藥歷-支氣管擴(kuò)張

1、呼吸科藥歷建立日期： 2015 年 08月 08日 建立人： 姓名性別男出生年月1954年09月25日住院號(hào)住院時(shí)間： 2015 年 08月08 日出院時(shí)間 2015年08 月17 日籍貫：四川民族：漢工作單位：鹽邊縣聯(lián)系方式身高(cm)155cm體重(kg)57kg血壓mmHg160/64mmHg不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）吸煙40余年,20支/天，已戒煙3年，飲酒40年，每天100g左右。既往病史：11年前診斷“2型糖尿病”，口服“二甲雙胍”，現(xiàn)院外購(gòu)藥口服（具體不詳），訴血糖控制尚可。6年前診斷“肺結(jié)核”，口服藥物治療8月。3年前“肺結(jié)核復(fù)治”口服抗結(jié)核藥物8月，現(xiàn)停藥2年余。否認(rèn)冠心病

2、、高血壓等病史，否認(rèn)肝炎病史。既往用藥史：二甲雙胍家族史：無(wú)家族遺傳病史。過(guò)敏史：否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。 藥物不良反應(yīng)及處置史：無(wú)入院診斷：1.支氣管擴(kuò)張伴咯血3.右上肺肺大泡2.2型糖尿病出院診斷：1.支氣管擴(kuò)張伴咯血2.右上肺肺大泡3.2型糖尿病臨床診斷要點(diǎn)：1.入院4年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咯血，開(kāi)始為痰中帶血凝塊，時(shí)有咯鮮血，伴胸骨后陣發(fā)性悶痛為主，伴活動(dòng)后氣喘，聲嘶。2013年6月患者因咯血入我院我科住院診斷“1、雙肺感染；2、支氣管擴(kuò)張伴咯血；3、右肺肺大泡形成”給予止血等治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院，院外仍有間斷咯血，未行特殊處理，5天前患者開(kāi)始再次出現(xiàn)咯血，咯鮮紅色血液約50ml，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)

3、院住院診治，給予“美洛西林鈉舒巴坦鈉、左氧氟沙星、白眉蛇毒凝血酶、止血敏”抗感染、止血治療癥狀未見(jiàn)緩解，今為求診治轉(zhuǎn)我院，門診以“咯血原因待查”收入我科。2.輔助檢查：院外CT示左上葉后段結(jié)節(jié)灶，雙肺上葉機(jī)化病灶伴局部蜂窩改變，慢性炎、肺氣腫，右肺上葉肺大泡。入院隨機(jī)血糖12.7mmol/l。治療原則：1.呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)：一級(jí)護(hù)理。2.完善輔助檢查（血常規(guī)、血?dú)夥治?、電解質(zhì)、血糖、肌鈣蛋白，完善大小便常規(guī)、生化全套、凝血四項(xiàng)、D二聚體、有創(chuàng)檢查前五項(xiàng)、痰培養(yǎng)+藥敏、痰找抗酸桿菌及真菌、腹部彩超、心臟彩超、心電圖等檢查）。3.治療方面：暫給予哌拉西林舒巴坦預(yù)防感染、氨甲苯酸、卡絡(luò)磺鈉、白眉蛇毒

4、血凝酶止血，氨氯地平降壓等對(duì)癥支持治療。密切觀察患者咯血情況，必要時(shí)垂體后葉素止血。4.積極向患者交待病情，診治中可能出現(xiàn)大咯血，導(dǎo)致失血性休克、窒息等，嚴(yán)重時(shí)危及生命，有可能內(nèi)科治療效果不佳，需考慮行介入栓塞術(shù)或外科手術(shù)治療。主要治療藥物：藥物名稱用法用量起止時(shí)間用藥目的哌拉西林鈉/舒巴坦鈉3.75g ivgtt bid2015.08.082015.08.17抗感染氨甲苯酸注射液0.3g ivgtt qd2015.08.082015.08.10止血酚磺乙胺注射液3g ivgtt qd2015.08.082015.08.10止血垂體后葉素48U ivgtt qd2015.08.082015.0

5、8.13止血白眉蛇毒血凝酶1000U ivgtt bid2015.08.082015.08.17止血苯磺酸氨氯地平片5mg po qd2015.08.082015.08.17降壓枸櫞酸噴托維林25mg po tid2015.08.092015.08.17止咳鹽酸異丙嗪片12.5mg po bid2015.08.092015.08.17抗炎藥 物 治 療 日 志2015-08-08 1.首次病程記患者老年男性，病程長(zhǎng)。反復(fù)咯血4年，加重5天。主訴：院4年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咯血，開(kāi)始為痰中帶血凝塊，時(shí)有咯鮮血，伴胸骨后陣發(fā)性悶痛為主，伴活動(dòng)后氣喘，聲嘶， 2013年6月患者因咯血入我院我科住院診

