眼科診療常規(guī)

1、邢臺市人民醫(yī)院醫(yī)療診療常規(guī)眼科診療常規(guī) 2016年3月目 錄第一篇 結(jié)膜病第一章 細(xì)菌性結(jié)膜炎1第二章 結(jié)膜變性3 第一節(jié)、瞼裂斑3 第二節(jié)、翼狀胬肉3 第三節(jié)、結(jié)膜結(jié)石5第三章 角結(jié)膜干燥癥5第四章 結(jié)膜下出血6第二篇 角膜病第一章 角膜炎7 第一節(jié)、細(xì)菌性角膜炎7 第二節(jié)、病毒性角膜炎9 第三節(jié)、邊緣性角膜炎12 第四節(jié)、絲狀角膜炎13 第三篇 晶狀體病年齡相關(guān)性白內(nèi)障13 第四篇 視網(wǎng)膜病第一章 視網(wǎng)膜血管性病變15 第一節(jié)、視網(wǎng)膜動脈阻塞15 第二節(jié)、視網(wǎng)膜靜脈阻塞19第三節(jié)、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎22第二章 黃斑疾病23 第一節(jié)、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變23 第二節(jié)、高度近視眼底改變2

2、5第三章 全身疾病的眼底改變26 第一節(jié)、糖尿病性視網(wǎng)膜病變26 第二節(jié)、動脈硬化和高血壓視網(wǎng)膜改變28 第五篇 屈光不正及老視第一章 近視眼29第二章 遠(yuǎn)視眼29第三章 散光31第四章 屈光參差32第五章 老視33第六篇 眼外傷第一章 眼球前段機(jī)械性眼外傷34 外傷性前房出血34第二章 眼附屬器機(jī)械性眼外傷35 第一節(jié)、眼瞼外傷35 第二節(jié)、淚小管斷裂傷36第三章 化學(xué)性眼外傷36 第一節(jié)、眼部酸性燒傷36 第二節(jié)、眼部堿性燒傷38 第七篇 眼科治療技術(shù)操作常規(guī)第一章 結(jié)膜手術(shù)39翼狀胬肉手術(shù)40第二章 白內(nèi)障手術(shù)40 白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)40第三章 眼外傷手術(shù)42 第一節(jié) 眼瞼裂傷修復(fù)手術(shù)

3、42 第二節(jié) 淚小管斷裂修復(fù)術(shù)43笫四章 眼底病的激光治療44全視網(wǎng)膜激光光凝44 第一篇 結(jié)膜病第一章 細(xì)菌性結(jié)膜炎 （一）超急性細(xì)菌性結(jié)膜炎 【概述】 由奈瑟菌屬細(xì)菌（淋球菌或腦膜炎球菌）引起的急性化膿性結(jié)膜炎，發(fā)病急，病情嚴(yán)重。如未能及時合理治療，可并發(fā)角膜潰瘍、化膿性眼內(nèi)炎等并發(fā)癥，危及視力，甚至因細(xì)菌播散而發(fā)生關(guān)節(jié)炎、腦膜炎、肺炎或敗血癥進(jìn)而危及生命。淋球菌結(jié)膜炎主要是通過生殖器一眼接觸或生殖器一手一眼傳播而感染，成人多為自身淋球菌性尿道炎感染；新生兒通過母親產(chǎn)道感染。奈瑟腦膜炎球菌結(jié)膜炎最常見的患病途徑是血源性播散感染。 【臨床表現(xiàn)】 1新生兒淋球菌性結(jié)膜炎一般在生后23天內(nèi)發(fā)病，

4、雙眼同時受累。 2畏光、流淚，有大量黃色膿性分泌物，故又稱“膿漏眼”。 3眼瞼高度水腫，結(jié)膜明顯充血，重者突出于瞼裂之外，可有炎性假膜形成。 4.常有耳前淋巴結(jié)腫大和壓痛。 5嚴(yán)重病例可并發(fā)角膜潰瘍甚至眼內(nèi)炎。 6感染的嬰兒可能還并發(fā)其他部位的化膿性炎癥，如關(guān)節(jié)炎、肺炎、敗血癥等。 7成人淋球菌性結(jié)膜炎癥狀與新生兒相似，但相對較輕。 8腦膜炎球菌性結(jié)膜炎潛伏期常僅有數(shù)小時至1天。 9嚴(yán)重者可引發(fā)化膿性腦膜炎，危及生命。 【診斷】 1根據(jù)發(fā)病急，結(jié)膜明昱充血、大量的膿性分泌物等臨床表現(xiàn)，可以診斷。 2結(jié)膜刮片和分泌物涂片行Gram和Giemsa染色檢查、細(xì)菌培養(yǎng)、藥物敏感試驗(yàn)和血培養(yǎng)等檢查，有助

5、于確定病原體。 【鑒別診斷】 本病的炎性假膜應(yīng)與嚴(yán)重的病毒性結(jié)膜炎、Stevens-Johnson綜合征和眼化學(xué)傷相鑒別。 【治療】 1生理鹽水或3%的硼酸水沖洗結(jié)膜囊，去除膿性分泌物。 2眼部滴用抗生素眼水和涂用抗生素眼膏。 3.對于成人，可大劑量肌內(nèi)注射青霉素或頭孢曲松鈉( ceftriaxone)，連續(xù)5天。 4對于新生兒，可用青霉素靜脈滴注或分4次肌內(nèi)注射，連續(xù)7天。頭孢曲松鈉（0. 125g，肌內(nèi)注射）、頭孢三嗪噻肟(cefotaxime) 25mg/kg，靜脈滴注或肌內(nèi)注射，每8小時或12小時1次，連續(xù)7天。 5如果確診為腦膜炎球菌結(jié)膜炎時，可滴用氧氟沙星滴眼液。急性期每3060分

6、鐘滴藥1次，以后減少為4次日。 6注意隔離，防止傳染。 7切勿包扎患眼。 【臨床路徑】 1詢問病史成人有無自身淋菌性尿道炎感染及接觸史。 2體格檢查重點(diǎn)注意結(jié)膜囊有無大量膿性分泌物。 3輔助檢查結(jié)膜刮片和分泌物涂片行Gram和Giemsa染色檢查、細(xì)菌培養(yǎng)、藥物敏感斌驗(yàn)和血培養(yǎng)有助于確定病原體和指導(dǎo)治療。 4處理去除病因。以眼部給藥為主，輔以全身用藥。切勿包扎患眼。 5預(yù)防本病傳染性極強(qiáng)，必須做好預(yù)防。急性期患者需隔離，以免傳染他人，防止流行。一眼患病時應(yīng)防止另眼感染。醫(yī)護(hù)人員接觸患者后必須洗手消毒，以防交叉感染。檢查時應(yīng)戴防護(hù)眼鏡。嚴(yán)格消毒患者使用過的醫(yī)療器皿。搞好個人和集體衛(wèi)生。 （二）急

