出境水生動(dòng)物養(yǎng)殖場(chǎng)包裝場(chǎng)檢驗(yàn)檢疫注冊(cè)登記申請(qǐng)表

1、附件5出境水生動(dòng)物養(yǎng)殖場(chǎng)/包轉(zhuǎn)場(chǎng)檢驗(yàn)檢疫注冊(cè)登記申請(qǐng)表申 請(qǐng) 單 位：受 理 機(jī) 構(gòu)：申 請(qǐng) 日期：填表說明1. 本表要求用黑色或藍(lán)色筆填寫或打印，字跡工整，或 者使用網(wǎng)上行政許可審批系統(tǒng)。2. 表中需選擇的欄目，請(qǐng)?jiān)凇啊眱?nèi)打“”。根據(jù)實(shí)際情況，可以同時(shí)選擇多項(xiàng)。3“提供附件材料名稱”是指管理辦法中或海關(guān)要求企 業(yè)提供的有關(guān)材料。（中文）養(yǎng)殖場(chǎng)/中轉(zhuǎn)場(chǎng)名稱（英文）（中文）養(yǎng)殖場(chǎng)/中轉(zhuǎn)場(chǎng)法定地址（營(yíng)業(yè)執(zhí)照）（英文）養(yǎng)殖場(chǎng)/中轉(zhuǎn)場(chǎng)實(shí)際地址（中文）（英文）聯(lián)系電話郵政編碼法去人代表及代碼聯(lián)系電話養(yǎng)殖許可證號(hào)營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)海域使用證號(hào)注冊(cè)登記類型養(yǎng)殖中轉(zhuǎn)企業(yè)類別國(guó)營(yíng) 集體 私營(yíng) 合資 獨(dú)資 其他養(yǎng)殖場(chǎng)/

2、中轉(zhuǎn)場(chǎng)面積（畝/平方米）養(yǎng)殖類型池塘 網(wǎng)箱 灘涂 湖泊 底播 其它養(yǎng)殖場(chǎng)/中轉(zhuǎn)場(chǎng)池塘或者網(wǎng)箱數(shù)及編號(hào)養(yǎng)殖/中轉(zhuǎn)品種魚類：（養(yǎng)殖場(chǎng)需列明注冊(cè)登記種類的養(yǎng)殖面積和年生產(chǎn)量）軟體類:甲殼類：其它：注冊(cè)品種養(yǎng)殖周期1出口用途食用種用觀賞其它種苗來源自捕自繁境外引進(jìn)境內(nèi)引進(jìn)養(yǎng)殖場(chǎng)/中轉(zhuǎn)場(chǎng)周圍污染源有無水源井水自來水河水海水水庫(kù)溪水淡水湖其它引水、排水設(shè)施有無弓1、排分流飼料/餌料使用情況飼料/餌料名稱主要成份常用消毒、殺蟲、凈水藥濃度和使用方法藥物名稱濃度和使用方法提供附件材料名稱申請(qǐng)企業(yè)聲明場(chǎng)/ 辦法: 理。本企業(yè)聲明：本企業(yè)申請(qǐng)作為出境水生動(dòng)物注冊(cè)登記養(yǎng)殖/中轉(zhuǎn)場(chǎng)，并嚴(yán)格遵守出境水生動(dòng)物檢驗(yàn)檢疫監(jiān)督