6、斷“1、雙肺感染；2、支氣管擴(kuò)張伴咯血；3、右肺肺大泡形成”給予止血等治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院，院外仍有間斷咯血，未行特殊處理，5天前患者開(kāi)始再次出現(xiàn)咯血，咯鮮紅色血液約50ml，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院診治，給予“美洛西林鈉舒巴坦鈉、左氧氟沙星、白眉蛇毒凝血酶、止血敏”抗感染、止血治療癥狀未見(jiàn)緩解，今為求診治轉(zhuǎn)我院，門診以“咯血原因待查”收入我科。入院檢查：院外CT示左上葉后段結(jié)節(jié)灶，雙肺上葉機(jī)化病灶伴局部蜂窩改變，慢性炎、肺氣腫，右肺上葉肺大泡。入院隨機(jī)血糖12.7mmol/l。入院查體：T .36.2 P. 70次/分 R. 21次/分 B.P. 160/64mmHg神志清醒，急性病容面容。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)

7、對(duì)稱，肺部叩診呈清音，呼吸音粗，未聞及明顯濕羅音，胸膜摩擦音無(wú)。心腹未見(jiàn)異常。2.入院治療： 類型醫(yī)囑內(nèi)容用 法 用 量作用護(hù)理內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理膳食普通飲食處置吸氧、絕對(duì)臥床休息、側(cè)臥位藥療哌拉西林鈉/舒巴坦鈉3.75g ivgtt bid抗感染氨甲苯酸注射液0.3g ivgtt qd止血酚磺乙胺注射液3g ivgtt qd止血白眉蛇毒血凝酶1000U ivgtt bid止血垂體后葉素48U/8支 ivgtt qd止血苯磺酸氨氯地平片5mg po qd降壓3.用藥分析：支氣管擴(kuò)張癥是由各種原因引起的支氣管樹(shù)的病理性、永久性擴(kuò)張導(dǎo)致反復(fù)發(fā)?；撔愿腥镜臍獾缆匝装Y，臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)性咳

8、嗽、咳痰，有時(shí)伴有咯血，可導(dǎo)致呼吸功能障礙及慢性肺源性心臟病。國(guó)外支氣管擴(kuò)張屬于少見(jiàn)病，所以專門論述本病的專著也不多，2005年及2011年歐洲呼吸學(xué)會(huì)制定的“成人下呼吸道感染治療指南”中曾涉及支氣管擴(kuò)張相關(guān)感染的診治。2010年，英國(guó)胸科協(xié)會(huì)公布了“非囊性纖維化支氣管擴(kuò)張指南”，在探討該疾病的過(guò)程中，有必要在借鑒國(guó)外文獻(xiàn)，結(jié)合病情，制定一個(gè)相應(yīng)的治療方案。下呼吸道感染是兒童及成人支氣管擴(kuò)張癥最常見(jiàn)的病因，特別是細(xì)菌性肺炎、百日咳、支原體及病毒感染(麻疹病毒、腺病毒、流感病毒和呼吸道合胞病毒等)；支氣管和肺結(jié)核是我國(guó)支氣管擴(kuò)張癥的常見(jiàn)病因，尤其是肺上葉支氣管擴(kuò)張，應(yīng)特別注意詢問(wèn)結(jié)核病史或進(jìn)行相

9、應(yīng)的檢查；非結(jié)核分枝桿菌感染也可導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張，同時(shí)支氣管擴(kuò)張癥患者氣道中也易分離出非結(jié)核分枝桿菌，尤其是中老年女性（成人支氣管擴(kuò)張癥診治專家共識(shí)）。支氣管擴(kuò)張急性感染時(shí)，一般應(yīng)選用對(duì)培養(yǎng)細(xì)菌敏感的抗生素。銅綠假單胞菌和厭氧菌是支氣管擴(kuò)張繼發(fā)感染的常見(jiàn)病原體，但是在獲得痰培養(yǎng)結(jié)果之前，經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療應(yīng)覆蓋假單胞菌。故在嚴(yán)重感染時(shí)，常用抗假單胞-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類，亦可試用抗假單胞菌活性較強(qiáng)的喹諾酮類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)再聯(lián)用氨基糖苷類?？垢腥局委煟褐夤軘U(kuò)張其病原菌大多數(shù)為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌等；在病程長(zhǎng)、重癥、合并有全身基礎(chǔ)疾病的支氣管擴(kuò)張癥患者中，肺炎克雷伯菌等

