白蛋白的合理使用

1、 人血白蛋白的合理使用北京世紀(jì)壇醫(yī)院 臨床藥學(xué)組梁瑤2014年4月8日v介紹v作用v臨床應(yīng)用v不良反應(yīng)v使用誤區(qū)v爭議及相關(guān)研究你了解人血白蛋白嗎？v血漿蛋白分為白蛋白和球蛋白，其中白蛋白占60%左右，能提供近80%的膠體滲透壓。v人血白蛋白（human sero albumin，HAS）是從健康人血液中經(jīng)低溫乙醇蛋白分離法提取經(jīng)病毒滅活后制成。它是含有585個氨基酸殘基的單鏈多肽v正常范圍35-55g/Lv規(guī)格有5%，10%，20%，25%四種生理作用v擴(kuò)容和維持膠體滲透壓 白蛋白具有很強(qiáng)的結(jié)合水的能力( 18 mL/ g ) ,可在血管內(nèi)保留4 h, 其在體內(nèi)的半衰期為18 d 21 dv

2、運輸功能 白蛋白帶負(fù)電荷，結(jié)合陽離子，也是脂肪酸，激素，膽紅素等重要運輸?shù)鞍譾內(nèi)皮穩(wěn)定作用 白蛋白減輕活性氧和氮物種誘導(dǎo)的內(nèi)皮損傷v自由基清除劑 結(jié)合有毒物質(zhì)，在膿毒血癥中發(fā)揮作用 v營養(yǎng)供給 可與組織蛋白相互轉(zhuǎn)化，氮代謝障礙時可作為氮源為組織提供營養(yǎng) 臨床應(yīng)用v說明書1失血創(chuàng)傷、燒傷引起的休克。2.腦水腫及損傷引起的顱壓升高。3.肝硬化及腎病引起的水腫或腹水。4.低蛋白血癥的防治。5.新生兒高膽紅素血癥。6.用于心肺分流術(shù)、燒傷的輔助治療、血液透析的輔助治療和成人呼吸窘迫綜合征臨床應(yīng)用vUHC指南（美國大學(xué)聯(lián)合會）大面積燒傷24 h后急性創(chuàng)傷性休克成人急性呼吸窘迫綜合征血液置換治療腎透析嚴(yán)重

3、的低蛋白血癥腹水急性肝功能衰竭伴肝昏迷 不合理的臨床應(yīng)用為補(bǔ)充營養(yǎng)不合理的臨床應(yīng)用為補(bǔ)充營養(yǎng),治療治療腎病腎病綜合征、慢性綜合征、慢性肝硬化肝硬化。某三甲醫(yī)院白蛋白使用情況分析v多科室，多系統(tǒng)疾病，使用廣泛某三甲醫(yī)院白蛋白使用情況分析v劑量與療程無統(tǒng)一規(guī)范某三甲醫(yī)院白蛋白使用情況分析v用藥指征不明確某三甲醫(yī)院白蛋白使用情況分析v符合說明書與指南使用標(biāo)準(zhǔn)的少某三甲醫(yī)院白蛋白使用情況分析v用藥理由不充分人血白蛋白供應(yīng)緊張原因剖析v替代性需求旺盛v基礎(chǔ)需求遞增v沒有替代品v醫(yī)療信息不對稱假人血白蛋白一度泛濫2007年6月吉林藥監(jiān)局發(fā)現(xiàn)共有18家醫(yī)院適用假人血白蛋白2013年5月公安機(jī)關(guān)破獲一起大型制

4、賣假人血白蛋白團(tuán)伙，已銷售8000余瓶不良反應(yīng)v過敏樣反應(yīng)v熱原樣反應(yīng)v精神障礙v腎功能改變v喉頭水腫v消化道出血v可因高滲作用，導(dǎo)致脫水，循環(huán)負(fù)荷增加，心力衰竭，肺水腫，組織水腫，及稀釋性凝血障礙等副作用 使用誤區(qū)v作為低白蛋白血癥病人的營養(yǎng)補(bǔ)充劑v作為健康人群的營養(yǎng)補(bǔ)充劑v提高機(jī)體免疫力v促進(jìn)傷口愈合v提高患者生存率v液體治療 在一些病理情況下(如嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、感染或ARDS等),血管內(nèi)皮功能受損,白蛋白不可避免地滲漏至組織間隙中,水也隨之從血管內(nèi)轉(zhuǎn)移到組織液,引起組織水腫和灌注下降,加重組織氧供需失衡,使病情更加惡化 白蛋白能降低危重病患者的死亡率與并發(fā)癥v支持觀點：v血漿白蛋白含量與

