慢性阻塞性肺病新進展2014 -cai

1、 GOLD頒布的COPD全球策略 2014年最新更新 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(草案)Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD, 2013: Chapters nDefinition and Overview nDiagnosis and AssessmentnTherapeutic OptionsnManage Stable COPDnManage ExacerbationsnManage ComorbiditiesUpdated 2013 2013 Global Init

2、iative for Chronic Obstructive Lung Disease COPD 是一種可以預(yù)防和可以治療的常見疾病, 其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進行性發(fā)展, 伴有氣道和肺對有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應(yīng)的增加。 急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴重程度。COPD氣流受限的氣流受限的發(fā)發(fā)病機制病機制Small Airways Disease Airway inflammation Airway fibrosis, luminal plugs Increased airway resistanceParenchymal Destruction Loss of alv

3、eolar attachments Decrease of elastic recoilAIRFLOW LIMITATION 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung DiseaseCOPD的危的危險險因素因素肺的生長發(fā)育性別年齡 呼吸道感染社會經(jīng)濟條件哮喘氣道高反應(yīng)性慢性支氣管炎基因有害顆粒暴露 吸煙 職業(yè)粉塵，有機物，無機物 室內(nèi)燃料燃燒和通風(fēng)不良 室外空氣污染 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung DiseaseCOPD的危的危險險因素因素 2013 Globa

4、l Initiative for Chronic Obstructive Lung DiseaseGlobal Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD, 2013: Chapters nDefinition and Overview nDiagnosis and AssessmentnTherapeutic OptionsnManage Stable COPDnManage ExacerbationsnManage ComorbiditiesUPDATED 2013 2013 Global Initiative for

5、 Chronic Obstructive Lung DiseaseSYMPTOMS chronic coughshortness of breathEXPOSURE TO RISKFACTORS tobaccooccupationindoor/outdoor pollutionSPIROMETRY: Required to establish diagnosisCOPD的的診診斷斷 sputum 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 任何患有呼吸困難、慢性咳嗽或多痰的患者, 并且有暴露于危險因素的病史, 在臨床上

6、需要考慮COPD 的診斷 。 作出COPD 的診斷需要進行肺功能檢查, 吸入支氣管擴張劑之后FEV1 /FVC 0. 70 表明存在氣流受限, 即可診斷COPD。 COPD 評估的目的是決定疾病的嚴重程度, 包括氣流受限的嚴重程度, 患者的健康狀況和未來的風(fēng)險程度( 例如急性加重、住院或死亡) , 最終目的是指導(dǎo)治療。 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 癥狀評估 氣流受限采用肺功能嚴重度分級 急性加重風(fēng)險評估 合并癥評估 2013 Global Initiative for Chronic Obstructi

7、ve Lung Disease*改良英國MRC 呼吸困難指數(shù)( modified british medical research council, mMRC ) *COPD 評估測試( COPDassessment test, CAT) 。癥狀的癥狀的評評估估 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung DiseaseGlobal Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDModified MRC (mMRC)Questionnaire 2013 Global

8、Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease氣流受限的評估 氣流受限程度仍采用肺功能嚴重度分級, 即FEV1 占預(yù)計值80% 、50% 、30% 為分級標準。COPD 患者的氣流受限的肺功能分級分為4 級( Grades) , 即: GOLD 1輕度, GOLD 2中度, GOLD 3重度, GOLD 4非常嚴重。使用支氣管擴張劑后，患者肺功能FEV1 /FVC 0. 70 COPD 分期( Stage) 的概念已經(jīng)被廢除 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung DiseaseGl

9、obal Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDClassification of Severity of Airflow Limitation in COPD*In patients with FEV1/FVC 80% predicted GOLD 2: Moderate 50% FEV1 80% predictedGOLD 3: Severe 30% FEV1 50% predictedGOLD 4: Very Severe FEV1 30% predicted*Based on Post-Bronchodilat

10、or FEV1 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease采用急性加重病史和肺功能評估急性加重的風(fēng)險, 上一年發(fā)生2 次或以上的急性加重或FEV1% pred 2 1 0(C)(D) (A)(B)mMRC 0-1CAT 2CAT 10 Symptoms(mMRC or CAT score) 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(C)(D) (A)(B)mMRC 0-1CAT 2CAT 10 Symptoms(mMRC or CAT sco

