08第八章 急癥救護(hù) 第6節(jié) 急性腦血管病

1、 第六節(jié) 急性腦血管病 第六節(jié) 急性腦血管病 學(xué)習(xí)內(nèi)容 1.腦血栓形成的急救護(hù)理措施 2.腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血的急救護(hù)理措施 第六節(jié) 急性腦血管病 典型案例典型案例 王某，男，55歲，高血壓病史十余年，在家觀看足球比賽電視實況轉(zhuǎn)播時突然倒在沙發(fā)上，家人呼之不應(yīng)，急忙撥打120求救并立即送往醫(yī)院治療。醫(yī)生診斷為急性腦出血。 第六節(jié) 急性腦血管病 問題導(dǎo)向：問題導(dǎo)向： 急診護(hù)士應(yīng)如何接診及護(hù)理此類急診病人？ 急性腦出血救護(hù)流程圖 急性腦出血 急救措施 預(yù)防并發(fā)癥 絕對臥床休息，頭部抬高30，避免不必要的搬動 脫水降顱壓、消除腦水腫：首選20%甘露醇 控制高血壓，改善微循環(huán) 一般護(hù)理：保持呼吸道通

2、暢，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，保證營養(yǎng)和水分?jǐn)z入 第六節(jié) 急性腦血管病 急性腦血管?。╝cute cerebral disease）是指各種病因使腦血管發(fā)生病變而導(dǎo)致腦功能缺失的一組疾病的總稱。又稱為急性腦血管意外，中醫(yī)稱為中風(fēng)。起病急，并迅速出現(xiàn)急性腦功能損害的表現(xiàn)，死亡率高。臨床上依據(jù)病理性質(zhì)將急性腦血管病分為缺血性和出血性腦血管意外，前者包括短暫腦缺血發(fā)作、腦血栓形成、腦栓塞，后者包括腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。 第六節(jié) 急性腦血管病 一、短暫性腦缺血發(fā)作 短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack,TIA）指腦動脈一過性供血不足引起短暫發(fā)作的局灶性腦功能障礙，即尚未發(fā)生腦梗

3、死的一過性腦缺血。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十分鐘，24h內(nèi)完全恢復(fù)。常反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作癥狀基本相同。 （一）健康史 TIA常發(fā)生在動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，由于微栓子的形成或血液動力學(xué)的改變，使局部腦動脈供血不足，引起短暫的局灶性腦功能障礙。 第六節(jié) 急性腦血管病 （二）身體狀況 本病多在50歲以上發(fā)病，常見于動脈硬化、高血壓、糖尿病、冠心病及頸椎病病人，男多于女。發(fā)作時癥狀體征決定于累及的動脈系統(tǒng)。 1.頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA 主要表現(xiàn)為對側(cè)單肢無力或不全癱瘓。其特征性癥狀是病變側(cè)單眼一過性黑蒙或失明、對側(cè)偏癱及感覺障礙。 2.椎-基底動脈系統(tǒng)TIA 主要表現(xiàn)為一過性眩暈、平衡失調(diào)。其特征性癥狀為跌倒

4、發(fā)作，短暫性全面性遺忘癥，雙眼視力障礙發(fā)作。 第六節(jié) 急性腦血管病 （三）治療護(hù)理 1.病因治療 積極尋找病因，針對病因治療是防止TIA復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。如控制高血壓、治療糖尿病、心律失常、血液系統(tǒng)疾病等。 2.藥物治療 （1）抗凝治療：對短期內(nèi)頻繁發(fā)作、癥狀逐漸加重，同時無明顯抗凝治療禁忌者（無出血傾向、嚴(yán)重高血壓、肝腎疾病、消化性潰瘍等）應(yīng)及早進(jìn)行抗凝治療。 （2）抗血小板聚集治療：對預(yù)防復(fù)發(fā)有效。 3.手術(shù)治療 顱外頸內(nèi)動脈粥樣硬化引起管腔狹窄嚴(yán)重（75%以上）伴反復(fù)TIA者，可通過血管內(nèi)介入手段擴(kuò)張血管狹窄部位，并置入血管內(nèi)支架。 第六節(jié) 急性腦血管病 二、腦血栓形成 腦血栓形成（cereb