10、腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌較多見(jiàn)。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及2012國(guó)家抗微生物治療之南，根據(jù)患者病情，首選覆蓋革蘭陰性桿菌的廣譜抗菌藥物，鑒于患者入院前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜脈滴注“頭左氧氟沙星”療效不佳，考慮有銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素，調(diào)整為對(duì)覆蓋銅綠假單孢菌的抗菌藥物哌拉西林舒巴坦抗感染治療。哌拉西林舒巴坦為內(nèi)酰胺加酶抑制劑抗生素，其作用機(jī)制為：通過(guò)抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成達(dá)到殺菌作用，對(duì)本品敏感的細(xì)菌包括：革蘭氏陽(yáng)性菌、陰性菌和部分厭氧菌。美洛西林舒巴鈉對(duì)銅綠假單胞菌有強(qiáng)大的抗菌活性。 咯血的處理：注意休息，根據(jù)患者入院咯血情況積極應(yīng)用止血藥：氨甲苯酸注射液（抑制纖維蛋白溶酶原的激活因子，使纖維蛋

11、白溶酶原不能激活為纖維蛋白溶酶，從而抑制纖維蛋白的溶解，產(chǎn)生止血作用）、酚磺乙胺注射液（增加血小板數(shù)量，增強(qiáng)血小板的凝聚力和黏附力），白眉蛇毒血凝酶止血對(duì)癥治療。其他：苯磺酸氨氯地平片降壓治療。初始藥物治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃：應(yīng)用止血藥對(duì)癥治療過(guò)程中，密切觀察患者咯血情況，及時(shí)調(diào)整或停藥。 療效監(jiān)護(hù)：監(jiān)測(cè)患者用藥后咳嗽是否減輕，痰液易咳出，喘息癥狀得到緩解。監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、心率、肺部呼吸音等體征；急查常規(guī)、血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)、血糖、肌鈣蛋白，完善大小便常規(guī)、生化全套、凝血四項(xiàng)、D二聚體、有創(chuàng)檢查前五項(xiàng)、痰培養(yǎng)+藥敏、痰找抗酸桿菌及真菌、腹部彩超、心臟彩超、心電圖等檢查不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)：哌拉西林舒巴坦為內(nèi)酰胺類

12、加酶抑制劑, 對(duì)陰性菌、陽(yáng)性菌、厭氧菌均有較強(qiáng)作用, 腎功能不全者慎用。該老年患者，用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能，如發(fā)現(xiàn)腎功能異常應(yīng)及時(shí)調(diào)整；哌拉西林可能引起出血，有出血傾向的患者應(yīng)檢查凝血時(shí)間、血小板聚集時(shí)間和凝血酶原時(shí)間。同時(shí)注意痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果, 及時(shí)調(diào)整治療方案。2015-08-091.病程記錄：患者精神差，訴咳嗽、咯鮮紅色血液，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕羅音。心腹未見(jiàn)異常。2.檢查回報(bào)：肌鈣蛋白I:0.087ng/mL。電解質(zhì)：鉀(干化學(xué)):3.87mmol/L;鈉(干化學(xué)):136.6mmol/L;氯(干化學(xué)):100.2mmol/L。腎功兩項(xiàng)(血清)：尿素氮(干化學(xué)):

13、5.02mmol/L;肌酐(干化學(xué)):66.3umol/L。血常規(guī)(全血)：白細(xì)胞計(jì)數(shù):6.28×109/L;中性細(xì)胞比率:62.90%;單核細(xì)胞比率:13.10%;血紅蛋白:112.00g/L;血小板計(jì)數(shù):152.00×109/L。3.用藥情況：治療上加用枸櫞酸噴托維林止咳，鹽酸異丙嗪減輕氣道高反應(yīng)性，甲磺酸酚妥拉明增加血容量，血凝酶止血，其余治療方案不變，繼續(xù)觀察病情變化。用藥分析：患者咳嗽無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，故加用櫞酸噴托維林止咳，鹽酸異丙嗪減輕氣道高反應(yīng)性，減輕氣道的卡他癥狀，緩解因咳嗽帶來(lái)的呼吸道不適癥狀。根據(jù)患者咯血情況，積極臨囑使用促進(jìn)血小板生成藥、收縮血管藥及激活凝

