《綠色建筑設(shè)計(jì)與工程驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》（DB42_T 1319-2021）

1、附件綠色建筑工程驗(yàn)收信息表工 程 名 稱： 綠色建筑等級(jí)： 基本級(jí) 驗(yàn) 收 依 據(jù)： 綠色建筑設(shè)計(jì)與工程驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)（DB42/T 13192021） 填表日期： XX年XX月XX日綠色建筑工程驗(yàn)收信息表工程名稱建筑類型建設(shè)地點(diǎn)建筑層數(shù)用地面積（）建筑面積（）開工日期完工日期建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位施工圖審查機(jī)構(gòu)施工單位監(jiān)理單位序號(hào)項(xiàng)目檢測(cè)內(nèi)容檢測(cè)結(jié)果備注1檢測(cè)報(bào)告驗(yàn)收記錄可再生能源系統(tǒng)測(cè)評(píng)報(bào)告符合󠆶 不符合󠆶有可再生能源提供場(chǎng)地專項(xiàng)檢測(cè)報(bào)告（土壤氡濃度、電磁輻射等）符合󠆶 不符合󠆶 室內(nèi)主要空氣污染物濃度檢測(cè)報(bào)告符合󠆶 不符

2、合󠆶主要功能房間室內(nèi)噪聲檢測(cè)報(bào)告符合󠆶 不符合󠆶構(gòu)件隔聲性能檢測(cè)報(bào)告、樓板撞擊聲隔聲性能檢測(cè)報(bào)告符合󠆶 不符合󠆶建筑能效測(cè)評(píng)報(bào)告符合󠆶 不符合󠆶室內(nèi)溫濕度、新風(fēng)量、二氧化碳濃度檢測(cè)報(bào)告符合󠆶 不符合󠆶有中央空調(diào)系統(tǒng)提供供暖空調(diào)設(shè)備能效檢測(cè)報(bào)告符合󠆶 不符合󠆶有中央空調(diào)系統(tǒng)提供照度和照明功率密度現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)報(bào)告符合󠆶 不符合󠆶符合󠆶 不符合󠆶若有其他項(xiàng)另行增加驗(yàn)收

3、結(jié)論共 項(xiàng)，已驗(yàn)收合格 項(xiàng)2現(xiàn)場(chǎng)檢查驗(yàn)收記錄檢查內(nèi)容檢查結(jié)果備注綠色建材標(biāo)識(shí)證書符合󠆶 不符合󠆶建筑無障礙設(shè)施、可容納擔(dān)架電梯、陽(yáng)角等符合󠆶 不符合󠆶非機(jī)動(dòng)車、電動(dòng)汽車和無障礙汽車停車位符合󠆶 不符合󠆶項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收監(jiān)測(cè)報(bào)告符合󠆶 不符合󠆶吸煙區(qū)標(biāo)識(shí)設(shè)置及周邊環(huán)境、禁煙標(biāo)識(shí)符合󠆶 不符合󠆶外部設(shè)施檢修和維護(hù)條件符合󠆶 不符合󠆶垃圾容器及收集點(diǎn)符合󠆶 不符合󠆶走廊、疏散

4、通道等通行空間符合󠆶 不符合󠆶警示和引導(dǎo)標(biāo)識(shí)、導(dǎo)向標(biāo)識(shí)、定位標(biāo)識(shí)符合󠆶 不符合󠆶電梯和自動(dòng)扶梯產(chǎn)品型式檢驗(yàn)報(bào)告或質(zhì)量證明文件符合󠆶 不符合󠆶就近選材應(yīng)用比例證明材料符合󠆶 不符合󠆶預(yù)拌混凝土、預(yù)拌砂漿采購(gòu)合同符合󠆶 不符合󠆶建筑內(nèi)部暖通空調(diào)、電氣設(shè)備、給排水設(shè)備、太陽(yáng)能、空氣能等設(shè)備基礎(chǔ)及附件和管道支吊架與主體結(jié)構(gòu)連接方式符合󠆶 不符合󠆶地下車庫(kù)一氧化碳濃度監(jiān)測(cè)裝置與排風(fēng)設(shè)備聯(lián)動(dòng)相關(guān)影像資料符合Ε

5、942; 不符合󠆶空調(diào)冷源設(shè)備、風(fēng)機(jī)和水泵節(jié)能性能型式檢驗(yàn)報(bào)告或質(zhì)量證明文件符合󠆶 不符合󠆶非傳統(tǒng)水源管道和設(shè)備標(biāo)識(shí)符合󠆶 不符合󠆶水池、水箱等儲(chǔ)水設(shè)施清洗消毒計(jì)劃符合󠆶 不符合󠆶綠色建筑工程驗(yàn)收信息表（續(xù)）2現(xiàn)場(chǎng)檢查驗(yàn)收記錄檢查內(nèi)容檢查結(jié)果備注用水器具的節(jié)水性能型式檢驗(yàn)報(bào)告或質(zhì)量證明文件符合󠆶 不符合󠆶配電箱（柜）和控制箱（柜）的實(shí)裝位置符合󠆶 不符合󠆶建筑能耗獨(dú)立分項(xiàng)計(jì)量符合󠆶 不符合󠆶

6、;照明產(chǎn)品、三相配電變壓器等設(shè)備型式檢驗(yàn)報(bào)告或質(zhì)量證明文件符合󠆶 不符合󠆶符合󠆶 不符合󠆶若有其他項(xiàng)另行增加驗(yàn)收結(jié)論共 項(xiàng)，已驗(yàn)收合格 項(xiàng)3相關(guān)分部分項(xiàng)工程檢查內(nèi)容檢查結(jié)果備注室外環(huán)境場(chǎng)坪綠化分部工程符合󠆶 不符合󠆶建筑節(jié)能分部工程符合󠆶 不符合󠆶建筑裝飾裝修分部工程符合󠆶 不符合󠆶屋面分部工程符合󠆶 不符合󠆶主體結(jié)構(gòu)分部工程符合󠆶 不符合󠆶地基與基礎(chǔ)分部工程符合Ε

7、942; 不符合󠆶通風(fēng)與空調(diào)分部工程符合󠆶 不符合󠆶智能建筑分部工程符合󠆶 不符合󠆶建筑電氣分部工程符合󠆶 不符合󠆶建筑給水排水分部工程符合󠆶 不符合󠆶符合󠆶 不符合󠆶若有其他項(xiàng)另行增加驗(yàn)收結(jié)論共 項(xiàng)，已驗(yàn)收合格 項(xiàng)4綠色建筑工程驗(yàn)收意見簽章建設(shè)單位（蓋章）：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日設(shè)計(jì)單位（蓋章）：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日監(jiān)理單位（蓋章）：總監(jiān)理工程師（簽字）： 年 月 日施工單位（蓋章）：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日1.本表檢測(cè)結(jié)果和檢查結(jié)果為是否符合設(shè)計(jì)或相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。綠色建筑工程驗(yàn)收意見經(jīng)參加驗(yàn)收各方共同確認(rèn)，由建設(shè)單位填寫，應(yīng)對(duì)建設(shè)項(xiàng)目是否符合綠色建筑設(shè)計(jì)文件和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定做出評(píng)價(jià)。2.檢測(cè)報(bào)