11、re)If mMRC 0-1 or CAT 2 or CAT 10: More Symptoms (B or D) 首先Assess symptoms first 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung DiseaseRisk (GOLD Classification of Airflow Limitation)Risk (Exacerbation history) 2 1 0(C)(D) (A)(B)mMRC 0-1CAT 2CAT 10 Symptoms(mMRC or CAT score)If GOLD 1 or 2 and

12、 only 0 or 1 exacerbations per year: Low Risk (A or B)If GOLD 3 or 4 or two ormore exacerbations per year: High Risk (C or D) (One or more hospitalizations for COPD exacerbations should be considered high risk.)其次急性加重風(fēng)險的評估 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung DiseaseRisk (GOLD Classif

13、ication of Airflow Limitation)Risk (Exacerbation history) 2 1 0(C)(D) (A)(B)mMRC 0-1CAT 2CAT 10 Symptoms(mMRC or CAT score)Patient is now in one offour categories:A: Less symptoms, low riskB: More symptoms, low riskC: Less symptoms, high riskD: More symptoms, high risk綜合評估 2013 Global Initiative for

14、 Chronic Obstructive Lung DiseaseRisk (GOLD Classification of Airflow Limitation)Risk (Exacerbation history) 2 1 0(C)(D) (A)(B)mMRC 0-1CAT 2CAT 10 Symptoms(mMRC or CAT score) 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung DiseasePatientCharacteristicSpirometric ClassificationExacerbations per y

15、earmMRCCATALow Risk Less SymptomsGOLD 1-2 10-1 2 10CHigh Risk Less SymptomsGOLD 3-4 20-1 2 2 10 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung DiseaseGlobal Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDCOPD 中年起病 癥狀逐年加重 長期吸煙 ASTHMA起病早（常兒童起病）癥狀變化顯著夜間和清晨癥狀惡化常伴過敏癥, 鼻炎, 和/或濕疹哮喘家族史 2013 G

16、lobal Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Asthma is a heterogeneous disease, usually characterized by chronic airway inflammation. It is defined by the history of respiratory symptoms such as wheeze, shortness of breath, chest tightness and cough that vary over time and in intensity, tog

17、ether with variable expiratory airflow limitation. GINA 2014 COPD is a common preventable and treatable disease, characterized by persistent airflow limitation that is usually progressive and associated with enhanced chronic inflammatory responses in the airways and the lungs to noxious particles or

18、 gases. Exacerbations and comorbidities contribute to the overall severity in individual patients. GOLD 2014 Asthma-COPD overlap syndrome (ACOS) is characterized by persistent airflow limitation with several features usually associated with asthma and several features usually associated with COPD. A

19、COS is therefore identified by the features that it shares with both asthma and COPD.FeatureAsthmaCOPDACOS發(fā)病年齡通常兒童期發(fā)病，也見于任何年齡段通常 40歲通常40歲,但可能在兒童期或中年前出現(xiàn)癥狀癥狀癥狀多變, 常有活動受限，運動、粉塵、過敏原暴露可誘發(fā)癥狀持續(xù)存在，活動時加重呼吸道癥狀持續(xù)存在但明顯多變肺功能氣流受限可逆，氣道高反應(yīng)，F(xiàn)EV1 可以改善，但吸入支氣管擴張劑后仍FEV1/FVC 0.7氣流受限不完全可逆，但有可逆性兩次癥狀間的肺功能正常持續(xù)氣流受限持續(xù)氣流受限病史及家族

20、史過敏史或家族哮喘史粉塵暴露史曾診斷哮喘，過敏史，粉塵暴露史病程可自行緩解，或治療后緩解逐漸加重癥狀部分改善，但需持續(xù)治療X線正常肺氣腫同COPD氣道炎癥嗜酸細胞和/或中性粒細胞痰中中性粒細胞氣道淋巴細胞浸潤全身炎癥反應(yīng)嗜酸細胞和/中性粒細胞胸部影象學(xué): Seldom diagnostic but valuable to exclude alternative diagnoses and establish presence of significant comorbidities. 肺容積和彌散功能: Help to characterize severity, but not essent

21、ial to patient management. 動脈血氣: Pulse oximetry can be used to evaluate a patients oxygen saturation and need for supplemental oxygen therapy. Alpha-1 抗胰蛋白酶: Perform when COPD develops in patients of Caucasian descent under 45 years or with a strong family history of COPD. 2013 Global Initiative for

