企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)報(bào)告表格(大全)

1、企業(yè)安全生產(chǎn)生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)/評(píng)審報(bào)告表格（大全）1三級(jí)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審單位登記表2、安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審單位評(píng)審人員匯總表3、安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審員登記表4、安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審專家登記表5、企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)報(bào)告6、企業(yè)安全標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審申請(qǐng)表7、企業(yè)安全標(biāo)準(zhǔn)化考核評(píng)級(jí)審批表8企業(yè)安全標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審報(bào)告附件2單位名稱資格證書 編號(hào)資質(zhì)有效期年月日至年月日公布文號(hào)批準(zhǔn)日期評(píng)審范圍評(píng)審員數(shù)量名評(píng)審專家數(shù)量名注冊地址辦公地址郵政編碼電話傳真電子郵箱法定代表人電話移動(dòng)電話機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人電話移動(dòng)電話機(jī)構(gòu)聯(lián)系人電話移動(dòng)電話市級(jí)安監(jiān)部門意見（公章）年月日省級(jí)安監(jiān)部門備案意見（公章）年月日填表說明：此表由考核確定三級(jí)安

2、全標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審單位的市級(jí)安監(jiān)部門填寫并打??；“單位名稱”欄要填寫單位全稱；“資格證書編號(hào)”欄根據(jù)安全標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審單位資格證書填寫，格式為：“ ABPS- ” +各市名稱（如西安市填寫“西安” ）+ “ 3- ” +順序 號(hào)；此表一式三份，省安全監(jiān)管局相關(guān)業(yè)務(wù)處室、政策法規(guī)處和市（區(qū)）安全監(jiān)管 局各一份。安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審單位評(píng)審人員匯總表評(píng)審單位（公章）：評(píng)審員（共 名，其中專職名，兼職 名）序 號(hào)姓名職稱培訓(xùn)證書編號(hào)所學(xué)專業(yè)注安/評(píng)價(jià)師是否專職123456789101112131415161718聘任的評(píng)審專家（共名）序 號(hào)姓名職稱培訓(xùn)證書編號(hào)文化程度特長專業(yè)是否簽訂 聘用協(xié)議1234567891

3、011121314151617填表說明：此表由評(píng)審員所在評(píng)審單位填寫并打??；評(píng)審員“培訓(xùn)證書編號(hào)”欄 填寫經(jīng)國家安全監(jiān)管總局指定機(jī)構(gòu)培訓(xùn)考核發(fā)放的安全標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)合格證書編號(hào)；聘 任評(píng)審專家“培訓(xùn)證書編號(hào)”欄填寫經(jīng)省安監(jiān)局指定的機(jī)構(gòu)培訓(xùn)考核，由局政策法規(guī) 處發(fā)放的安全標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)合格證書編號(hào)，未經(jīng)培訓(xùn)的不填寫；“是否專職”欄，評(píng)審員與評(píng)審單位簽訂勞動(dòng)合同，并繳納基本養(yǎng)老、基本醫(yī)療、失業(yè)、工傷保險(xiǎn)（事業(yè) 單位的評(píng)審員有住房公積證明）的為專職，其他為兼職；此表一式三份，評(píng)審單位 所在地市（區(qū)）安全監(jiān)管局、省安全監(jiān)管局相關(guān)業(yè)務(wù)處室和政策法規(guī)處各一份。附件5安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審專家登記表姓名性別出生日期照片

4、 （一寸）工作單位職務(wù)通訊地址郵政編碼E-mail身份證號(hào)聯(lián)系電話移動(dòng)電話畢業(yè)學(xué)校學(xué)歷所學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱培訓(xùn)單位培訓(xùn)證書 編號(hào)安全資格注冊安全工程師口安全評(píng)價(jià)師是否專職是口否口工作 簡歷 及主 要成 就申請(qǐng)人 承諾本人保證以上所填各項(xiàng)內(nèi)容的真實(shí)性。 在評(píng)審工作中，將自覺遵守有關(guān)規(guī) 定。本人簽名： 年月日評(píng)審 單位 意見（蓋章） 年月日填表說明：此表由評(píng)審員所在評(píng)審單位填寫并打??；“培訓(xùn)證書編號(hào)”欄填寫經(jīng)國家安全監(jiān)管總局指定機(jī)構(gòu)培訓(xùn)考核發(fā)放的安全標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)合格證書編號(hào)，未經(jīng)培 訓(xùn)的不填寫；“是否專職”欄，評(píng)審員與評(píng)審單位簽訂勞動(dòng)合同， 并繳納基本養(yǎng)老、 基本醫(yī)療、失業(yè)、工傷保險(xiǎn)（事業(yè)單位的評(píng)審員有

