肝硬化失代償期臨床路徑

1、精品文檔肝硬化失代償期臨床路徑一、肝硬化失代償期臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為肝硬化失代償期（ICD10:K74.602-07）（無(wú)合并消化道出血等并發(fā)癥）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12 版）（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社） 及2004年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)肝硬化失代償期的治療指南等國(guó)內(nèi)、外臨床診療指南。符合肝硬化失代償期診斷標(biāo)準(zhǔn)：包括肝功能損害、門(mén)脈高壓的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn) 室檢查及影像學(xué)檢查。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12

2、版）（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社） 及2004年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)肝硬化失代償期的治療指南等國(guó)內(nèi)、外臨床診療指南1. 一般治療（休息、控制水和鈉鹽的攝入）。2. 消除病因及誘因（如戒酒、停用有損肝功的藥物、限制過(guò)量鈉鹽攝入等）。3. 藥物治療：利尿劑、白蛋白等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 10-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合ICD-10 : K74+ R18肝硬化失代償期疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí) 施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1. 入院后必須完成的檢查：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)

3、+潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、 血型、凝血功能、甲胎蛋白（ AFP、HBV HCV。2. 根據(jù)患者具體情況可選擇其他檢查（七）保肝的應(yīng)用。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)：各項(xiàng)指標(biāo)好轉(zhuǎn)，臨床表現(xiàn)緩解。4. 無(wú)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。（十）變異及原因分析。1. 出現(xiàn)并發(fā)癥（如消化道出血、原發(fā)性腹膜炎、原發(fā)性肝癌、肝性腦病、肝腎綜合征、肝性胸水等） 轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。2. 合并結(jié)核性腹膜炎、肺部感染等轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。3. 頑固性腹水，需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。二、肝硬化失代償期臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 肝硬化失代償期（ICD-10 : K74.602-07 ）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)：

4、住院號(hào)： 住院日期： 年_月_日出院日期： 年_月_日標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-14天時(shí)間住院第1天住院第2天主要診療工作完成詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查完成入院病歷及首次病程記錄擬定檢查項(xiàng)目制訂初步治療方案對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)肝硬化失代償期的宣教上級(jí)醫(yī)師查房明確下一步診療計(jì)劃完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄重占八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食（根據(jù)病情）患者既往基礎(chǔ)用藥護(hù)肝治療臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)+潛血 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、AFP、HBV HCV腹部超聲、胸正側(cè)位片 必要時(shí)行：腹部 CT或MR,超聲心動(dòng)檢查。其他檢查（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食（根據(jù)病情）患者既往基礎(chǔ)用

5、藥護(hù)肝治療臨時(shí)醫(yī)囑：其他檢查（酌情）主要 護(hù)理 工作入院宣教健康宣教：疾病相關(guān)知識(shí)根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成相關(guān)檢查完成護(hù)理記錄基本生活和心理護(hù)理監(jiān)督患者進(jìn)行出入量及體重測(cè)量正確執(zhí)行醫(yī)囑認(rèn)真完成交接班病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1 .2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第3-5天住院第6-9天住院第10-14天主 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房完成病歷記錄評(píng)價(jià)治療療效，調(diào)整治療 藥物根據(jù)腹部血管彩超結(jié)果 決定是否請(qǐng)相關(guān)科室會(huì) 診上級(jí)醫(yī)師查房 完成病歷記錄 評(píng)價(jià)治療療效上級(jí)醫(yī)師查房，確定患者可以出 院完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、出院記 錄、出院證明書(shū)和病歷首頁(yè)的填 寫(xiě)通知出院向患者交待出院注意事項(xiàng)及隨 診時(shí)間 若患者不能出院，在病程記錄中 說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案重占八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食（根據(jù)病情）護(hù)肝治療臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)病情需要下達(dá) 酌情復(fù)查：肝功能長(zhǎng)期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食（根據(jù)病情）護(hù)肝治療臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)病情需要下達(dá)出院醫(yī)囑：今日出院飲食（根據(jù)病情）出院帶藥囑定期監(jiān)測(cè)肝功能及血電解質(zhì)門(mén)診隨診主要 護(hù)理基本生活和心理護(hù)理監(jiān)督患者進(jìn)行出入量及基本生活和心理護(hù)理監(jiān)督患者進(jìn)行出入量及體重測(cè)幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)