溶栓禁忌，仍然可以選擇機 械性的吸栓碎栓技術(shù)，快速清除肺動脈內(nèi)血栓，恢復(fù)右心功能，改善循環(huán) 障礙。目前臨床上使用的大多數(shù)設(shè)備不是專門為治療急性PE而設(shè)計。 但介入常用的豬尾巴導(dǎo)管、多功能導(dǎo)管等都可以將藥物送到肺動脈干的特 定位置。在筆者中心實踐中，通過簡單的操

14、作如在近端血栓內(nèi)快速旋轉(zhuǎn)豬 尾導(dǎo)管進行碎栓，結(jié)合小劑量溶栓藥物經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)泵入恢復(fù)下游節(jié)段性動脈 分支血供，可減少肺動脈壓力和對右心室的影響，改善病人癥狀。此外臨床上常用于下肢深靜脈血栓治療的AngioJet血栓抽吸栓 裝置(波士頓科學(xué)公司)也可以應(yīng)用于PE的治療。從導(dǎo)管尖端向?qū)Ч芡?軸方向反向噴射的高速生理鹽水，高速射流創(chuàng)造了一個低壓微環(huán)境吸除血 栓另外導(dǎo)管可以將溶栓藥物直接噴入肺動脈內(nèi)，有效改善病人癥狀15 , 但AngioJet可能引起心動過緩和低血壓，因此，需要有經(jīng)驗的血管外科 或介入科醫(yī)生進行操作，尚未廣泛應(yīng)用于急性PE的治療。研究者也在積極探索和開發(fā)適用于PE治療的專用設(shè)備。 EkoS

15、onic Endovascular System是一種超聲輔助的導(dǎo)管定向溶栓系統(tǒng)， SEATTLE II試驗16采用小劑量rt-PA ( 24 mg )導(dǎo)管定向溶栓能夠顯 著減輕右心室負荷和肺動脈壓力。這款產(chǎn)品是目前惟一獲得FDA批準用 于有癥狀的右心室功能障礙的PE病人的腔內(nèi)治療設(shè)備。通過更低劑量的 溶栓藥物加速血栓清除，從而減少大出血的風(fēng)險。Flowtriever經(jīng)皮機械 性取栓系統(tǒng)的FLARE研究17 證實了機械取栓在中危PE病人中是可行 和安全的，但研究僅有短期數(shù)據(jù)，沒有長期隨訪結(jié)果。2.2.3 外科手術(shù)取栓在體外循環(huán)下行肺動脈切開取栓,該方法在臨床上應(yīng)用較少。2.3 腔靜脈濾器 最近的一項回顧性研究顯示，在無抗凝禁忌證的 80 697例VTE病人中，植入腔靜脈濾器并不顯著降低30 d的死亡風(fēng)險 18 ,但對于急性PE合并抗凝禁忌證病人或抗凝后復(fù)發(fā)的PE病人應(yīng) 考慮使用下腔靜脈濾器。根據(jù)深靜脈血栓形成的診斷和治療指南19 的 建議，發(fā)現(xiàn)較大的、自由浮動的近端DVT ;急性下肢深靜脈血栓行導(dǎo)管溶 栓，吸栓或取栓術(shù)者可以考慮使用下腔靜脈濾器。由于濾器長時間植入可 以導(dǎo)致下腔靜脈阻塞和較高的血栓復(fù)發(fā)率，通常首選可回收濾器。3 后續(xù)治療PE病人術(shù)后應(yīng)該至少持續(xù)抗凝