5、住房公積證明）的為專職，其他為 兼職；此表一式三份，評(píng)審單位所在地市（區(qū)）安全監(jiān)管局、省安全監(jiān)管局相關(guān)業(yè) 務(wù)處室和政策法規(guī)處各一份。姓名性別出生日期照片 （一寸）工作單位職務(wù)1技術(shù)職稱1通訊地址郵政編碼E-mail身份證號(hào)聯(lián)系電話移動(dòng)電話畢業(yè)學(xué)校學(xué)歷特長專業(yè)是否簽訂聘用協(xié)議是口否口培訓(xùn)單位培訓(xùn)證書編號(hào)1工 作 簡 歷 及 主 要 成 就本人保證以上所填各項(xiàng)內(nèi)容的真實(shí)性。在評(píng)審工作中，將自覺遵守有關(guān) 規(guī)定。本人簽名：年月日評(píng)審 單位 意見（蓋章） 年月日填表說明：此表由聘任評(píng)審專家所在評(píng)審單位填寫并打印；“培訓(xùn)證書編號(hào)”欄填寫經(jīng)省安監(jiān)局指定的機(jī)構(gòu)培訓(xùn)，局政策法規(guī)處考核發(fā)放的安全標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)合格證書

6、 編號(hào)；此表一式三份，評(píng)審單位所在地市（區(qū)）安監(jiān)部門、省安監(jiān)局相關(guān)業(yè)務(wù)處室 和政策法規(guī)處各一份。附件6企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)報(bào)告企業(yè)名稱:自評(píng)組姓名培訓(xùn)證書編號(hào)簽字組長成員外聘 評(píng)審 專家 或評(píng) 審員傳真:郵編:企業(yè)名稱: 企業(yè)地址: 電話：自評(píng)日期:月 日至自評(píng)目的: 自評(píng)范圍: 自評(píng)準(zhǔn)則: 企業(yè)主要參加人員:企業(yè)的基本情況:文件自評(píng)綜述:法律法規(guī)符合性綜述:現(xiàn)場自評(píng)綜述（與評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的符合情況、有效性、安全責(zé)任制體系、安全文化、 風(fēng)險(xiǎn)管理、安全生產(chǎn)條件、直接作業(yè)環(huán)節(jié)管理等）：自評(píng)發(fā)現(xiàn)的主要問題概述及糾正情況驗(yàn)證結(jié)論:自評(píng)結(jié)論:自評(píng)組長（簽字）：審批人（簽字）：年 月曰自評(píng)單位（蓋章）填表說明

7、：此表由申請(qǐng)企業(yè)填寫并打??；“培訓(xùn)證書編號(hào)”欄填寫企業(yè)自評(píng)員或外聘評(píng)審專家經(jīng)省安監(jiān)局指定的機(jī)構(gòu)培訓(xùn)，局政策法規(guī)處考核發(fā)放的安全標(biāo)準(zhǔn)化培 訓(xùn)合格證書編號(hào)或評(píng)審員培訓(xùn)合格證書編號(hào)；此表一式二份，評(píng)審組織單位、申請(qǐng) 企業(yè)各一份。附件 6企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審申請(qǐng)表企業(yè)名稱:、企業(yè)信息單位名稱地址性質(zhì)國有 集體 民營 私營 合資 獨(dú)資 其它法人代表電話郵編聯(lián)系人電話傳真手機(jī)電子信箱是否倒班是否倒班人數(shù)及方式員工總數(shù)廠休日可否占用11.本次申請(qǐng)的評(píng)審為：一級(jí)企業(yè)二級(jí)企業(yè)三級(jí)企業(yè)2.如果是某集團(tuán)公司的成員，請(qǐng)注明該集團(tuán)公司的名稱全稱：3.安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化牽頭部門：4.計(jì)劃在什么時(shí)間評(píng)審？5.企業(yè)的相關(guān)負(fù)責(zé)人