7、性細(xì)菌性結(jié)膜炎 【概述】 多見于春秋季節(jié)，可散發(fā)，也可流行。常見病原菌為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、Kock-Weeks桿菌、葡萄球菌等。本病有一定自限性，常在兩周痊愈，但是對于重癥患者，如果治療不及時，也可導(dǎo)致角膜炎或結(jié)膜瘢痕形成。 【臨床表現(xiàn)】 1發(fā)病急，潛伏期13天，兩眼同時或間隔12天發(fā)病。 2發(fā)病34天時病情最重，以后逐漸減輕。 3流淚、異物感、灼熱感或刺痛感等。 4眼瞼腫脹，結(jié)膜充血，以瞼結(jié)膜尤其穹隆部最為顯著。 5結(jié)膜表面分泌物，先為黏液性，以后呈膿性分泌物。因分泌物多，早晨起床時睜眼困難。 6偶可并發(fā)卡他性邊緣性角膜浸潤或潰瘍。 【診斷】 1根據(jù)發(fā)病急、結(jié)膜充血、黏液膿性分泌物等

8、表現(xiàn)，可以診斷。 2結(jié)膜刮片和細(xì)菌培養(yǎng)可明確致病菌。 【鑒別診斷】 流行性角結(jié)膜炎：為急性濾泡性結(jié)膜炎，可并發(fā)淺層點(diǎn)狀角膜炎，耳前淋巴結(jié)大而壓痛，分泌物涂片可見單核細(xì)胞增多等。 【治療】 1分泌物多時，以生理鹽水或3%的硼酸水沖洗結(jié)膜囊。 2選用敏感抗生素滴眼液滴眼。 3睡前涂抗生素眼膏。 4并發(fā)角膜炎時按角膜炎處理。 【臨床路徑】 1詢問病史是否發(fā)病急、結(jié)膜囊分泌物多、晨起時睜眼困難。 2體格檢查重點(diǎn)注意結(jié)膜的改變。 3輔助檢查結(jié)膜刮片和分泌物涂片、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)有助于診斷和指導(dǎo)治療。 4處理眼部給予抗生素滴眼液治療。切勿包扎患眼。 5，預(yù)防醫(yī)護(hù)人員在接觸患者之后必須洗手消毒，以防交叉感

9、染。嚴(yán)格消毒患者使用過的醫(yī)療器皿。嚴(yán)格搞好個人和集體衛(wèi)生。 （三）慢性細(xì)菌性結(jié)膜炎 【概述】 因急性細(xì)菌性結(jié)膜炎未及時治愈而轉(zhuǎn)為慢性，或是因鼻淚道阻塞、慢性淚囊炎而引起。常見病原菌為金黃色葡萄球菌、莫一阿雙桿菌、變形桿菌、大腸桿菌等。本病無自限性，治療較棘手。 【臨床表現(xiàn)】 1眼癢、異物感和疲勞感。可單眼或雙眼發(fā)病。 2少量黏液性分泌物。晨起時可發(fā)現(xiàn)眼有分泌物，白天可見白色泡沫狀分泌物。 3輕度結(jié)膜充血，少量乳頭增生和濾泡形成，以瞼結(jié)膜為主。 【診斷】 1根據(jù)曾有急性結(jié)膜炎或鼻淚道疾病史和臨床表現(xiàn)，可以診斷。 2分泌物涂片或結(jié)膜刮片通過Gram和Giemsa染色檢查，可在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)大量多形核

10、白細(xì)胞和細(xì)菌；必要時進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，均有助于診斷。 【鑒別診斷】 沙眼：因沙眼衣原體感染所致。急性發(fā)作時眼紅、眼痛、異物感，流淚及黏液膿性分泌物，伴耳前淋巴結(jié)腫大，瞼結(jié)膜乳頭增生。慢性期結(jié)膜充血減輕，結(jié)膜肥厚、乳頭增生、濾泡形成。濾泡壞死愈合后留下瘢痕。早期出現(xiàn)角膜血管翳。 【治療】 1眼部滴用敏感的抗生素。 2治療鼻淚道疾病。 【臨床路徑】 1詢問病史有無急性結(jié)膜炎病史或鼻淚道疾病。 2體格檢查注意瞼結(jié)膜的情況。 3輔助檢查必要時進(jìn)行分泌物涂片或結(jié)膜刮片通過Gram和Giemsa染色檢查、細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。 4處理滴用敏感的抗生素滴眼液和眼膏。 5預(yù)防注意個人衛(wèi)生。及時治療

11、鼻淚道等眼病。 （王秀先）第二章 結(jié)膜變性 第一節(jié)、瞼裂斑 【概述】 瞼裂斑是發(fā)生于瞼裂區(qū)近角膜緣處球結(jié)膜的一種呈黃白色、無定形的結(jié)膜變性損害，為玻璃樣和彈力組織在結(jié)膜上皮下沉積。成年人多見。一般認(rèn)為其由紫外線或光化學(xué)性暴露引起。 【臨床表現(xiàn)】 1在瞼裂部位接近角膜緣處的球結(jié)膜出現(xiàn)三角形略隆起的斑塊。 2三角形基底朝向角膜，寬23mm。開始為灰色，以后逐漸變?yōu)辄S白色。 3病變可緩慢逐漸變大。 4多在角膜緣鼻側(cè)，少數(shù)在顳側(cè)。 5不伴有炎癥反應(yīng)。 【診斷】 根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，可以診斷。 【鑒別診斷】 翼狀胬肉：為瞼裂部肥厚的球結(jié)膜及其下的纖維血管組織增生和膠原纖維變性。也呈三角形，但其尖端指向角

12、膜。 【治療】 1-般無需治療。 2僅在嚴(yán)重影響外觀、反復(fù)慢性炎癥或干擾角膜接觸鏡佩戴時可考慮予以切除。 【臨床路徑】 1詢問病史有無紫外線（如電焊）或光化學(xué)性暴露病史。 2體格檢查重點(diǎn)注意結(jié)膜的改變。注意瞼裂斑是否進(jìn)展。 3輔助檢查一般不需要。 4處理一般無需處理。 5預(yù)防無特殊預(yù)防措施。 第二節(jié)、翼狀胬肉 【概述】 翼狀胬肉為瞼裂部肥厚的球結(jié)膜及其下的纖維血管組織呈三角形向角膜侵入，多在瞼裂斑的基礎(chǔ)上發(fā)展而成。其發(fā)病可能與紫外線照射、氣候干燥、接觸風(fēng)塵等有一定關(guān)系。組織病理檢查顯示翼狀胬肉的結(jié)膜上皮增厚或變薄，上皮下纖維血管組織增生和膠原纖維變性，角膜前彈力層由于血管的侵入而破壞。新近研究