14、血酶因子藥來(lái)止血，囑微量泵入-受體阻斷劑，降低周圍血管阻力，增加周圍血管容量，直接擴(kuò)張小動(dòng)脈及毛細(xì)血管。藥物治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃：痰培養(yǎng)+藥敏、痰找抗酸桿菌等檢查。囑患者臥床休息，減少活動(dòng)。觀察患者咯血情況，監(jiān)測(cè)血壓。若內(nèi)科治療效果不佳，可考慮行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)。鹽酸異丙嗪為抗組織胺藥，能競(jìng)爭(zhēng)性阻斷組胺H1受體，對(duì)抗組胺所致之毛細(xì)血管擴(kuò)張，并降低其通透性。因此，能夠平復(fù)因?yàn)闅夤苁艽碳ざ鸬目人?。本藥具有阻斷中樞乙酰膽堿受體作用，故會(huì)引起嗜睡、口干等不良反應(yīng)。如超劑量使用可致口、鼻、喉發(fā)干，腹痛、腹瀉、嘔吐、嗜睡、眩暈。嚴(yán)重過(guò)量可致驚厥，繼之中樞抑制。幽門梗阻、前列腺肥大、膀骯頸阻塞、閉角型青光眼、甲

15、亢及高血壓病人慎用。用藥期間應(yīng)避免駕駛車輛、操縱機(jī)器或從事高空作業(yè)。有腎功能減退者、有癲癰史者慎用。3個(gè)月以下的小兒不宜使用。急性中毒時(shí)可致嗜睡、眩暈和口、鼻、喉發(fā)干以及腹痛、腹瀉、嘔吐等。嚴(yán)重中毒者可致驚厥，繼之中樞抑制。此時(shí)可用安定靜注，忌用中樞興奮藥。與中樞抑制藥、抗膽堿藥(如阿托品)或三環(huán)類抗抑郁藥配伍，作用會(huì)加強(qiáng)。忌與堿性及生物堿類藥物配伍。避免與度冷丁、阿托品多次合用。不宜與氨茶堿混合注射。櫞酸噴托維林具有中樞及外周性鎮(zhèn)咳作用，其鎮(zhèn)咳作用強(qiáng)度約為可待因的1/3。除對(duì)延髓的呼吸中樞有直接的抑制作用外，還有輕度的阿托品樣作用?？墒汞d攣的支氣管平滑肌松弛，減低氣道阻力。用藥期間可能出現(xiàn)便

16、秘、輕度頭痛、頭暈、嗜睡、口干、惡心、腹脹、皮膚過(guò)敏等反應(yīng)。本藥不宜用于孕婦及哺乳期婦女，青光眼及心力衰弱患者禁用。服藥后可能會(huì)出現(xiàn)嗜睡，駕車及操作機(jī)器者工作時(shí)間禁用。本藥無(wú)祛痰作用，痰多的病人慎用。2015-08-101.病程記錄：患者精神差，訴咳嗽、咯少量鮮紅色血液，T .36.0 P. 78次/分 R. 24次/分 B.P. 139/75mmHg雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕羅音。心腹未見(jiàn)異常。2.檢查回報(bào)：有創(chuàng)檢查前五項(xiàng)檢測(cè)、降鈣素原未見(jiàn)明顯異常。生化全套(血清)：葡萄糖:11.92mmol/L。3.用藥情況：繼續(xù)予以氨甲苯酸、酚磺乙胺、白眉蛇毒血凝酶、腎上腺色腙片、垂體

17、后葉素等止血對(duì)癥治療，枸櫞酸噴托維林、鹽酸異丙嗪片止咳對(duì)癥治療。藥物治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃：觀察患者咯血情況，完善支氣管肺動(dòng)脈檢查，必要時(shí)行介入治療?；颊吣壳盎顒?dòng)性咯血，囑留陪，絕對(duì)臥床休息，側(cè)臥位預(yù)防窒息，保持心情平靜、大便通暢避免血壓波動(dòng)。2015-08-111.病程記錄：患者精神差，訴咳嗽、無(wú)咯血現(xiàn)象.雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕羅音。心腹未見(jiàn)異常。2.檢查回報(bào)：肺動(dòng)脈CTA示未見(jiàn)確切肺栓塞征像，雙肺氣腫征，右肺上葉肺大泡，雙肺感染，左肺下葉小結(jié)節(jié)影，大小約1.1×0.7×0.8cm，雙肺上葉陳舊性感染性病變，雙側(cè)胸膜增厚、粘連。3.用藥情況：患者目前無(wú)咯血現(xiàn)象

