醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點

1、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動中對保 障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮重要的基礎性作用，醫(yī)療 機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當嚴格遵守的一系列制度。根據(jù) 醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度共18 項。本要點是各級各類醫(yī)療機構(gòu)實施醫(yī)療質(zhì)量安全核 心制度的基本要求。一、首診負責制度（一）定義指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診 過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負責該患者全程診 療管理的制度。醫(yī)療機構(gòu)和科室的首診責任參照醫(yī)師 首診責任執(zhí)行。（二）基本要求1、明確患者在診療過程中不同階段的責任主體。2、保障患者診療過程中診療服務的連續(xù)性。3、首診醫(yī)師應當作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可 追

2、溯。4、非本醫(yī)療機構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應告知患 者或其法定代理人，并建議患者前往相應醫(yī)療機構(gòu)就 診。二、三級查房制度（一）定義指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)帥以查房的形 式實施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效 果等醫(yī)療活動的制度。（二）基木要求醫(yī)療機構(gòu)實行科主任領導下的三個不同級別 的醫(yī)師查房制度。三個不同級別的醫(yī)師可以包括但不 限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。2、遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科 主任的工作原則。3、醫(yī)療機構(gòu)應當明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實 施權(quán)限。4、醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格明確查房周期。工作日每 天至少查房2次,非工作日每天至少查房1次,三級醫(yī) 師中

3、最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級別的 醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時內(nèi)查房。5、醫(yī)療機構(gòu)應當明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患 者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規(guī)范流程。6、開展護理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。三、會診制度（一）定義會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構(gòu) 以外的醫(yī)務人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務 的活動。規(guī)范會診行為的制度稱為會診制。（二）基本要求1、按會診范圍，會診分為機構(gòu)內(nèi)會診和機構(gòu)外會 診。機構(gòu)內(nèi)多學科會診應當由醫(yī)療管理部門組織。2、按病情緊急程度,會診分為急診會診和普通會 診。機構(gòu)內(nèi)急會診應當在會診請求發(fā)出后10分鐘內(nèi) 到位,普通會

4、診應當在會診發(fā)出后24小時內(nèi)完成。3、醫(yī)療機構(gòu)應當統(tǒng)一公診單格式及填寫規(guī)范，明 確各類會診的具體流程。4、原則上，會診請求人員應當陪同完成會診，會 診情況應當在會診單中記錄。會診意見的處置情況應 當在病程中記錄。5、前往或邀請機構(gòu)外會診,應當嚴格遵照國家有 關(guān)規(guī)定執(zhí)行。四、分極護理制度（一）定義指醫(yī)護人根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對 患者進行分級別護理的制度。（二）基本要求1醫(yī)療機構(gòu)應當孩照國家分級護理管理相關(guān)指 導原則和護理服務工作標準，制定本機構(gòu)分級護理制 度。2、原則上，護理級別分為特級護理、一級護理、 二級護理、三級護理4個級別。3、醫(yī)護人員應當根據(jù)患者情和（或）自理能力變 化動態(tài)

5、調(diào)整護理級別。4、患者護理級別應當明確標識。五、值班和交接班制度 （一）定義指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員通過值班和交接班機 制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。（二）基本要求1醫(yī)療機構(gòu)應當建立全院性醫(yī)療值班體系，括臨 床、醫(yī)技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門， 明確值班崗位責并保證常態(tài)運行。2、醫(yī)療機構(gòu)實行醫(yī)院總值班制度,有條件的醫(yī)院 可以在醫(yī)院總值班外，單獨設置醫(yī)療總值班和護理總 值班。總值班人員需接受相應的培訓并經(jīng)考核合格。3、醫(yī)療機構(gòu)及科室應當明確各值班崗位職責、 值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應當在全院公開，值班 表應當涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時間。4、當值醫(yī)務人員中必須有本機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務

6、人 員，非本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員不得單獨值班。當值人員 不得擅自離崗，體息時應當在指定的地點休息。5、各級值班人員應當確保通訊暢通。6、四級手術(shù)患者手術(shù)當日和急危重患者必須床 旁交班。7、值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。8、交接班內(nèi)容應當專冊記錄，井由交班人員和接 班人員共同簽字確認。六、疑難病例討論制度（一）定義指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治 療存在疑難問題的病例進行討論的制度。（二）基本要求1、醫(yī)療機構(gòu)及臨床科室應當明確疑難病例的范 圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒有明確診 斷或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的周期 內(nèi)未能達到預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次