13、表明長期的紫外線照射可引起角膜緣干細(xì)胞的損害，從而發(fā)生翼狀胬肉。 【臨床表現(xiàn)】 1多無自覺癥狀或僅有輕度不適。 2單眼或雙眼同時發(fā)病。翼狀改變可見于鼻側(cè)或顳側(cè)角膜緣，或兩側(cè)同時存在。以鼻側(cè)多見。 3病變初期角膜緣發(fā)生灰色混濁，球結(jié)膜充血、肥厚，以后發(fā)展成三角形的纖維血管組織。它可分為頭（三角形尖端）、頸（角膜緣部）和體部（球結(jié)膜上）。 4進(jìn)行期翼狀胬肉表現(xiàn)為充血、肥厚，頭部前端角膜灰色浸澗，有時見色素性鐵線（Stocker線）。 5靜止期翼狀胬肉薄而不充血，頸部和體部血管收縮纖細(xì)。 6翼狀胬肉伸展至角膜時可因牽扯而引起逆規(guī)性散光。 7翼狀胬肉遮擋瞳孔區(qū)時可造成視力障礙。 8嚴(yán)重病例可發(fā)生不同程

14、度的眼球運(yùn)動障礙。 【診斷】 根據(jù)瞼裂區(qū)呈翼狀的纖維血管組織侵入角膜，即可診斷。 【鑒別診斷】 1假性胬肉 因眼化學(xué)灼傷、熱燒傷或炎癥引起角膜緣損傷時，使附近球結(jié)膜與角膜病變處相連而形成?？砂l(fā)生于角膜緣任何部位，沒有翼狀胬肉的形態(tài)特點(diǎn)。 2結(jié)膜上皮內(nèi)腫瘤常為單眼發(fā)生，呈膠凍樣或天鵝絨樣，或?yàn)榘咨邏K狀隆起，血管化。但不呈翼狀改變。 3角膜緣皮樣瘤為先天性圓形白色隆起，常見于顳下角膜緣。 4角膜血管翳繼發(fā)于佩戴角膜接觸鏡、瞼緣炎、單純皰疹病毒性角膜炎、沙眼等，血管長入角膜緣內(nèi)，位于角膜前彈力層，只有輕度隆起或不隆起。 【治療】 1刺激癥狀嚴(yán)重，或胬肉的發(fā)展危及視軸時，可考慮手術(shù)切除。 2手術(shù)方式

15、可采用暴露鞏膜的單純切除術(shù)、球結(jié)膜轉(zhuǎn)位或移植術(shù)或羊膜移植術(shù)等方法。 3手術(shù)后復(fù)發(fā)概率較高。術(shù)后|3射線照射和絲裂霉素C的應(yīng)用可減少復(fù)發(fā)。 【臨床路徑】 1詢問病史有無戶外工作、接觸風(fēng)塵等病史。 2體格檢查重點(diǎn)注意病變的形態(tài)、充血程度、是否危及視軸。 3輔助檢查一般不需要。 4處理輕者無需處理。重者或影響視力者應(yīng)手術(shù)治療。 5預(yù)防 目前尚無有效預(yù)防措施。第三節(jié)、結(jié)膜結(jié)石 【概述】 結(jié)膜結(jié)石是在瞼結(jié)膜表面出現(xiàn)的黃白色凝結(jié)物，常見于慢性結(jié)膜炎患者和老年人。組織病理學(xué)檢查顯示結(jié)膜結(jié)石為充滿上皮和角質(zhì)素殘留的上皮性包涵性囊腫，并非真正的“結(jié)石”。 【臨床表現(xiàn)】 1結(jié)膜上皮深層或表面白色細(xì)小硬結(jié)，單個或數(shù)

16、個。 2如結(jié)石突出結(jié)膜表面時可磨損結(jié)膜或角膜上皮，從而引起異物感，角膜熒光素染色呈陽性。 3上瞼結(jié)膜的結(jié)石多于下瞼結(jié)膜。 【診斷】 根據(jù)瞼結(jié)膜表面白色堅硬小結(jié)節(jié)，可以診斷。 【鑒別診斷】 瞼結(jié)膜異物：不呈堅硬的小結(jié)節(jié)，可以拭去，在裂隙燈下檢查易與結(jié)膜結(jié)石鑒別。 【治療】 1.患者一般無自覺癥狀，無需治療。 2突出結(jié)膜面緒石，可在表面麻醉下用異物針或針頭剔除。 【臨床路徑】 1詢問病史有無異物感。 2體格檢查重點(diǎn)是檢查瞼結(jié)膜，注意結(jié)石是否突出結(jié)膜表面。 3輔助檢查一般不需要。4處理無自覺癥狀時無需處理。如結(jié)石突出于結(jié)膜面，應(yīng)剔除。5預(yù)防治療慢性結(jié)膜炎。（王秀先）第三章 角結(jié)膜干燥癥 【概述】 角

17、結(jié)膜干燥癥又稱干眼病( dry eye syndrome)，是指任何原因引起的淚液質(zhì)量或動力學(xué)異常導(dǎo)致的淚膜不穩(wěn)定，引起眼部不適和眼表組織炎癥的一類眼病。根據(jù)其病因可分為4類：水樣液缺乏性干眼?。褐饕蓽I腺功能低下所致。黏蛋白缺乏性干眼?。喝鏢tevens-Johnson綜合征、眼類天皰瘡、沙眼和化學(xué)傷所致的干眼病。脂質(zhì)缺乏性干眼?。褐饕捎诓€板腺功能障礙引起。淚液動力學(xué)異常所致干眼病：如眼瞼缺損、瞼內(nèi)外翻等導(dǎo)致瞬目不全時。臨床上這4類干眼病可并存。干燥綜合征(Sjogren's syndrome)屬于淚液生成不足的干眼病，是一種慢性自身免疫性疾病，分為原發(fā)性和繼發(fā)性，以淚腺中大量淋巴

18、細(xì)胞浸潤、淚腺分泌功能被破壞為特征；繼發(fā)性伴隨系統(tǒng)性結(jié)締組織病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡等。 【臨床表現(xiàn)】 1自覺癥狀比體往明顯。有干澀感、異物感、燒灼感、眼癢、畏光、眼紅、視物模糊等癥狀。對煙霧、風(fēng)、熱、濕度低或長時間用眼敏感。單眼或雙眼發(fā)病。 2下瞼緣淚條缺乏。正常時淚條寬度至少Imm。 3淚膜破裂時間縮短，<10秒。 4Schirrner試驗(yàn)，結(jié)果<10mm/5min。 5熒光素或虎紅染色為角膜和結(jié)膜點(diǎn)狀著染，通常位于瞼裂部位。 6結(jié)膜囊和角膜前淚膜中有較多黏液或分泌物碎屑，角膜有絲狀物附著。 【診斷】 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)可以診斷。 【鑒別診斷】 1瞼緣炎瞼緣結(jié)痂、增厚。常與