18、，停用氨甲苯酸、酚磺乙胺，余治療暫不變，繼續(xù)觀察病情變化。2015-08-121.病程記錄：患者精神差，訴咳嗽、無(wú)咯血現(xiàn)象，余未訴明顯不適。雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕羅音。心腹未見(jiàn)異常。2.檢查回報(bào)：無(wú)3.用藥情況：患者目前咳血癥狀明顯好轉(zhuǎn)，垂體后葉素逐漸減量至15ml/H，余治療暫不變，觀病情變化。2015-08-141.病程記錄：患者已無(wú)無(wú)咯血現(xiàn)象，余未訴明顯不適。2.檢查回報(bào)：無(wú)3.用藥情況：停用垂體后葉素，余治療暫不變，觀病情變化。2015-08-17現(xiàn)患者病情明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)咯血，生命體征平穩(wěn)，安排出院。出院帶藥及用藥指導(dǎo)：藥名用法用量注意事項(xiàng)云南白藥膠囊0.25g*3

19、2#口服，每天三次，每次兩粒溫開(kāi)水送服腎上腺色棕片5mg*20#口服，每天三次，每次一片無(wú)枸櫞酸噴托維林25mg*20#口服，每天三次，每次一片無(wú)鹽酸異丙嗪片2.5mg*20#口服，每天兩次，每次一片可與食物或牛奶同時(shí)服用 藥 物 治 療 總 結(jié)患者老年男性，起病急，病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，因“反復(fù)咯血4年，加重5天”入院，既往有“2型糖尿病”及“肺結(jié)核”病史，3年前曾行肺部手術(shù)，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕羅音，入院完善檢查：有創(chuàng)檢查前五項(xiàng)檢測(cè)、降鈣素原檢測(cè)、紅細(xì)胞沉降率測(cè)定、電解質(zhì)六項(xiàng)、腎功兩項(xiàng)等未見(jiàn)明顯異常，生化全套：葡萄糖:11.92mmol/L;脂蛋白(a):106.8nm

20、ol/L;同型半胱氨酸:47.08umol/L;血漿D-二聚體測(cè)定：D二聚體定量:1215ng/mL;凝血四項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間（凝固法）:13.4秒;凝血酶時(shí)間（凝固法）:29.7秒;血型1：RHD血型:陽(yáng)性(+);ABO血型:A型;血清肌鈣蛋白I測(cè)定：肌鈣蛋白I:0.087ng/mL;血常規(guī)：?jiǎn)魏思?xì)胞比率:13.10%;紅細(xì)胞計(jì)數(shù):3.42;血紅蛋白:112.00;超敏C反應(yīng)蛋白(篩):23.93mg/L，肺動(dòng)脈CTA示肺動(dòng)脈CTA檢查未見(jiàn)確切肺栓塞征像；雙肺氣腫征，右肺上葉肺大泡；雙肺感染；左肺下葉小結(jié)節(jié)影，大小約1.1×0.7×0.8cm；雙肺上葉陳舊性感染性病變；雙側(cè)

21、胸膜增厚、粘連，入院后給予哌拉西林鈉/舒巴坦鈉3.75gBID*9天抗感染治療，白眉蛇毒血凝酶1000UBID*9天，腎上腺色腙片5mgTID*9天，垂體后葉素*5天止血等對(duì)癥治療，枸櫞酸噴托維林25mgTID*8天，鹽酸異丙嗪片12.5mgBID*8天止咳等對(duì)癥治療，患者癥狀好轉(zhuǎn)，未有咯血，予以辦理出院?；仡櫿麄€(gè)藥物治療過(guò)程，有以下體會(huì)：一、參與藥物治療工作的總結(jié)：支氣管擴(kuò)張的治療主要是防治呼吸道反復(fù)感染及保持呼吸道通暢。1.控制感染：支氣管擴(kuò)張其病原菌大多數(shù)為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌等；在病程長(zhǎng)、重癥、合并有全身基礎(chǔ)疾病的支氣管擴(kuò)張癥患者中，肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌較多見(jiàn)。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及2012國(guó)家抗微生物治療之南，根據(jù)患者病情，首選覆蓋革蘭陰性桿菌的廣譜抗菌藥物，鑒于患者入院前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜脈滴注“頭左氧氟沙星”療效不佳，考慮有銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素，調(diào)整為對(duì)覆蓋銅綠假單孢菌的抗菌藥物哌拉西林舒巴坦抗感染治療。哌拉西林舒巴坦為內(nèi)酰胺加酶抑制劑抗生素，其作