7、 手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的 并發(fā)癥等。2、疑難病例均應由科室或醫(yī)療管理部門組織開 展討論。討論原則上應由科主任主持，全科人員參加。 必要時邀請相關(guān)科室人員或機構(gòu)外人員參加。3、醫(yī)療機構(gòu)應統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和 模板。討論內(nèi)容應專冊記錄，主持人需審核并簽字。 討論的結(jié)論應當記入病歷。4、參加疑難病例討論成員中應當至少有2人具 有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格。七、急危重患者搶救制度 （一）定義指為控制病情、挽救生命,對急危重患者進行搶 救并對搶救流程進行規(guī)范的制度。（二）基本要要求1、醫(yī)療機構(gòu)及臨床科室應當明確急危重患者的 范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危

8、重, 不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能 嚴重損害：生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。2、醫(yī)療機構(gòu)應當建立搶救資源配置與緊急調(diào)配 的機制，確保各單元搶教設備和藥品可用。建立綠色 通道機制，確保急危重患者優(yōu)先救治，醫(yī)療機構(gòu)應當 為非本機構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必 要的幫助。3. 臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師主持，緊急情況下醫(yī)務人員參與或主持 急危重患者的搶救,不受其執(zhí)業(yè)范4、搶救完成后6小時內(nèi)應當將搶救記錄記入病 歷，記錄時間應具體到分鐘，主持搶救的人員應當審 核并簽字。八、術(shù)前討論制度（一）定義 指以降低手術(shù)風險、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實施前，醫(yī)

9、師必須對擬實施手術(shù)的手術(shù)指征、 手術(shù)方式、預期效果、手術(shù)風險和處置預案等進行討 論的制度。（二）基木要求仁 除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有 住院患者手術(shù)必須實施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。2、術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團隊 討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應當明確本 科室開展的各級手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理 部門審定。全科討論應當由科主任或其授權(quán)的副主任 主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加?；?者手術(shù)涉及多學科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的， 應當請相關(guān)科室與討論，或事先完成相關(guān)學科的會診。3、術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手 術(shù)知情同意書。4、術(shù)前討論的結(jié)

10、論應當記入病歷。九、死亡病例討論制度（一）定義指為全面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗、 不靳提升診療服務水平，對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)死亡病例的死 亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論的制度。（二）基本要求1死亡病例討論原則上應當在患者死亡1周內(nèi) 完成。尸檢病例在尸檢報告出具后1周內(nèi)必須再次討 論。2、死亡病例討論應當在全科范圍內(nèi)進行，由科主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。3、死亡病例討論情況應當按照本機構(gòu)統(tǒng)一制定 的模板進行專冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病 例討論結(jié)果應當記入病歷。4、醫(yī)療機構(gòu)應當及時對全部死亡病例進行匯總 分析，并提出持續(xù)改進意見。十、查對制度（一）定義指為防止醫(yī)療

11、差錯，保醫(yī)療安全，醫(yī)務人員對醫(yī) 療行為和醫(yī)療器械、設施、藥品等進行復核查對的的 制度。（二）基本要求1醫(yī)療機構(gòu)的查對制度應當涵蓋患者身份識別、 臨床診療行為、設備設施運行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān) 方面。2、每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份。應當至 少使用兩種身份査對方式，嚴禁將床號作為身份查對 的標識。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對。 用電子設備辨別患者身份時，仍需口語化查對。3、醫(yī)療器械,設施、藥品、標本等查對要求按照 國家有關(guān)規(guī)定和標準執(zhí)行。十一、手術(shù)安全核查制度（一）定義指在麻實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前 對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進行多方參與的 核查，以保障患者安全的制度

12、。（二）基本要求1醫(yī)療機構(gòu)應當建立手術(shù)安全核查制度和標準 化流程。2、手術(shù)安全查過程和內(nèi)容按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3. 手術(shù)安全核查表應當納入病歷。十二、手術(shù)分級管理制度（一）定義指為保障患者安全，按照手術(shù)風險程度、復雜程 度、難易程度和資源消耗不同，對手術(shù)進行分級管理 的制度。（二）基本要求1按照手術(shù)風險性和難易程度不同，手術(shù)分為四 級。具體要求按照目家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2、醫(yī)療機構(gòu)應當建立手術(shù)分級管理工作制度和 手術(shù)分級管理目錄。3、醫(yī)療機構(gòu)應當建立手術(shù)分級授權(quán)管理機制，建 立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。4、醫(yī)療機構(gòu)應當對手術(shù)醫(yī)師能力進行定期評估,根據(jù)評估結(jié)果對手術(shù)權(quán)限進行動態(tài)調(diào)整。十三、新技術(shù)和新項目準入