19、干眼病同時發(fā)生。 2暴露性角膜炎繼發(fā)于面神經(jīng)麻痹、外傷、化學(xué)傷、熱灼傷、先天異常等情況。 【治療】 1滴用人工淚液。根據(jù)干眼輕重程度調(diào)整滴藥次數(shù)。 2睡眠時加涂眼膏。 3膠原塞或硅膠塞阻塞淚點(diǎn)或者淚道。 4應(yīng)用促進(jìn)淚液分泌藥物，如口服溴己新（必嗽平）。 5重癥干眼癥可以考慮手術(shù)，唇腺或者頜下腺移植術(shù)。 6滴用低濃度(0.05%0.1%)環(huán)孢素A滴眼液，每日兩次?；蛘呒に?、非甾體抗炎藥物。 【臨床路徑】 1詢問病史有無眼干病史。 2體格檢查重點(diǎn)檢查結(jié)膜表面。 3輔助檢查Schirmer試驗(yàn)，淚膜破裂時間，角膜熒光素染色。為證實(shí)干燥綜合征，應(yīng)進(jìn)行與自身免疫相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查，如SSA、SSB、類風(fēng)濕

20、因子、抗核抗體等。 4處理對癥治療，滴用人工淚液，膠原塞或硅膠塞阻塞淚點(diǎn)或者淚道。 5預(yù)防盡量消除誘因。 （王秀先）第四章 結(jié)膜下出血 【概述】 結(jié)膜下出血是球結(jié)膜下血管破裂或滲透性增加引起的眼病。常單眼發(fā)生，可發(fā)生于任何年齡，但易發(fā)生于年齡較大的動脈硬化、糖尿病、血液病、外傷和某些傳染性疾病（如敗血癥、傷寒）患者。腹內(nèi)壓增高（如咳嗽、打噴嚏或便秘）導(dǎo)致靜脈壓增高，可突然引起球結(jié)膜小血管破裂而引起出血。 【臨床表現(xiàn)】 1出血部位色鮮紅，范圍不等，以后隨著血液的吸收逐漸變?yōu)樽厣?2出血一般在712天內(nèi)自行吸收。 3無明顯癥狄。當(dāng)患者不明病情時會造成精神緊張。 【診斷】 根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷。

21、【鑒別診斷】 急性出血性結(jié)膜炎：傳染性極強(qiáng)，表現(xiàn)為急性濾泡性結(jié)膜炎的癥狀，同時有顯著的結(jié)膜下出血，伴耳前淋巴結(jié)腫大。 【治療】 1患者常因鮮紅的片狀出血而嚴(yán)重憂慮和關(guān)切，應(yīng)向患者解釋，消除其顧慮。 2尋找出血病因，針對原發(fā)病進(jìn)行治療。 3出血后可局部冷敷，兩天后熱敷，每天23次，可促進(jìn)出血吸收。 4反復(fù)雙眼出血時應(yīng)除外血液病。 【臨床路徑】 1詢問病史有無全身性出血性疾病。 2體格檢查注意出血的范圍。 3輔助檢查一般不需要。 4.處理輕者無需處理，應(yīng)向患者作好解釋。如反復(fù)發(fā)作，應(yīng)進(jìn)行全身系統(tǒng)疾病檢查。 5預(yù)防無特殊預(yù)防措施。 （王秀先）第二篇 角 膜 病第一章 角膜炎 第一節(jié)、細(xì)菌性角膜炎 （

22、一）匐行性角膜潰疬 【概述】 匐行性角膜潰瘍是一種常見的急性化膿性角膜潰瘍。因病變向角膜中央匐行擴(kuò)展而得名。由于常有前房積膿，因此又稱為前房積膿性角膜潰瘍。主要由金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性鏈球菌等毒力較強(qiáng)的細(xì)菌感染角膜所致。角膜外傷史、慢性淚囊炎是其常見的重要致病因素。佩戴角膜接觸鏡引起角膜損傷也是本病原因之一。 【臨床表現(xiàn)】 1多在角膜損傷后2448小時內(nèi)發(fā)生，病變發(fā)展迅速。 2眼部出現(xiàn)異物感、畏光、流淚和視力下降等癥狀。 3角膜受損部位首先出現(xiàn)灰白色或黃白色濃密浸潤點(diǎn)，隨之壞死脫落，形成潰瘍。 4.角膜潰瘍周圍組織呈暗灰色水腫，潰瘍可以向周圍及深部進(jìn)展，其進(jìn)行緣多潛于角膜基質(zhì)中，呈匐

23、行性，其相對一側(cè)則呈現(xiàn)修復(fù)狀態(tài)。 5隨著病變發(fā)展，角膜基質(zhì)層變薄，可發(fā)生角膜穿孔，甚至發(fā)生化膿性眼內(nèi)炎。 6多數(shù)病例伴發(fā)前房積膿。 7可伴有虹膜睫狀體炎的表現(xiàn)。 【診斷】 1根據(jù)起病急、進(jìn)展快，常有角膜損傷史，以及角膜病變，可以診斷。 2結(jié)膜囊內(nèi)分泌物涂片、角膜刮片和細(xì)菌培養(yǎng)可確定致病菌。 【鑒別診斷】 1綠膿桿菌性角膜炎 由綠膿桿菌導(dǎo)致的急性化膿性角膜炎，角膜病變區(qū)附有大量不易擦去的黃綠色分泌物。實(shí)驗(yàn)室檢查可見角膜刮片中革蘭陰性桿菌及細(xì)菌培養(yǎng)有綠膿桿菌生長。 2真菌性角膜炎 由致病真菌感染引起的一種角膜病變。發(fā)展相對緩慢；眼部刺激癥狀輕，角膜病灶呈現(xiàn)灰白色，外觀干燥粗糙，有時在病灶周圍可見偽

24、足或衛(wèi)星灶形成，病灶表面物質(zhì)易于刮除；實(shí)驗(yàn)室輔助檢查可見真菌茵體或菌絲。 3單皰病毒性角膜炎 多有反復(fù)發(fā)作史，結(jié)膜反應(yīng)較輕，潰瘍灶呈地圖或圓盤狀；無角膜外傷史；抗病毒性藥物治療有效。 【治療】 1有條件應(yīng)該及時進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)。在等待結(jié)果期間，可選用頭孢唑啉、氧氟沙星、萬古霉素和妥布霉素等滴眼液頻繁滴用。重癥者以結(jié)膜下注射給藥以及全身用抗生素。 2根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，再選用敏感的抗生素。 3根據(jù)前房反應(yīng)，選用散瞳藥，如復(fù)方托品酰胺滴眼液、l%阿托品滴眼液或者眼膏。 4前房積膿明顯者可行前房穿刺術(shù)。 5口服大量維生素B、C等藥物有勖于角膜潰瘍愈合。 6藥物治療無效、鄰近角膜潰瘍發(fā)生穿孔者，應(yīng)

