美國缺血性腦卒中指南解讀：手把手教你急診處理

1、美國缺血性腦卒中指南解讀：手把手教你急診處理 導(dǎo)讀：2018年，美國心臟學(xué)會(huì)(AHA)和美國卒中學(xué)會(huì) (ASA)根據(jù)急性缺血性腦卒中(AIS)的最新研究成果， 繼2013指南之后又聯(lián)合制定了 “2018急性缺血性腦卒中早 期管理指南”，主要變化內(nèi)容為急性期影像學(xué)檢查、靜脈溶 栓治療和機(jī)械取栓治療等方面。通過對2018指南全面解讀, 希望為相關(guān)醫(yī)療工作人員提供參考以改善AIS患者的診療 及預(yù)后。本文摘錄了急診處理部分的內(nèi)容，供大家參考。 靜脈阿替普酶治療1 .阿替普酶的治療劑量及適應(yīng)證2013指南和2018指南都肯定了阿替普酶靜脈溶栓治療對 AIS的重要性，而且治療效果具有時(shí)間依賴性，應(yīng)盡早開始

2、。 由于低血糖和高血糖的患者都有可能出現(xiàn)類似腦卒中的癥 狀，所以在治療前需測定血糖，并且阿替普酶對非血管性疾 病沒有使用指征。除此之外，從發(fā)病到接受阿替普酶治療的 時(shí)間對患者預(yù)后也較為關(guān)鍵，故不能因患者癥狀有所改善而 延誤靜脈阿替普酶治療。2018指南細(xì)化及修改了靜脈阿替普酶溶栓治療的原則，指出 需根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)來決定靜脈阿替普醵治療的實(shí)施。根據(jù)大量RCT證據(jù)，2018指南推薦在發(fā)病3.0 h內(nèi)進(jìn)行靜脈 溶栓治療，治療劑量為0.9 mg/kg,最大劑量為90 mg, 1 min 內(nèi)靜脈推注10%,剩余90%維持靜脈滴注60 min ( I/A)o 2013指南也提出,對于發(fā)病3.04.5 h內(nèi)的患者

3、可按上述方 法治療，但應(yīng)增加排除標(biāo)準(zhǔn)，即年齡80歲、口服抗凝劑且 不考慮國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量 表（NIHSS）評分基線25分、影像學(xué)顯示大腦中動(dòng)脈供血 區(qū)損傷超過1/3、或有卒中史和糖尿病史。但根據(jù)AHA/美國卒中學(xué)會(huì)（ASA）總結(jié)的數(shù)據(jù)分析得出上 述排除標(biāo)準(zhǔn)，在臨床實(shí)踐使用中可能不合理，故2018指南 在此條推薦中剔除了上述排除標(biāo)準(zhǔn)（I /B-R）o在權(quán)重風(fēng)險(xiǎn)和 獲益的情況下，2018指南推薦對于符合其他標(biāo)準(zhǔn)的輕度腦卒 中，在發(fā)病3.04.5 h內(nèi)行靜脈阿替普酶治療可能合理（II b/B-NR）o2018指南推薦，MRI顯示既往少數(shù)（110個(gè)）輕微腦出血 病灶（

4、CMB）,靜脈阿替普酶治療有效（Ha/B-NR）；若超過 10個(gè)CMB則療效還不能確定，可能會(huì)增加癥狀性腦出血（sICH）的風(fēng)險(xiǎn)，但若存在潛在獲益，靜脈阿替普酶治療可 能有效（II b/B-NR）o研究表明，CMB會(huì)增加靜脈阿替普酶治療后腦出血的風(fēng)險(xiǎn), 而且使預(yù)后變差，但CMB的存在是否會(huì)完全威脅到溶栓的 療效目前還不明確，而且CMB的定位及數(shù)量是否和預(yù)后有 關(guān)也尚未可知。2018指南推薦伴鐮狀紅細(xì)胞病（SCD）的AIS成人患者可使 用靜脈阿替普酸治療（Hb/B-NR）。Adams等進(jìn)行的病例對 照研究涉及832例伴SCD和3328例非SCD的AIS患者， 結(jié)果表明，靜脈阿替普酶對伴SCD的A