5、ral thrombosis,CT）是指各種原因造成腦組織的動脈血管壁發(fā)生病例改變，導(dǎo)致血管的管腔變窄或閉塞，并進(jìn)而發(fā)生血栓形成，造成腦局部供血區(qū)血流中斷，發(fā)生腦組織缺血缺氧、軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。它是急性腦血管病中最常見的一種。 （一）健康史 多發(fā)生在有動脈粥樣硬化、糖尿病、高脂血癥等病史的中老年人。常在睡眠或安靜休息時，由于血壓過低、血流速度過緩及血黏度增加，促使血栓形成而發(fā)病。腦血栓形成好發(fā)部位為頸內(nèi)動脈、大腦中動脈、椎動脈和基底動脈。 第六節(jié) 急性腦血管病 （二）身體評估 前驅(qū)癥狀較為明顯，有頭痛、眩暈、記憶力減退、肢體感覺異?；驘o力、言語障礙等。多在安靜或睡眠狀態(tài)下

6、發(fā)病，發(fā)病較緩，主要癥狀為偏聽偏癱和失語；多無意識障礙、嘔吐等癥狀。體溫、呼吸、脈搏、血壓改變不大。腦脊液無明顯改變。通過及時準(zhǔn)確的治療，一般半年左右功能可得到回復(fù)，但本病易復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)后病情往往加重，后遺癥也更為明顯。局灶性腦損害表現(xiàn)視腦血管閉塞的部位而定。 第六節(jié) 急性腦血管病 （三）輔助檢查 1.腦脊液檢查 通常腦脊液壓力、常規(guī)及生化檢查正常。當(dāng)大面積腦梗死時壓力可增高，如通過臨床或影像學(xué)檢查已經(jīng)確診為腦梗死，則不必進(jìn)行腦脊液檢查。 2.顱腦CT 病灶區(qū)呈低密度影。3.磁共振成像（MRI） 腦梗死數(shù)小時內(nèi)，病灶區(qū)顯示異常信號。 4.腦血管造影 可顯示受累腦動脈驟然中斷，遠(yuǎn)端不能充盈。有時

7、可見管腔內(nèi)有血栓形成或動脈粥樣硬化斑塊的影像。 5.多普勒超聲檢查（TCD） 可發(fā)現(xiàn)頸動脈和頸內(nèi)動脈管腔狹窄或血流速度改變以及動脈粥樣硬化斑或血栓形成。 第六節(jié) 急性腦血管病 （四）治療護(hù)理 1.超早期溶栓治療 在起病36h內(nèi)進(jìn)行，目的是溶解血栓，迅速梗死區(qū)血流灌注，減輕神經(jīng)元的損傷。 2.抗凝治療 常用藥物有肝素、低分子肝素鈉或華法林等。 3.抗血小板凝集治療 4.擴(kuò)血管治療 可用罌粟堿或鈣拮抗劑等。 5.防治腦水腫 對較大面積梗塞，或考慮有腦水腫存在時，應(yīng)及時給予脫水治療。 6.腦代謝活化劑 可改善腦細(xì)胞代謝，有利于腦功能的恢復(fù)。 7.手術(shù)治療 對大面積梗死出現(xiàn)顱內(nèi)高壓危象時，可進(jìn)行外科手

8、術(shù)減壓，以緩解癥狀。 第六節(jié) 急性腦血管病 （五）一般護(hù)理 腦血栓形成急性期應(yīng)絕對臥床休息，避免搬動，定時為病人翻身、拍背，預(yù)防褥瘡、呼吸道及泌尿系感染。同時配合康復(fù)治療，促進(jìn)癱瘓肢體的功能恢復(fù)。重視心理護(hù)理，指導(dǎo)病人面對疾病，克服急躁心理及悲觀情緒，避免過分依賴心理。 第六節(jié) 急性腦血管病 三、腦栓塞 腦栓塞（cerebral embolism）是指各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動脈系統(tǒng)使血管阻塞引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。 （一）健康史 多數(shù)病人有引起腦栓塞的病史，如心肌梗死、風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄、心房顫動、骨折、手術(shù)等。其栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動脈，阻塞腦血管，而導(dǎo)致該血管所營養(yǎng)的