25、試行板層或者穿透性角膜移植術(shù)。 【臨床路徑】 1詢問病史重點(diǎn)注意有無角膜外傷史和慢性淚囊炎、長期佩戴角膜接觸鏡史。 2眼部檢查注意角膜病變的外觀、分泌物顏色。 3輔助檢查角膜刮片染色、細(xì)菌培養(yǎng)是本病病原學(xué)確診的關(guān)鍵，藥物敏感試驗(yàn)可以指導(dǎo)合理用藥。 4處理應(yīng)用有效的抗生素控制感染。藥物頻繁使用，增加眼局部藥物濃度。 5預(yù)防避免危膜外傷。如有角膜外傷，應(yīng)及時預(yù)防性使用抗生素，防止發(fā)生感染。有慢性淚囊炎者應(yīng)行淚囊摘除術(shù)或鼻腔淚囊吻合術(shù)。長期佩戴角膜接觸鏡或者兒童佩戴OK鏡者注意眼部衛(wèi)生和鏡片合理清潔和定期更換。 （二）綠膿桿菌角膜潰瘍 【概述】 該病是由綠膿桿菌引起的急性化膿性角膜感染。綠膿桿菌廣泛

26、存在于自然界，如人或牲畜腸道、皮膚、黏膜和上呼吸道等處，也可以存在于污染的眼藥水中，尤其以熒光素溶液內(nèi)最為常見。綠膿桿菌的毒力很強(qiáng)，但侵襲力很弱，它必須通過破損的角膜上皮才能侵犯角膜組織引起感染。常發(fā)生于角膜外傷、暴露或角膜異物取出術(shù)后，有時也與長期佩戴角膜接觸鏡、角膜塑形鏡等有關(guān)。 【臨床表現(xiàn)】 1潛伏期短，起病急，病情發(fā)展迅速。 2眼部劇烈疼痛、畏光、流淚、眼瞼痙攣和視為銳減。 3眼瞼紅腫，結(jié)膜充血水腫，角膜病變處呈現(xiàn)灰白色或黃白色浸潤，周圍有較寬水腫帶，后彈力層皺褶。 4角膜浸潤區(qū)很快形成圓形、半環(huán)狀潰瘍，壞死組織附有大量黃綠色分泌物，不易擦去。 5前房內(nèi)可有黃綠色積膿。 6若治療不及時

27、，12天后病變可累及整個角膜，并可發(fā)生角膜穿孔，甚至可發(fā)生化膿性全眼球炎。 【診斷】 1根據(jù)角膜外傷史，眼部結(jié)膜高度水腫、角膜病情發(fā)展迅速，特別是角膜病灶改變，可以診斷。 2實(shí)驗(yàn)室檢查角膜刮片可見革蘭陰性桿菌；細(xì)菌培養(yǎng)可見有綠膿桿菌生長，可以確診。 【鑒別診斷】 1匐行性角膜潰瘍致病菌為肺炎球菌、金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌等革蘭陽性球菌。多發(fā)生于患慢性淚囊炎的老年患者或經(jīng)常戴接觸鏡過夜者。角膜潰瘍呈匐行性進(jìn)展，常伴有前房積膿。角膜刮片和細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果可以明確診斷。 2真菌性角膜炎 是由致病真菌感染引起的一種角膜病變，發(fā)展相對緩慢。眼部刺激癥狀輕，角膜病灶呈現(xiàn)灰白色，外觀干燥粗糙，有時在病灶周

28、圍可見偽足或衛(wèi)星灶形成，病灶表面物質(zhì)易于刮除。實(shí)驗(yàn)室輔助檢查可見真菌菌體或菌絲。 3單皰病毒性角膜炎 多有反復(fù)發(fā)作史，結(jié)膜反應(yīng)較輕，潰瘍灶呈地圖或圓盤狀；無角膜外傷史；抗病毒性藥物治疔有效。 【治療】 1.急性期以抗生素滴眼液，如妥布霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星等滴眼液頻繁滴眼。 2急性期結(jié)膜下注射抗菌藥物，如妥布霉素20mg、多黏菌素B 50mg等。全身給予抗生素。 3隨著病情控制可以逐漸減少抗菌藥物。但控制后應(yīng)維持一段時間用藥，以免炎癥復(fù)發(fā)。 4口服大量維生素B、C等藥物有助于角膜潰瘍愈合。 5藥物治療無效、病情嚴(yán)重即將發(fā)生角膜穿孔者，應(yīng)試行板層或者穿透性角膜移植術(shù)。 【臨床路徑】 1詢問病

29、史 重點(diǎn)注意有無角膜外傷史、角膜病變發(fā)展速度和主觀癥狀輕重。 2體格檢查 注意角膜病變的外觀、分泌物顏色。 3輔助檢查 角膜刮片、細(xì)菌培養(yǎng)是本病確診關(guān)鍵；藥物敏感試驗(yàn)可以指導(dǎo)合理有效用藥。 4處理 局部或者全身應(yīng)用有效抗生素控制感染。根據(jù)角膜病變的程度，適時行角膜移植術(shù)。 5預(yù)防 避免角膜外傷，對暴露性角膜潰瘍進(jìn)行有效治療。角膜外傷后預(yù)防性使用抗生素防止角膜感染的發(fā)生。 第二節(jié)、病毒性角膜炎 （一）單純皰疹性角膜炎 【概述】 單純皰疹性角膜炎是一種嚴(yán)重的致盲眼病，其病原體是單純皰疹病毒。該病毒分為I型和型兩個血清型。大多數(shù)角膜病變由工型引起，少數(shù)由型引起。當(dāng)患者機(jī)體抵抗力下降，如感冒、發(fā)熱、勞

30、累或受嚴(yán)重精神刺激時，容易罹患該病。 【臨床表現(xiàn)】 1原發(fā)感染 多見于幼兒。有發(fā)熱，耳前淋巴結(jié)腫痛，唇、鼻翼處皮膚皰疹。眼部受累時表現(xiàn)為急性濾泡性結(jié)膜炎、眼險皮膚皰疹，此時大約有2/3患者出現(xiàn)點(diǎn)狀或樹枝狀角膜炎，不到10%患有角膜基質(zhì)炎和葡萄膜炎。 2復(fù)發(fā)感染 當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時容易發(fā)生。角膜病變可為點(diǎn)狀、樹枝狀、地圖狀潰瘍；這些潰瘍都由病毒直接引起。癥狀與體征：包括流淚、刺激、畏光及視物模糊。流淚可能是唯一的臨床癥狀，因此應(yīng)詢問患者有無外傷史、角膜潰瘍史、眼內(nèi)炎癥（虹膜炎），有無鼻部或唇、生殖器皰疹，近期有無應(yīng)用局部或全身皮質(zhì)類固醇或免疫抑制藥，有無免疫缺陷狀態(tài)，如人類免疫缺陷病毒(HIV)