5、IS治療安全有效。 2013指南只提出，在治療已蘇醒AIS患者的ni期臨床試驗(yàn) 中，阿昔單克隆抗體(單抗)會(huì)增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)，危害大于 獲益，而在AIS后6h內(nèi)使用阿昔單抗的作用也不明確，且 未在推薦中明確指出阿昔單抗能否和阿替普酶聯(lián)合使用。 在2013指南基礎(chǔ)上，2018指南修改后指出阿替普酶治療期 間不能聯(lián)合使用阿昔單抗(UlHarm/B-R),也不可用于在24 h內(nèi)接受過治療劑量低分子肝素治療的患者。2 .阿替普酶治療注意事項(xiàng)溶栓治療過程中，臨床醫(yī)生需對并發(fā)癥等做好相關(guān)急救準(zhǔn)備 措施，包括出血、因部分氣道阻塞所致的血管源性水腫。2018 指南指出，靜脈阿替普酶治療后24 h內(nèi)血壓應(yīng)維持在V

6、 180/105 mmHg,而且在此期間進(jìn)行抗栓治療的風(fēng)險(xiǎn)還不明確 (無論血管內(nèi)或血管外治療)，使用前則應(yīng)權(quán)重風(fēng)險(xiǎn)及獲益 (II b/B-NR)o3 .其他靜脈溶栓治療除阿替普酶和替奈普酶外，不推薦使用其他降纖藥物和溶栓 藥物，因其療效均未得到證實(shí)，因此，除臨床試驗(yàn)外不可使 用。已有研究表明，對于伴CT缺血半影帶、或顱內(nèi)大動(dòng)脈阻塞、 或嚴(yán)重狹窄的AIS,在發(fā)病6 h內(nèi)使用鏈激酶或者在39h 內(nèi)使用去氨普酶，并不能使患者病情得到改善。替奈普酶0.4 mg/kg單次靜脈團(tuán)注療效是否優(yōu)于或差于阿替 普酶還未明確，但對于有輕度神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙且不伴有顱 內(nèi)LVO的患者，2018指南推薦替奈普酶可代替阿

7、替普酶(II b/B-R)o 3個(gè)臨床n期試驗(yàn)和i個(gè)m期試驗(yàn)結(jié)果表明，替奈 普酶在治療AIS時(shí)是安全的，但和阿替普酶的療效差異還不 確定。Nacu等的RCT研究涉及93例接受超聲溶栓并在AIS發(fā)病 4,5 h內(nèi)接受靜脈阿替普酶治療的患者，以及90例對照者， 結(jié)果表明，超聲溶栓作為靜脈阿替普酶的輔助治療無臨床獲 益。故2018指南不推薦超聲溶栓作為靜脈溶栓的輔助治療(III/B-R)o血管內(nèi)介入治療2018指南指出對擬行機(jī)械取栓的患者，不能因觀察靜脈阿替 普酶治療的反應(yīng)而延誤機(jī)械取栓(HlNoBenefit/B-R)。和靜 脈阿替普酶治療相比，縮短發(fā)病至接受血管內(nèi)治療的時(shí)間和 獲得良好臨床結(jié)局也

8、高度相關(guān)。MR CLEAN> EXTEND-IA、ESCAPE、REVASCAT、SWIFT PRIME等大型RCT研究均表明，血管內(nèi)介入治療效果優(yōu)于 常規(guī)內(nèi)科治療，且對于上述5項(xiàng)研究分析得出，AIS后90d 的致殘結(jié)局和從癥狀開始到動(dòng)脈穿刺的時(shí)間直接相關(guān)，任何 延遲機(jī)械取栓的原因，包括靜脈注射阿替普酶后觀察臨床反 應(yīng)，都應(yīng)該避免。機(jī)械取栓治療目標(biāo)為血管造影示腦梗死區(qū)改良腦梗死溶栓 分級(mTICI) 2b/3級再灌注，以最大可能獲得良好臨床結(jié) 局。2018指南細(xì)化了可回收支架機(jī)械取栓需滿足的條件，即：卒 中前改良Rankin量表(mRS)評分。1分；因頸內(nèi)動(dòng)脈或 大腦中動(dòng)脈Ml段閉塞所