13、制度（一）定義 指為保障患者安全,對于本醫(yī)療機構(gòu)首次開展臨床應用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實施論證、審核、質(zhì)控、 評估全流程規(guī)范管理的制度。（二）基本要求1、醫(yī)療機構(gòu)擬開展的新技術(shù)和新項目應當為安 全、有效、經(jīng)濟、適宜、能夠進行床應用的技術(shù)和項 目。2、醫(yī)療機構(gòu)應當明確本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項 目臨床應用清單并定期更新。3、醫(yī)療機構(gòu)應當立新技術(shù)和新項目審批流程，所 有新技術(shù)和新項目必須經(jīng)過本機構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委 員會和醫(yī)學倫理委員會審核同意后，方可開展臨床應 用。4、新技術(shù)和新項目臨床應用前，要充分論證可能 存在的安全隱患或技術(shù)風險，并制定相應預案。5、醫(yī)療機構(gòu)應當明確開展新技術(shù)和新項目臨床 應用的專業(yè)

14、人員范圍，并加強新技術(shù)和新項目質(zhì)量控 制工作。6、醫(yī)療機構(gòu)應當建立新技術(shù)和新項目臨床應用 動態(tài)評估制度，對新技術(shù)和新項目實施全程追蹤管理 和動態(tài)評估。7、醫(yī)療機構(gòu)開展臨床研究的新技術(shù)和新項目按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。十四、危急值報告制度 （一）定義指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結(jié) 果建立復核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安 全的制度。（二）基本要求醫(yī)療機構(gòu)應當分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息 準確，傳遞及時，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追湖。2、醫(yī)療機構(gòu)應當制定可能危及患者生命的各項 檢查、檢驗結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。3、出現(xiàn)危急值時，出具檢查

15、、檢驗結(jié)果報告的部 門報出前，應當雙人核對并簽字確認，夜間或緊象情 況下可單人雙次核對，對于需要立即重復檢查、檢驗 的項目，應當及時復檢并核對。4、外送的檢驗標本或檢查項目存在?？傊淀椖?的，醫(yī)院應當和相關(guān)機構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式，并 建立可追溯的危急值報告流程,確保臨床科室或患方 能夠及時接收危急值。5、臨床科室任何接收到危急值信息的人員應當 準確記錄、復讀、確認危急值結(jié)果，并立即通知相關(guān) 醫(yī)師。6、醫(yī)療機構(gòu)應當統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記 專冊和模板,確保危息值信報告全流程的人員、時間. 內(nèi)容等關(guān)健要素可追溯。十五、病歷管理制度（一）定義指為準確反映醫(yī)療活動全過程，實現(xiàn)醫(yī)療服務行 為可追溯，

16、維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和 醫(yī)療安全,對醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等 環(huán)節(jié)進行管理的制度。（二）基木要求1醫(yī)療機構(gòu)應當建立住院及門急診病歷管理和 質(zhì)量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用 相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評估與反饋機制。2、醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫應當做到客觀、真實、準 確、及時，完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容 和時限。3、實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)，應當建立電子病歷 的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質(zhì)控、安 全等級保護等管理制度。4、醫(yī)療機構(gòu)應當保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記 錄與修改信息可追溯。5、鼓勵推行病歷無紙化。十六、抗菌藥物分級管理制度（一）定義指

17、根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和 價格等因素，對抗菌藥物臨床應用進行分級管理的制 度。（二）基本要求1、根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性 和價格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使 用級與特殊使用級三級。2、醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格按照有關(guān)規(guī)定建立本機構(gòu) 抗菌藥物分級管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，并 定期調(diào)整。3、醫(yī)療機構(gòu)應當建立全院特殊使用級抗菌藥物 會診專家?guī)?，按照?guī)定規(guī)范特殊使用級抗菌藥物使用 流程。4、醫(yī)療機構(gòu)應當按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌藥物建選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應用和藥 物評價的管理制度和具體操作流程。十七、臨床用血審核度（一）定義指在臨床用血全過程中，對

18、與臨用血相關(guān)的各項 程序和環(huán)節(jié)進行審核和評估，以保障患者臨床用血安 全的制度。（二）基本要求1醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格落實國家關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)臨 床用血的有關(guān)規(guī)定，設立臨床用血管理委員會或工作 組，制定本機構(gòu)血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫、 庫存預警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血 申請、審核、監(jiān)測、分析、評估、改進等管理制度、 機制和具體流程。2、臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血 治療知情同意、適應證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床 輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié)，并全程記錄， 保障信息可追溯，健全臨床合理用血評估與結(jié)果應用 制度、輸血不良反應監(jiān)測和處置流程。3、醫(yī)療機構(gòu)應當完急救用血管理制度和流程，保 障急救治療需