31、陽性、惡性腫瘤、器官移植或慢性濕疹。 3嚴(yán)重者發(fā)生甬膜基質(zhì)炎、角膜融解、穿孔；病變區(qū)角膜知覺減退；角膜后出現(xiàn)沉著物；結(jié)膜睫狀充血較明顯。根據(jù)目前的發(fā)病機(jī)制，可將基質(zhì)病變分為45組：抗原一抗體一補(bǔ)體介導(dǎo)的免疫病，其特征為：病毒性間質(zhì)性角膜炎、免疫環(huán)、邊緣性血管炎。遲發(fā)性超敏性免疫病，其特征為：盤狀水腫內(nèi)皮炎，內(nèi)皮炎經(jīng)常并發(fā)高眼壓。間質(zhì)性角膜炎、免疫環(huán)與邊緣性血管炎：是壞死性的角膜炎（盤狀病變?yōu)榉菈乃佬裕驗(yàn)槊庖邚?fù)合物的超敏反應(yīng)。臨床上表現(xiàn)為單一或多發(fā)的濃密的白色浸潤灶，幾周之后，血管網(wǎng)跟隨侵入，這些損傷可保持局灶、微小病變，與細(xì)菌性或真菌性浸潤相似，但是疼痛輕微，病程可持續(xù)幾個月?；|(zhì)病變是

32、活動性感染或活動性感染與免疫反應(yīng)共同作用所致。盤狀角膜炎：盤狀角膜水腫是眾所周知的眼部皰疹的不良結(jié)果。部分專家認(rèn)為它獨(dú)立于內(nèi)皮炎而單獨(dú)為一大類，另一些專家認(rèn)為屬于盤狀角膜炎內(nèi)皮炎。目前認(rèn)為，這種損害的病理機(jī)制是對基質(zhì)細(xì)胞表面膜物質(zhì)抗原與病毒殘余物的慢性超敏反應(yīng)。臨床上，輕到中度的盤狀病變表現(xiàn)為局灶的盤狀基質(zhì)水腫，沒有壞死或新生血管，但是，在病變的角膜后面可存在點(diǎn)狀角膜炎(KP)，也可有虹膜炎。更嚴(yán)重的盤狀病變中，基質(zhì)水腫更廣泛，后彈力層有皺裙，可發(fā)生深部或表淺的新生血管。也可發(fā)生局部大泡性角膜病變，角膜形成潰瘍，繼而壞死、溶解。在中到重度盤狀病變則存在虹膜炎、內(nèi)皮炎、小梁炎、繼發(fā)青光眼。伴或不

33、伴葡萄膜炎的進(jìn)展性的內(nèi)皮炎可能與樹枝狀潰瘍、盤狀水腫或明顯升高的眼壓有關(guān)。 4發(fā)生角膜炎時，眼部有異物感、畏光、流淚和視力下降等癥狀。 5因病毒感染后在三叉神經(jīng)節(jié)潛伏，5年內(nèi)有1/3患者復(fù)發(fā)，多次反復(fù)導(dǎo)致角膜混濁，角膜新生血管，嚴(yán)重影響視力。 【診斷】 1根據(jù)反復(fù)發(fā)作的病史，病程遷延，角膜病變和角膜知覺減退，可以診斷。 2實(shí)驗(yàn)室檢查組織培養(yǎng)、免疫熒光抗體檢測和分子生物學(xué)技術(shù)（如PCR）等輔助手段檢測病毒，可有助于診斷。 【鑒別診斷】 1棘阿米巴角膜炎是由棘阿米巴原蟲引起的一種慢性、進(jìn)行性的角膜潰瘍?？筛鶕?jù)病史和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與單純皰疹性角膜炎相鑒別。 2帶狀皰疹性角膜炎是由水痘帶狀皰疹病毒感染

34、所致的一種病毒性角膜炎。根據(jù)其典型的皮膚損害和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果可以與單純皰疹性角膜炎相鑒別。 【治療】 l眼部滴用更昔洛韋眼用凝膠、0.1%阿昔洛韋眼藥水。必要時可口服阿昔洛韋，更昔洛韋劑量為10002000mg/d。 2眼部可滴用抗病毒生物制劑如干擾素滴眼劑。 2眼部可滴用抗生素滴眼液，預(yù)防繼發(fā)性細(xì)菌感染。 4當(dāng)發(fā)生角膜基質(zhì)炎時，眼部可適當(dāng)?shù)斡锰瞧べ|(zhì)激素， 5支持療法可以局部點(diǎn)成纖維細(xì)胞生長因子，服用維生素B2、C等藥物，以促進(jìn)角膜潰瘍的愈合。 6并發(fā)虹膜睫狀體炎時，眼部應(yīng)滴用睫狀肌麻痹劑，如1%阿托品滴眼液。 7炎癥穩(wěn)定后可根據(jù)角膜混濁程度及視力情況，決定是否行角膜移植術(shù)。 【臨床路徑】 1

35、詢問病史重點(diǎn)注意有無反復(fù)發(fā)作史和感冒發(fā)熱史。 2體格檢查注意角膜病變的形態(tài)和角膜知覺是否正常。 3輔助檢查診斷不能明確時，需要組織培養(yǎng)、免疫熒光抗體檢測和分子生物學(xué)技術(shù)(如PCR)等輔助手段檢測病毒。 4處理應(yīng)用抗病毒藥物；當(dāng)發(fā)生角膜基質(zhì)炎時，眼部可謹(jǐn)慎滴用糖皮質(zhì)激素；補(bǔ)充維生素B2、C等促進(jìn)角膜愈合的藥物。 5預(yù)防增強(qiáng)體育鍛煉，提高機(jī)體免疫力，避免感冒、發(fā)熱和過度疲勞等。 （二）帶狀皰疹病毒性角膜炎 【概述】 帶狀皰疹病毒性角膜炎是眼部帶狀皰疹的主要病變之一，可嚴(yán)重影響視力。它由水痘一帶狀皰疹病毒感染所致。感染分為原發(fā)性水痘病毒感染和復(fù)發(fā)性帶狀皰疹病毒感染兩種類型。后者眼部表現(xiàn)明顯，多發(fā)生于