8、（經(jīng)理/廠長、主管廠級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、總工程師、安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化負(fù)責(zé)人）姓名職務(wù)姓名職務(wù)姓名職務(wù)6.申請(qǐng)企業(yè)主要產(chǎn)品名稱、用途、數(shù)量：（可另附頁）名稱用途數(shù)量（Kg）屬性7.如有分支機(jī)構(gòu)或多個(gè)現(xiàn)場（包括臨時(shí)現(xiàn)場），請(qǐng)?zhí)顚懸韵聝?nèi)容名稱地址聯(lián)系人員工數(shù)電話/傳真主要業(yè)務(wù)活動(dòng)描述二、有關(guān)情況說明1近五年（一級(jí)企業(yè)）或近三年（二級(jí)企業(yè)）或近一年（三級(jí)企業(yè)）發(fā)生生產(chǎn)安 全事故的情況：2可能造成較大安全、職業(yè)健康影響的活動(dòng)、產(chǎn)品和服務(wù):3安全、職業(yè)健康主要業(yè)績:4有無特殊危險(xiǎn)區(qū)域或限制的情況:三、其他信息、文件資料1.是否同意遵守評(píng)審要求，并能提供評(píng)審所必需的信息？是 否2.在提交申請(qǐng)時(shí),請(qǐng)同時(shí)提交以下文件:1）企業(yè)

9、簡介（企業(yè)性質(zhì)、地理位置和交通、生產(chǎn)能力和規(guī)模、從業(yè)人員、企業(yè)下屬單位情況等）；2）廠區(qū)平面示意圖;3）安全生產(chǎn)規(guī)章制度（電子文檔）；4）組織機(jī)構(gòu)圖;5）重大危險(xiǎn)源清單;6）關(guān)鍵裝置和重點(diǎn)部位清單;7）自評(píng)報(bào)告。企業(yè)自評(píng)得分:法定代表人簽名:（申請(qǐng)企業(yè)蓋章）日期:附件7企業(yè)安全標(biāo)準(zhǔn)化考核評(píng)級(jí)審 批 表企業(yè)名稱申請(qǐng)考評(píng)等級(jí) 一級(jí)企業(yè) 二級(jí)企業(yè) 三級(jí)企業(yè)（單位蓋章）年月日所在縣（市、區(qū)） 安全監(jiān)管局意見（單位蓋章）年月日設(shè)區(qū)市安全監(jiān)管局意見（單位蓋章）年月日省安全監(jiān)管局意見（單位蓋章）年月日附件8產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審報(bào)告評(píng)審單位:評(píng)審組姓名培訓(xùn)證書編號(hào)專業(yè)簽字組長專職評(píng)審人員兼職評(píng)審人員聘任評(píng)審專家企業(yè)名稱: 企業(yè)地址: 電話：傳真:郵編:評(píng)審日期:月 日至評(píng)審目的:評(píng)審范圍:評(píng)審準(zhǔn)則:保密承諾:企業(yè)主要參加人員:企業(yè)的基本情況:文件評(píng)審綜述:法律法規(guī)符合性綜述：現(xiàn)場評(píng)審綜述（與評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的符合情況、有效性、安全責(zé)任制體系、安全文 化、風(fēng)險(xiǎn)管理、安全生產(chǎn)條件、直接作業(yè)環(huán)節(jié)管理等）：評(píng)審發(fā)現(xiàn)的主要問題概述及糾正要求:評(píng)審結(jié)論及等級(jí)推薦意見:評(píng)審組長（簽字）：審批人（簽字）： 評(píng)審