3、管理的有關(guān)規(guī)定，申報(bào)資料屬實(shí)，自愿接受海關(guān)的監(jiān)督和管法人：（簽名、單位公章）年 月曰以下由海關(guān)填寫申請(qǐng)文 件審核 意見審核人：年月日現(xiàn)場(chǎng)評(píng)評(píng)審組組長(zhǎng)（簽名）審意見參加評(píng)審人員（簽名）年月日主管部門意見負(fù)責(zé)人（簽名）單位蓋章：年月日直屬海關(guān)意見負(fù)責(zé)人（簽名）單位蓋章：年 月 日填寫示范出境水生動(dòng)物養(yǎng)殖場(chǎng)/包轉(zhuǎn)場(chǎng)檢驗(yàn)檢疫注冊(cè)登記申請(qǐng)表請(qǐng)單位：XX公司理機(jī)構(gòu)：XX海 關(guān)請(qǐng)日期：XX年XX月XX日申 受 申（中文）XX公司養(yǎng)殖場(chǎng)/中轉(zhuǎn)(英文)XXX（中文）XX省XX市XX區(qū)XX號(hào)養(yǎng)殖場(chǎng)/中轉(zhuǎn) 場(chǎng)法定地址 （營(yíng)業(yè)執(zhí)照）（英文）養(yǎng)殖場(chǎng)/中轉(zhuǎn)（中文）XX省XX市XX區(qū)XX號(hào)場(chǎng)實(shí)際地址（英文）聯(lián)系電話郵政編碼

4、法人代表及代XXX聯(lián)系電話碼XXXX養(yǎng)殖許可XXXX(如果適用）營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)XXXX海域使用XXXX(如果適用）注冊(cè)登記類型養(yǎng)殖中轉(zhuǎn)企業(yè)類別國(guó)營(yíng)集體私營(yíng)合資獨(dú)資其他養(yǎng)殖場(chǎng)/中轉(zhuǎn)場(chǎng)XX平方米 面積（畝/平方養(yǎng)殖類型池塘 網(wǎng)箱 灘涂 湖泊 底養(yǎng)殖場(chǎng)/中轉(zhuǎn)場(chǎng)池塘或者網(wǎng)箱數(shù)J及編號(hào)水泥池塘數(shù)量：XX個(gè)；編號(hào)：1區(qū) XX - XX號(hào)；2區(qū)XX-XX號(hào)魚類：養(yǎng)殖面積XX平方米，年產(chǎn)量：XX噸養(yǎng)殖/中轉(zhuǎn)品種（養(yǎng)殖場(chǎng)需列明注冊(cè)登記種類的養(yǎng)殖面積和年生產(chǎn)量）注冊(cè)品種養(yǎng)殖周期魚類6-8個(gè)月出出口用徐食用=種用觀賞其它0種苗來源自扌甫自繁境外引進(jìn)境.養(yǎng)萬(wàn)殖場(chǎng)/中轉(zhuǎn)場(chǎng)吉圍有 無1水源、/ 7/7 I 7/*井水自來水

5、河水海水水庫(kù)引水、排水設(shè)施丿 J v / 1有無引、排分流/飼料/餌料使用情況飼料/餌料名稱主要成份XX魚飼料XXXX常用消毒、殺蟲、凈水藥濃度和使用方法藥物名稱聚維酮碘濃度和使用方法濃度：0. 2 ppm- 0. 3ppm用海水?dāng)囂峁?附件 材料 名稱1. 廠區(qū)平面示意圖（廠區(qū)全貌、大門、養(yǎng)殖池、 藥品庫(kù)、飼料庫(kù)）2. 養(yǎng)殖管理制度（養(yǎng)殖場(chǎng)管理制度、衛(wèi)生防疫和 疫情報(bào)告管理制度、養(yǎng)殖、藥物、飼料使用管 理制度、從場(chǎng)外引進(jìn)水生動(dòng)物管理制度、休藥 期管理制度、養(yǎng)殖廢棄物、廢水處理管理制度）3. 專業(yè)人員資質(zhì)證書本企業(yè)聲明：本企業(yè)申請(qǐng)作為出境水生動(dòng)物注 冊(cè)登記養(yǎng)殖場(chǎng) /中轉(zhuǎn)場(chǎng)，并嚴(yán)格遵守出境 水生動(dòng)物檢驗(yàn)檢疫監(jiān)督管理辦法的有關(guān)規(guī) 定，申