36、高齡人群，與機(jī)體免疫功能降低有關(guān)。 【臨床表現(xiàn)】 1眼瞼皮膚出現(xiàn)串珠狀皰疹，分布在鼻睫神經(jīng)支配區(qū)域，一般不超過中線。疼痛明顯。 2眼部癥狀多在皮疹出現(xiàn)之后發(fā)生，時間長矩不一。 3角膜淺層小皰或類似于單純皰疹性樹枝狀角膜炎；角膜深層可有水腫、浸潤，有新生血管長入；角膜知覺降低或消失。 4嚴(yán)重者合并虹膜炎、鞏膜炎，部分病例可繼發(fā)青光眼，或有眼外肌麻痹發(fā)生。 【診斷】 1根據(jù)眼瞼和額部皮膚的帶狀皰疹性病變，和角膜改變，可以診斷。 2若在急性期取結(jié)膜、角膜上皮刮片可查見有巨噬細(xì)胞及核內(nèi)嗜酸性包涵體；也可應(yīng)用熒光抗體染色技術(shù)檢測病變角膜上皮標(biāo)本，必要時從結(jié)膜囊內(nèi)和取皰疹內(nèi)液體作病毒分離，均有助于確定診斷

37、。 【鑒別診斷】 l單純皰疹性角膜炎是由單純皰疹病毒感染所致的角膜炎，角膜病變與帶狀皰疹性角膜炎有類似之處，鑒別主要依靠有無特征性皮膚損害和實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果。 2棘阿米巴角膜炎是由棘阿米巴原蟲引起的一種慢性、進(jìn)行性的角膜潰瘍?？筛鶕?jù)病史、有無皮膚損害和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與帶狀皰疹性角膜炎相鑒別。 【治療】 1眼部頻繁滴用更昔洛韋眼用凝膠、0. 1%阿昔洛韋眼藥水。必要時可口服阿昔洛韋，更昔洛韋劑量為10002000mg/d，連續(xù)1014日。 2滴用抗生素滴眼液，預(yù)防角膜繼發(fā)性細(xì)菌感染。 3發(fā)生角膜深層病變時，可滴用糖皮質(zhì)激素。 4發(fā)生葡萄膜炎或虹腆睫狀體炎時，需用l%阿托品散瞳，也可服用吲哚美辛（消

38、炎痛）。 5支持療法如服用維生素B、B，。、肌苷等藥物，局部點(diǎn)成纖維細(xì)胞生長因子以促進(jìn)神經(jīng)營養(yǎng)的恢復(fù)。 【臨床路徑】 1詢問病史重點(diǎn)注意額瞼部皮膚有無感覺異常。 2體格檢查注意鼻睫神經(jīng)支配區(qū)域皮膚病變和角膜病變的形態(tài)、部位。 3輔助檢查當(dāng)診斷不能明確時，需要實(shí)驗(yàn)室檢查。 4處理 主要應(yīng)用抗病毒藥物。根據(jù)角膜病變情況，可謹(jǐn)慎滴用糖皮質(zhì)激素。 5預(yù)防通過增強(qiáng)體育鍛煉，提高機(jī)體免疫力，可能起到一定的預(yù)防作用。 （三）腺病毒感染角膜炎 【概述】 目前分離出腺病毒47種血清型，6個亞型AF，十幾種可以引起眼部疾病。主要來自D組的8型為主，其次是19或者37型。引起的常見眼病為流行性角膜結(jié)膜炎。其傳染性強(qiáng)

39、，歐美易暴發(fā)流行（白種人免疫力低），亞洲和我國有群發(fā)和散發(fā)。發(fā)病率l%，集中地區(qū)為10%30%。2040歲發(fā)病率高?？梢灾苯咏佑|和空氣污染傳播，病毒在干燥表面有很強(qiáng)的致病性，可持續(xù)18周。 【臨床表現(xiàn)】 可以有上呼吸道感染病史。起病急，潛伏期57天。60%雙眼發(fā)。主要癥狀：眼部異物感、眼痛、眼癢、水樣分泌物增多、畏光。體征：單眼或雙眼瞼水腫、結(jié)膜水腫、結(jié)膜濾泡、部分患者結(jié)膜假膜。兩周后角膜上皮下圓形浸潤0. Smm大小。全身表現(xiàn)：耳前淋巴結(jié)腫大、咽喉疼痛，甚至發(fā)熱。典型病例分為三期：第一期：12周，以眼紅結(jié)膜表現(xiàn)為主；第二期：34周，角膜上皮下浸潤出現(xiàn)；第三期：持續(xù)數(shù)月數(shù)年，前基質(zhì)炎性浸潤。

40、【診斷】 1單眼或者雙眼異物感、眼痛、眼癢、水樣分泌物增多、畏光。 2單眼或雙眼瞼水腫、結(jié)膜水腫、結(jié)膜濾泡、部分患者結(jié)膜假膜。 3兩周后角膜上皮下圓形浸潤0. 5mm大小。 4家中或者周圍人有同樣疾病表現(xiàn)可以幫助診斷。 【鑒別診斷】 1過敏性結(jié)膜炎疾病早期臨床表現(xiàn)相同，但是過敏患者多有眼癢，角膜表現(xiàn)不明顯。 2角膜斑翳主要是角膜潰瘍恢復(fù)后遺留下的角膜混濁，激素治療不能去除。腺病毒感染引起的角膜上皮下浸潤局部激素治療有效，變淡或者消失，但是停用激素可以復(fù)發(fā)。 【治療】 1注意隔離，特別是患者觸摸過的物體的清潔。 2局部應(yīng)用抗病毒藥物，如更昔洛韋，每天4次。 3角膜出現(xiàn)上皮下混濁，可以局部用糖皮質(zhì)

41、激素，如O. l%氟美龍滴眼液等。注意激素應(yīng)用時機(jī)和逐漸減量。 4避免反復(fù)感染，可適當(dāng)增加抗生素眼藥水。 5嚴(yán)重的結(jié)膜假膜可以用鑷于夾掉后再點(diǎn)藥。 【臨床路徑】 1詢問病史重點(diǎn)注意周圍有無同樣疾病者。 2體格檢查注意結(jié)膜充血。水樣分泌物和角膜病變的形態(tài)、位置是否在角膜上皮下。 3處理應(yīng)用抗病毒藥物；當(dāng)發(fā)生角膜上皮下圓形混濁時，眼部可滴用糖皮質(zhì)激素，注意逐漸減量。 4.預(yù)防注意隔離、洗手、周圍接觸物品清潔。預(yù)防增強(qiáng)體育鍛煉，提高機(jī)體免疫力，避免過度疲勞等。 第三節(jié)、邊緣性角膜炎 【概述】 邊緣性角膜炎是由于自身免疫功能異常所致的一種周邊部角膜病變。由于角膜緣富于血管和淋巴管，它們可將某些自身免疫

