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1、叮叮小文庫醫(yī)師資格認定申請審核表姓 名：申請級別：申請類別：執(zhí)業(yè)機構（單位）名稱： 填表時間： 年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生和計劃生育委員會監(jiān)制填表說明1、本表供現(xiàn)有醫(yī)師申請資格認定使用。 表1 4由申請人填寫， 表57由有關部門填寫。填寫內(nèi)容應經(jīng)人事組織或檔案保管部門審 核認可。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清 楚。3、表內(nèi)的年月時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。4、申請級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5、申請類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。在既往工作 中，已經(jīng)取得過一個以上不同類別的技術職務任職資格的，可以申 請相應的醫(yī)師資格類別。6、基本情況中的學歷和學位應

2、填寫與申請類別相應的最高學 歷。7、“相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照。8學習簡歷應從小學填起。9、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁?；厩闆r姓名性別民族出生 年月籍貫出生 地點參加工 作時間現(xiàn)從事 主要職業(yè)學歷學位身份證號碼執(zhí)業(yè)機構（單位）名稱登記號（機構代碼）通訊地址郵政編碼聯(lián)系電話傳真現(xiàn)任專業(yè)技術職務及 任職時間、聘任單位現(xiàn)有專業(yè)技術職務任 職資格及取得時間、 審批機關何時何地受何種處分本人檔案存放單位、 地址及郵政編碼學 習 簡歷起止 年月學校及系、專業(yè)肄畢業(yè) 結學歷學位證明人工 作 經(jīng) 歷起止年月單位技術 職務從事何專業(yè) 技術工作證明人11本人簽字:本人專業(yè)技術工作述評級別:負責人:級別:負責人:執(zhí)業(yè)機構（單位）意見上級主管部門意見縣級衛(wèi)生計生行政部門初審意見級別:類另I:負責人:地、設區(qū)的市級衛(wèi)生計生行政部門審核意見級別:類另I:負責人:省級衛(wèi)

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