9、腦組織缺血。以中青年人較多見，常有心臟病的病史。 第六節(jié) 急性腦血管病 （二）身體狀況 腦栓塞由于病因不同，任何年齡均可發(fā)病，通常發(fā)病無明顯誘因，安靜和活動時均可發(fā)病。起病急驟是本病的主要特征，局限性神經(jīng)缺失癥狀躲在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)展到高峰，多屬完全性腦血管意外。個別病人可在數(shù)天內(nèi)呈階梯式進(jìn)行性惡化，為反復(fù)栓塞或繼發(fā)出血所致。常見的癥狀為局限性抽搐、偏癱、偏盲、偏身感覺障礙、失語等，意識清楚或有較輕的意識障礙，但恢復(fù)很快。嚴(yán)重者突發(fā)昏迷、全身抽搐，可因腦水腫或顱內(nèi)出血引起腦疝而死亡。 第六節(jié) 急性腦血管病 （三）輔助檢查 1.顱腦CT 梗死灶呈低密度。 2.磁共振成像 病灶區(qū)呈異常信號。 3.

10、腦脊液檢查 腦脊液壓力正常，大面積栓塞性腦梗死腦脊液壓力可增高；出血性梗死者腦脊液可呈血性或鏡下可見紅細(xì)胞；亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等感染性腦栓塞腦脊液白細(xì)胞增高，早期以中性粒細(xì)胞為主，晚期以淋巴細(xì)胞為主。 第六節(jié) 急性腦血管病 （四）治療護(hù)理 1.腦栓塞的治療 與腦血栓的治療基本相同。但值得注意的是心源性腦栓塞的出血性梗死區(qū)極易出血，故抗凝治療必須謹(jǐn)慎。對于顱腦CT或磁共振成像檢查提示腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血者，腦脊液中紅細(xì)胞增多者，伴有高血壓或由亞急性心內(nèi)膜炎并發(fā)腦栓塞者均禁用抗凝治療。 2.原發(fā)病的治療 針對引起腦栓塞的原發(fā)病進(jìn)行相應(yīng)治療。主要是消除栓子來源，防止腦栓塞復(fù)發(fā)。如心臟疾病的手術(shù)治

11、療，感染性心內(nèi)膜炎的抗感染治療等。 第六節(jié) 急性腦血管病 （五）一般護(hù)理 1.急性期絕對臥床休息，腦栓塞發(fā)病后的急性期內(nèi)很容易發(fā)生在此栓子脫落，因此，必須告誡病人應(yīng)絕對臥床休息，時間至少46周，并保持情緒穩(wěn)定。 2.加強(qiáng)生活護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)禁病人起床活動，協(xié)助病人翻身時動作輕柔而緩慢。 第六節(jié) 急性腦血管病 四、腦出血 腦出血（cerebral haemorrhage）指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血，腦出血的病因很多，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，但80%以上為高血壓病伴發(fā)的腦內(nèi)細(xì)小動脈病變在血壓驟升時動脈血管破裂出血，稱為高血壓性腦出血。 （一）健康史 以50歲以上的高血壓病人發(fā)病最為常見，因高血壓的發(fā)病

12、近年來有年輕化的趨勢，因此在年輕的高血壓病人中也可發(fā)生腦出血。發(fā)生在大腦半球者占80%，腦干和小腦者占20%左右。多數(shù)病人有高血壓和動脈粥樣硬化的病史，且常有比較明顯的誘因，如情緒過于激動、酗酒、過度勞累、用力排便等。 第六節(jié) 急性腦血管病 （二）身體狀況 大多數(shù)病例發(fā)病前無預(yù)兆，少數(shù)可有頭暈、頭痛、肢體麻木和口齒不清等前驅(qū)癥狀。發(fā)病后，病人感到劇烈頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，并逐漸出現(xiàn)一側(cè)肢體無力、意識障礙、大小便失禁等。突然神志不清是腦出血的最主要癥狀。大量出血時病人可在1h內(nèi)死亡。由于出血部位及出血量不同，臨床表現(xiàn)各異。 1.殼核出血 即內(nèi)囊外側(cè)型出血，是高血壓性腦出血最常見類型。 2.丘腦