42、抗原性物質(zhì)運(yùn)送到周邊部角膜組織，因此金黃色葡萄球菌感染及一些自身免疫性疾病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡、Wegener肉芽腫、Crohn病等，可并發(fā)周邊部角膜潰瘍。 【臨床表現(xiàn)】 1出現(xiàn)眼部疼痛、畏光、流淚和視力下降等癥狀。 2結(jié)膜睫狀充血，角膜周邊部浸潤、水腫、混濁、溝形變薄，嚴(yán)重時發(fā)生角膜穿孔。 3可有相關(guān)原發(fā)病的體征。 【診斷】 根據(jù)自身免疫性疾病史、眼部刺激癥狀、角膜周邊部病變可以診斷。 【鑒別診斷】 l蠶食性角膜潰瘍角膜病變常位于瞼裂區(qū)角膜周邊部，浸潤緣呈特征性的穿鑿狀改變，不伴有其他自身免疫性疾病。 2邊緣性角膜變性又稱Terrien角膜變性。其發(fā)病可能與免疫性炎癥有關(guān)。病變多位于角

43、膜緣附近；患眼一般無充血、疼痛等炎癥反應(yīng)；不伴有其他自身免疫性疾病。 【治療】 1積極治療原發(fā)病。 2眼部和全身應(yīng)用免疫抑制劑，如糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥物、免疫抑制劑如環(huán)孢素A、FK506等。 3當(dāng)角膜明顯變薄或穿孔時，行板層或穿透性角膜移植術(shù)。 【臨床路徑】 1詢問病史重點(diǎn)注意有無全身免疫性疾病。 2體格檢查注意角膜病變的部位和相關(guān)全身免疫性疾病的體征。 3輔助檢查 全身免疫性疾病的相關(guān)指標(biāo)的檢測。 4處理全身和眼部應(yīng)用免疫抑制劑。根據(jù)角膜病變程度，選擇角膜移植手術(shù)治療。 5預(yù)防盡量避免導(dǎo)致相關(guān)免疫性疾病加重的因素。第四節(jié)、絲狀角膜炎 【概逑】 角膜上皮部分剝脫，一端附于角膜表面，另一端游

44、離，呈卷絲狀，故稱絲狀角膜炎。絲狀物是由變性的上皮細(xì)胞和黏液共同形成。其發(fā)病機(jī)制可能與上皮細(xì)胞的異常增殖、基底膜與前彈力層結(jié)合異常、類黏液形成過多有關(guān)。角膜外傷、手術(shù)后遮蓋、佩戴角膜接觸鏡、神經(jīng)營養(yǎng)性角膜炎、糖尿病、干燥綜合征等易發(fā)生。 【臨床表現(xiàn)】 1眼部可有異物感、中度或嚴(yán)重眼疼、畏光、眼瞼痙攣等刺激癥狀。 2角膜出現(xiàn)細(xì)絲狀物，大小不等，色灰，有時自行脫落，再形成絲狀物。 3裂隙燈下可見細(xì)絲狀物一端附著在角膜表面，另一端游離。 4虎紅染色或熒光素輕度著色。 【診斷】 根據(jù)眼部刺激癥狀、角膜改變，可以診斷。 【鑒別診斷】 復(fù)發(fā)性角膜上皮糜爛：多在晨起時發(fā)生眼部畏光、流淚、疼痛等刺激癥狀，反復(fù)

45、發(fā)作。角膜上皮局限性粗糙或擦傷、剝脫。無絲狀改變的特征。 【治療】 1去除致病因素。 2裂隙燈下機(jī)械清創(chuàng)，去除絲狀物?？捎玫怍鸁?0秒后以生理鹽水沖洗。 3眼部滴用潤滑劑（白天人工淚液、夜間眼膏），低濃度激素也可以酌情使用。 4干眼所致者可以進(jìn)行臨時或者永久性淚道栓塞治療。 5佩戴高透氧保護(hù)性軟性角膜接觸鏡。 【臨床路徑】 1詢問病史重點(diǎn)注意詢問有無角膜損傷史、干眼、長期佩戴角膜接觸鏡史和糖尿病等病史。 2體格檢查注意角膜病變的形態(tài)。 3輔助檢查一般不需要。 4處理病因治療；可行角膜局部清創(chuàng)術(shù)；滴用促進(jìn)角膜上皮愈合的藥物。 5預(yù)防盡量去除導(dǎo)致角膜基底膜損害的因素，如避免角膜外傷等。 （王秀先

46、）第三篇 晶狀體病年齡相關(guān)性白內(nèi)障 【概述】 年齡相關(guān)性白內(nèi)障又稱老年性白內(nèi)障，是中老年發(fā)生的晶狀體混濁，隨著年齡增加患病率明顯增高。它分為皮質(zhì)性、核性和后囊下3類。病因較為復(fù)雜，可能是環(huán)境、營養(yǎng)、代謝和遺傳等多種因素對晶狀體長朔綜合作用的結(jié)果。一般認(rèn)為氧化作用導(dǎo)致白內(nèi)障的最早期變化。紫外線照射過多、飲酒過多、吸煙多、婦女生育多、心血管疾病、高血壓、精神病、機(jī)體外傷等與白內(nèi)障的形成有關(guān)。 【臨床表現(xiàn)】 1雙眼患病，但發(fā)病有先后，嚴(yán)重程度也不一致。 2主要癥狀為隨眼球轉(zhuǎn)動的眼前陰影、漸進(jìn)性無痛性視力減退、單眼復(fù)視或多視、虹視、畏光和眩光。 3皮質(zhì)性白內(nèi)障按其發(fā)展過程分為4期 (1)初發(fā)期：晶狀體皮質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)空泡、水裂、板層分離和輪輻狀混濁，如瞳孔區(qū)的晶狀體未累及，一般不影響視力。 (2)膨脹期：又稱未熟期，晶狀體混濁繼續(xù)加重，急劇腫脹，體積變大。 (3)成熟期：晶狀體恢復(fù)到原來體積，前房深度恢復(fù)正常。晶狀體逐漸全部混濁，虹膜投影消失?；佳垡暳抵裂矍笆謩踊蚬飧?。眼底不能窺人。 (4)過熟期：如果成熟期持續(xù)時間過長，經(jīng)數(shù)年后晶狀體內(nèi)水分繼續(xù)丟失，晶狀體體積縮小，囊膜皺縮和有不規(guī)則的白色斑點(diǎn)及膽固醇結(jié)晶，前房加深，虹膜震顫。晶狀體纖維分解液化，呈乳白色，棕黃色晶狀體核沉于囊袋下方，可隨體位變化而移動，上方前房進(jìn)一步加深。晶狀體懸韌帶發(fā)生退行性改變，容易