護(hù)士-完整病歷-模板(共8頁(yè))

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上護(hù)理完整病歷姓名 學(xué)歷層次 屆次 病人入院評(píng)估表科別 床號(hào) 住院號(hào) 一、 一般資料姓名 性別 年齡 名族 職業(yè) 籍貫 婚姻狀況 文化程度 醫(yī)療費(fèi)用支付方式 家庭住址 入院時(shí)間： 入院方式：步行、扶行、輪椅、平車入院診斷： 最后診斷：入院原因（主訴+簡(jiǎn)要現(xiàn)病史）：既往病史（醫(yī)療診斷+時(shí)間+是否治愈）：家族史：過(guò)敏史：無(wú) 有（藥物 食物 其他 ）二、生活狀況及自理程度1、飲食：基本膳食：普食 軟飯 半流 全流 禁食 特殊飲食食欲：正常 增加 亢進(jìn) 下降 厭食近期體重變化：無(wú) 增加 下降2、睡眠/休息型態(tài)： 睡眠：正常 入睡困難 易醒 多夢(mèng) 失眠 其他 輔助睡眠：無(wú) 藥物

2、其他方法 3、排泄型態(tài)：大便：正常 異常 造瘺 小便：正常 異常 4、飲酒嗜好：吸煙：無(wú) 偶爾 經(jīng)常 吸煙 年 支/天 已戒 年飲酒：無(wú) 偶爾 經(jīng)常 飲酒 年 兩/天 已戒 年5、活動(dòng)：自理：全部 障礙（進(jìn)食 沐浴/衛(wèi)生 穿著/修飾 入廁）輔助工具：無(wú) 輪椅 拐杖 假肢 其他 三、體格檢查：T ，P 次/分，R 次/分，BP mmHg，身高 cm，體重 kg1、神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)狀態(tài)： 清醒 意識(shí)模糊 嗜睡 譫妄 昏迷定向力： 準(zhǔn)確 障礙（自我 時(shí)間 地點(diǎn) 人物）語(yǔ)言表達(dá)： 清楚 含糊 語(yǔ)言困難 失語(yǔ)2、皮膚黏膜皮膚顏色：正常 潮紅 蒼白 發(fā)紺 黃染 其他 皮膚濕度：正常 潮濕 干燥 多汗完整性：正

3、常 皮疹 出血點(diǎn) 瘢痕 壓瘡 （ 位/范圍 ）其他 口腔黏膜：正常 充血 出血點(diǎn) 糜爛潰瘍 皰疹 白斑3、呼吸系統(tǒng)呼吸方式：自主呼吸 機(jī)械呼吸節(jié)律：規(guī)則 異常 呼吸困難：無(wú) 輕度 中度 重度咳痰：無(wú) 有（色 量 粘稠度 ）4、循環(huán)系統(tǒng)心律：規(guī)則 不齊 水腫：無(wú) 有（部位/程度 ）5、消化系統(tǒng)胃腸道癥狀：惡心 嘔吐（顏色 性質(zhì) 次數(shù) 總量 ）暖氣 反酸 燒灼感 腹痛（部位/性質(zhì) ）腹部： 軟 肌緊張 壓痛/反跳痛 可觸及包塊（部位/性質(zhì) ）腸鳴音： 次/分 正常 亢進(jìn) 減弱 消失引流管：無(wú) 類型 引流液（顏色 性質(zhì) 量 ml）造瘺口：無(wú) 類型 6、生殖系統(tǒng)月經(jīng)：正常 紊亂 痛經(jīng) 月經(jīng)量過(guò)多 絕經(jīng)

4、其他： 7、認(rèn)知/感受型態(tài)疼痛：無(wú) 有（部位/性質(zhì) ）視力：正常 異常 聽(tīng)力：正常 異常 觸覺(jué)：正常 異常 嗅覺(jué)： 正常 異常 思維過(guò)程：正常 注意力分散布 記憶力下降 思維混亂四、心理社會(huì)方面1、情緒狀態(tài)： 鎮(zhèn)靜 易激動(dòng) 焦慮 恐懼 悲哀 無(wú)反應(yīng)2、家庭關(guān)系： 和睦 冷淡 緊張 3、遇到困難最愿向誰(shuí)傾訴：父母 子女 其他 4、住院顧慮： 無(wú) 經(jīng)濟(jì)問(wèn)題 自理能力 其他 5、對(duì)疾病了解程度 五、?？铺攸c(diǎn)和?？魄闆r護(hù)理計(jì)劃單（可續(xù)頁(yè)）日期/時(shí)間 護(hù)理診斷/問(wèn)題預(yù)期結(jié)果（護(hù)理目標(biāo)）護(hù)理措施評(píng)價(jià)（時(shí)間/效果）護(hù)理記錄單（可續(xù)頁(yè)）日期記 錄 內(nèi) 容簽名健康教育計(jì)劃單日期宣教項(xiàng)目宣教內(nèi)容實(shí)施方式評(píng)價(jià)簽名講

5、解演示其他能接受能講述能演示行為改變病人出院指導(dǎo)一、休息和功能鍛煉二、飲食三、自我檢測(cè)和護(hù)理（藥物治療/傷口處理/病情觀察等）四、復(fù)查五、其他六、護(hù)理小結(jié)（住院期間護(hù)理程序?qū)嵤┣闆r與存在問(wèn)題） 護(hù)士簽名： 帶教老師閱批意見(jiàn)（用紅筆寫）：評(píng)價(jià)要求：1.一般資料（準(zhǔn)確、完整，10分 ） 2.生活狀況自理程度（準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，5分 ） 3.體格檢查（準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，10分）4.心理社會(huì)方面（準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，3分）5.護(hù)理診斷（規(guī)范、準(zhǔn)確、原因正確，15分 ）6.護(hù)理目標(biāo)（可及、準(zhǔn)確，7分 ）7.護(hù)理措施（可操作、有效，20分 ）8.護(hù)理評(píng)價(jià)（準(zhǔn)確，3分）9.護(hù)理記錄單（準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，10分）10.健康指導(dǎo)（科學(xué)、