5、其死亡危險呈負(fù)相關(guān)v白蛋白低于25g/l的危重病人并發(fā)癥會提高4倍，病死率提高6倍 v國內(nèi)黎介壽院士和李維勤教授等發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重感染的危重患者，HSA 水平 35g /L，病死率為0; 而HSA水平 20g /L，病死率高達(dá)54%v一項大型薈萃分析，包括90 個分析低蛋白血癥對預(yù)后的預(yù)測性試驗和9 個研究糾正低蛋白血癥治療的前瞻性對照試驗發(fā)現(xiàn)，低蛋白血癥患者白蛋白水平每降低10 g /L，其病死率增加37%，并發(fā)癥發(fā)生率增加89%，因為白蛋白是人體生理組成成分，所以其不良反應(yīng)的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于通過人工方法制備的擴(kuò)容液人工膠體 白蛋白能降低危重病患者的死亡率與并發(fā)癥v反對觀點：v1998年Cochran

6、e創(chuàng)傷組應(yīng)用Meta分析對白蛋白使用作了系統(tǒng)評價,他們薈萃分析了30篇隨機(jī)對照研究共1419例病人,數(shù)據(jù)顯示每使用白蛋白治療100例危重患者,就會增加6例死亡,強(qiáng)烈提示危重病人使用白蛋白可能會增加死亡率。vKoretz回顧分析了伴有低蛋白血癥患者在接受營養(yǎng)支持的同時, 靜脈應(yīng)用該藥的效果。結(jié)果顯示, 盡管輸注該藥可提高血清白蛋白的水平, 但并沒有改善患者原發(fā)病的治療效果。常規(guī)應(yīng)用人血白蛋白來改善患者的低蛋白血癥是不值得推薦的 外科術(shù)后常規(guī)使用白蛋白v支持： 外科手術(shù)后低白蛋白血癥患者的并發(fā)癥多于對照組，血清白蛋白是機(jī)體營養(yǎng)情況的一個指標(biāo)，低營養(yǎng)的低蛋白血癥可造成創(chuàng)面愈合不良，因此低蛋白血癥更容

7、易造成切口裂開，吻合口簍等并發(fā)癥3術(shù)后常規(guī)使用白蛋白v反對： v腹部外科術(shù)后應(yīng)用白蛋白營養(yǎng)狀況與并發(fā)癥沒有改善，治療費用明顯升高。2vTorchia等對結(jié)腸癌手術(shù)治療的154例病人分析了輸白蛋白制劑對手術(shù)后感染的影響。結(jié)果顯示輸注白蛋白還明顯增加了結(jié)腸癌術(shù)后感染的發(fā)生率4vDAngiosl對包括臨床研究和動物試驗的有關(guān)文獻(xiàn)分析，主要集中在病人輸注外源性白蛋白的意義。結(jié)果顯示，白蛋白的應(yīng)用并投有減少并發(fā)癥的發(fā)生率 白蛋白與晶體液v澳大利亞和新西蘭危重醫(yī)學(xué)學(xué)會, 共完成了6 997例病人的雙盲隨機(jī)對照研究(生理氯化鈉組3 500例, 白蛋白組3497例), 結(jié)果發(fā)現(xiàn), 兩組病人在病死率、器官衰竭發(fā)

8、生率、住院時間和ICU 時間、機(jī)械通氣時間、腎臟替代治療時間等方面無統(tǒng)計學(xué)差異 vSAFE研究人血白蛋白和生理鹽水在危重患者液體復(fù)蘇中的作用，結(jié)果在第28d的觀察期結(jié)束后, 人血白蛋白組和對照組由于各種原因?qū)е碌乃劳雎薀o明顯差異。白蛋白與膠體液v對于低血容量血癥患者， 為了補(bǔ)充血容量, 人工膠體(如706代血漿、右旋糖酐)等為首選藥物, 而人血白蛋白僅為備選藥物。v人工膠體在擴(kuò)容效果上優(yōu)于白蛋白, 認(rèn)為白蛋白不應(yīng)作為外科病人手術(shù)后常規(guī)體液治療的選擇vChoi YS HSA與羥乙基淀粉等比較，療效相當(dāng)，甚至HSA組的病死率、并發(fā)癥發(fā)生率均處于劣勢 v一項納入了227例肝膽外科手術(shù)患者的研究表明，

9、隨機(jī)分為萬文組和白蛋白組，研究結(jié)果表明，術(shù)后兩組患者的血漿白蛋白水平和并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性差異。萬文組術(shù)后進(jìn)食天數(shù)及住院天數(shù)少于白蛋白組，且費用降低。 全球首例比較白蛋白和人工膠體并發(fā)癥的試驗vSTART選擇術(shù)前血清白蛋白水平在30g/ L 以上的腹部中等以上手術(shù)后患者, 術(shù)后分別使用20%H SA 或6% 羥乙基淀粉v觀察指標(biāo)：兩組間術(shù)后28d 內(nèi)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，ICU 停留時間，術(shù)后住院時間，機(jī)械通氣時間v結(jié)論：腹部中等以上手術(shù)后應(yīng)用6%羥乙基淀粉在預(yù)防手術(shù)后并發(fā)癥方面與20%HSA 效果相當(dāng) 其他研究結(jié)果vSpiess等3通過研究發(fā)現(xiàn)，外源性人血白蛋白輸入人體后經(jīng)過分解并且重新合成自身