13、出血 即內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血，典型癥狀為偏身感覺障礙。 3.腦橋出血 大量出血，病人迅速進(jìn)入昏迷，兩側(cè)瞳孔縮小似針尖，高熱，呼吸節(jié)律不整，眼球浮動，四肢癱瘓和去大腦強(qiáng)直發(fā)作等。 4.小腦出血 60%起病急驟，發(fā)病初期大多意識清楚或有輕度意識障礙，表現(xiàn)為枕部劇烈頭痛、眩暈、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)等，但無肢體癱瘓是其臨床特征。 第六節(jié) 急性腦血管病 （三）輔助檢查 1.腦脊液檢查 多為血性，壓力一般較高。 2.顱腦CT檢查 是臨床疑診腦出血的首選檢查。 CT檢查能明確出血的部位、范圍、腦水腫程度。 3.顱腦超聲波檢查 應(yīng)在起病后24h內(nèi)進(jìn)行，如有中線波移位，則有助于腦出血的診斷。 第六節(jié) 急性腦血管病 （四）治

14、療護(hù)理 1.控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓 2.控制高血壓 3.止血藥和凝血藥 4.預(yù)防和治療并發(fā)癥 5.外科手術(shù)治療 第六節(jié) 急性腦血管病 （五）一般護(hù)理 1.急性期絕對臥床休息，臥位宜取頭高斜坡位，抬高床頭1530以減輕顱內(nèi)高壓和頭痛，昏迷病人取側(cè)臥位，頭稍向后仰，保持下頜角向前，以防舌根后墜，且可防止吸氣時呼吸困難。為預(yù)防再出血，急性期的病人不易搬動，各種護(hù)理操作均需輕柔，防止因病人煩躁、咳嗽而加重或誘發(fā)腦出血。 2.保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，必要時給予低流量或間歇吸氧。 3.急性腦出血病人有意識障礙、消化道出血者宜禁食2448h，然后酌情安放胃管，給予低脂高蛋白的流質(zhì)和一定量的水分

15、，以補(bǔ)充必要的營養(yǎng)和水分。 第六節(jié) 急性腦血管病 五、蛛網(wǎng)膜下腔出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage,SAH）是指不同原因所致腦底部或腦脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管疾病，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，此稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。另外，因腦實質(zhì)內(nèi)出血或硬膜下出血流入蛛網(wǎng)膜下腔者，則稱為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。主要臨床表現(xiàn)為突然劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征和血性腦脊液。 （一）健康史 多見于原先健康的青壯年人，最常見的病因是先天性顱內(nèi)動脈瘤或腦血管畸形，在情緒激動或用力時突然破裂所致。 第六節(jié) 急性腦血管病 （二）身體狀況 1.突然發(fā)生劇烈頭痛、惡心、嘔吐，頭痛呈爆裂樣局限性或全頭部劇痛，其始發(fā)部位常與動脈瘤破裂部位有關(guān)，常伴隨有短暫意識障礙、頸背部或下肢疼痛、畏光等。 2.發(fā)病后數(shù)小時內(nèi)可出現(xiàn)本病最具特征性的體征，即腦膜刺激征，表現(xiàn)為頸項強(qiáng)直、克氏征陽性。 3.眼底可見視網(wǎng)膜出血、視乳頭水腫，少數(shù)可見玻璃體膜下片狀出血。 4.有腦神經(jīng)癱瘓、輕偏癱、感覺障礙、眩暈、共濟(jì)失調(diào)和癲癇發(fā)作等。 第六節(jié) 急性腦血管病 （三）輔助檢查 1.腦脊液檢查 腦脊液壓力增高，呈均勻血性，蛋白質(zhì)含量增加。 2.顱腦CT 是確診蛛網(wǎng)膜下腔出血首選的診斷方法， CT檢查示血管破裂附