9、致AIS；年齡218歲；NIHSS評分 26分；Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評分(ASPECTS) 26分; 發(fā)病6 h內(nèi)可接受治療(股動(dòng)脈穿刺)。2018指南新推薦因前循環(huán)LVO所致的AIS患者，若符合 DAWN或DEFUSE3標(biāo)準(zhǔn)，在發(fā)病后616 h內(nèi)行機(jī)械取栓(I/A)；若只符合DAWN標(biāo)準(zhǔn)，也可在發(fā)病后624 h內(nèi) 行機(jī)械取栓(IIa/B-R)o可回收支架裝置為機(jī)械取栓的首選，但在某些情況下，可使 用其他一線治療裝置。采取的補(bǔ)救措施，包括動(dòng)脈內(nèi)溶栓治 療，若達(dá)到血管造影mTICI2b/3級則可能有較好的臨床療效。 在機(jī)械取栓的同時(shí)可采用血管內(nèi)治療顱內(nèi)和顱外串聯(lián)性病 變。在血管內(nèi)治療過

10、程中，可基于患者自身風(fēng)險(xiǎn)因素、手術(shù)過程 和其他臨床特征的綜合個(gè)體評估選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒?，但?效仍需大量臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)支持。2018指南新增推薦：機(jī)械取 栓中及術(shù)后24h應(yīng)維持患者血壓 180/105 mmHg ( IIb/B-NR）；若術(shù)后成功再灌注，則血壓應(yīng)維持在V180/105 mmHg （ II b/B-NR ）o根據(jù)之前的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)關(guān)于動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療包括降纖藥 物使用的推薦不再適用于當(dāng)前治療，而且目前臨床已不再使 用降纖藥物；動(dòng)脈阿替普酶治療的劑量尚未明確，而且也未 獲得美國食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)，所以可回收 支架機(jī)械取栓較動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療仍為一線治療措施。對于嚴(yán)格卒中篩選

11、陽性的患者，若存在靜脈阿替普酶治療禁 忌證，可在發(fā)病6h內(nèi)進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療，但療效仍不明 確（IIb/C-EO）o抗血小板治療在AIS發(fā)病后2448 h內(nèi)，推薦口服阿司匹林；對于已進(jìn)行 靜脈阿替普酶治療的患者在24 h后口服阿司匹林；若存在并 發(fā)癥狀，權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)及獲益后可在24 h內(nèi)使用。2013指南推薦阿司匹林首次劑量325 mg,但在先前所開展 關(guān)于阿司匹林治療AIS的試驗(yàn)劑量均為160300 mg,所以 2018指南剔除了阿司匹林劑量的使用推薦。而且,2018指 南指出對于符合靜脈阿替普酶或機(jī)械取栓標(biāo)準(zhǔn)的急性卒中 患者，不推薦阿司匹林作為替代治療。除阿司匹林外，其他IIb/ma類糖蛋白受

12、體拮抗劑（包括阿 昔單抗）在治療AIS時(shí)會(huì)增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦使用， 而且需進(jìn)一步臨床研究來檢測該類藥物的有效性和安全性。SOCRATES試驗(yàn)是一項(xiàng)關(guān)于替格瑞洛和阿司匹林比較的大 型隨機(jī)雙盲安慰劑對照臨床試驗(yàn)，結(jié)果顯示，替格瑞洛的療 效并不優(yōu)于阿司匹林，且替格瑞洛組和阿司匹林組安全性比 較無差異，所以2018指南新增推薦替格瑞洛不可代替阿司 匹林治療早期輕度腦卒中(IHNoBenefit/B-R),若患者存在 阿司匹林禁忌證，可用替格瑞洛代替阿司匹林治療。根據(jù)中國實(shí)施的一項(xiàng)大型RCT試驗(yàn),氯毗格雷和阿司匹林聯(lián) 合使用90 d輕微腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)比單用氯毗格雷患者下降 了 32%,隨訪. 1年后仍發(fā)現(xiàn)90 d結(jié)局為聯(lián)合用藥的主要獲益。 因而，2018指南最新推薦對于輕度腦卒中患者，24 h內(nèi)開始 進(jìn)行21d雙重抗血小板治療(阿司匹林和氯毗格雷)，此療 法可預(yù)防90d卒中復(fù)發(fā)(Ha/B-