10、蛋白質(zhì)的再利用率相當(dāng)?shù)?vNatsch回顧了四年的病例認(rèn)為HA的適應(yīng)癥為低蛋白血癥 20g/d 對微小病變腎病綜合征患者臨床過程產(chǎn)生的不利影響十分明顯, 而人血白蛋白用量 10g/d時則主要表現(xiàn)為良好的治療效應(yīng)白蛋白的顯著效果v肝硬化腹水患者v在急性胰腺炎伴胰周滲出治療中的應(yīng)用vMartin 等發(fā)現(xiàn)對于急性肺損傷患者，使用速尿聯(lián)合白蛋白，比僅使用速尿的患者在24 h 的氧合指數(shù)，心臟指數(shù)都有顯著改善。vSort 等采用白蛋白聯(lián)合抗生素，可減少肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者的腎損壞和病死率。v在使用MARS( 分子吸附循環(huán)系統(tǒng)，使用含有白蛋白的透析液) 治療4 000多位患有肝機(jī)能異?；蛩ソ叩?/p>

11、患者過程表明白蛋白對提高腎功能和血液動力學(xué)有療效，并減少大腦水腫和肝性腦病的發(fā)生合理使用建議v明確用藥指征和不合理用藥情況v避免將白蛋白用作一線容量擴(kuò)充劑用于體液治療v改進(jìn)健康觀念節(jié)約衛(wèi)生資源v從正規(guī)渠道購進(jìn)，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)v建立，完善臨床白蛋白的審批制度v對相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行白蛋白合理使用教育v制定符合本院的白蛋白專家共識v加強(qiáng)白蛋白合理使用規(guī)范 正確使用白蛋白v用法：推注和滴注；滴注速度在2ml/min內(nèi)，在開始前15分鐘尤其緩慢，逐漸增加到上述速度v用量：白蛋白（g）=（期望值-現(xiàn)有值）g/L*2*血漿容量（L）v注意事項：過敏，嚴(yán)重貧血嚴(yán)重貧血，心衰，孕婦慎用；不可與蛋白水解酶，血管收縮藥，

12、酒精同用；嚴(yán)禁凍結(jié)建立白蛋白合理用藥指征體系v合理用藥評價小組（藥師，醫(yī)師，經(jīng)濟(jì)師）v對評價對象的合理屬性進(jìn)行分解 適應(yīng)癥選擇，用法用量，經(jīng)濟(jì)學(xué)評價，有效性和安全性評價v建立評估指標(biāo) 適應(yīng)癥：優(yōu): 符合藥品說明書或人血白蛋白臨床應(yīng)用指南；中：用藥基本合理，符合循證醫(yī)學(xué)或?qū)＜夜沧R；劣：營養(yǎng)補(bǔ)充，促進(jìn)傷口愈合，提高機(jī)體免疫 用法用量：療程，劑量和并用藥物。如與利尿劑，其他能量補(bǔ)充藥 經(jīng)濟(jì)學(xué)評價：采取成本效果分析方法 有效和安全性評價：優(yōu)：治愈，有效，無不良反應(yīng)；良：治愈，有效，一般不良反應(yīng)；劣：無效，死亡，嚴(yán)重不良反應(yīng)參考文獻(xiàn)v1王小紅.白蛋白在急性胰腺炎伴胰周滲出治療中的應(yīng)用J.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志

13、,2008,6(10)v2李向陽.腹部外科術(shù)后腸外營養(yǎng)支持時補(bǔ)充外源性白蛋白的研究J.陜西醫(yī)學(xué)雜志,2006,35(4)v3 Brown RO, Bradley JE,BekemeyerWB,et a 1.Effect of albumin supplementation during parenteral nutrition on hospitalmorbidity.CritC are Med,1988;1 6( 12 ):117v4 Torchia MG,D anzinger RG.P erioperative blood tra n sfu sion and albumin administration are indepen dent risk factors for the development of post operative infection safter colorectals urgery.C an JS ur g, 2 000;43(3)，21v5景炳文，急危重病應(yīng)用人血白蛋白的評價J.內(nèi)科急危重癥雜志，2012，18（4）參考文獻(xiàn)v林華.人血白蛋白不是救命稻草v郭曉峰.人血白蛋白的合理使用J,海峽藥學(xué)，2012,24(1