22、 Chronic Obstructive Lung DiseaseGlobal Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD, 2014: Chapters nDefinition and Overview nDiagnosis and AssessmentnTherapeutic OptionsnManage Stable COPDnManage ExacerbationsnManage ComorbiditiesUPDATED 2013 2013 Global Initiative for Chronic Obstruc

23、tive Lung DiseaseCOPD的治療戒煙幫助患者戒煙的五步策略1. 詢問( ASK) : 系統(tǒng)地對所有吸煙者進行詢問。建立一個相應(yīng)的辦公系統(tǒng), 保證每個吸煙者每次隨訪時的吸煙狀態(tài)都能得到詳細的詢問和記錄。2. 建議( ADVISE) : 強烈建議每個吸煙者戒煙。態(tài)度要明確、堅定、有針對性, 鼓勵其戒煙。3. 評估( ASSESS) : 確定患者有無戒煙意愿。詢問每個吸煙者是否愿意在近期( 如30 d 內(nèi)) 進行戒煙嘗試。4. 幫助( ASSIST) : 幫助患者戒煙。幫助吸煙者制定戒煙計劃; 提供實用可行的咨詢服務(wù); 提供治療范圍內(nèi)的社會支持; 幫助獲得治療范圍外的社會支持; 推薦

24、使用僅在某些特定場合下批準的藥物; 提供輔助措施等。5. 安排( ARRANGE) : 安排隨訪計劃。通過患者本人親自來診或電話聯(lián)系, 安排隨訪。 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 識別COPD 的其他危險因素也相當重要, 其中包括職業(yè)粉塵和化學(xué)煙霧, 燃燒生物燃料所致的室內(nèi)空氣污染, 廚房通風(fēng)不佳等。這些因素在女性COPD 患者的發(fā)病中尤為重要。 COPD 的治療藥物Beta2-agonists Short-acting beta2-agonists Long-acting beta2-agonistsAn

25、ticholinergics Short-acting anticholinergics Long-acting anticholinergicsCombination short-acting beta2-agonists + anticholinergic in one inhaler MethylxanthinesInhaled corticosteroids Combination long-acting beta2-agonists + corticosteroids in one inhalerSystemic corticosteroidsPhosphodiesterase-4

26、inhibitors 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease支氣管擴張劑是用來改善肺功能FEV1 或改善其他肺功能參數(shù)的藥物, 其主要是通過改變氣道平滑肌的張力以擴張支氣管, 而不能改善肺彈性回縮力, 因而這類藥物稱為“支氣管擴張劑”主要的支氣管擴張劑：beta2-agonists, anticholinergics, theophylline or combination therapy.支氣管擴張劑 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Dise

27、ase 支氣管擴張劑是控制COPD 癥狀的主要治療措施 首選吸入療法 如何選擇2 激動劑、抗膽堿能藥、茶堿類或聯(lián)合使用, 取決于藥物是否可以獲得以及不同個體的反應(yīng)( 包括癥狀是否能控制、不良反應(yīng)等) 短期按需使用支氣管擴張劑可緩解癥狀, 長期規(guī)律使用可預(yù)防和減輕癥狀 吸入長效支氣管擴張劑更為方便, 而且效果更好 與應(yīng)用一種支氣管擴張劑的劑量相比, 聯(lián)合應(yīng)用多種支氣管擴張劑可以增加療效, 減少不良反應(yīng)磷酸二酯酶-4 抑制劑In patients with severe and very severe COPD (GOLD 3 and 4) and a history of exacerbatio

28、ns and chronic bronchitis, the phospodiesterase-4 inhibitor (PDE-4), roflumilast, reduces exacerbations treated with oral glucocorticosteroids.Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDTherapeutic Options: Phosphodiesterase-4 Inhibitors 2013 Global Initiative for Chronic Obstru

29、ctive Lung Disease茶 堿目前, 關(guān)于甲基黃嘌呤類藥物的具體作用還存在爭議。甲基黃嘌呤是非選擇性的磷酸二酯酶抑制劑, 除支氣管擴張作用外, 還有其他一些非支氣管擴張劑的作用, 但仍有爭議。低劑量茶堿能減少COPD 患者急性加重發(fā)作, 但不能增加應(yīng)用支氣管擴張劑后的肺功能。不良反應(yīng): 不良反應(yīng)與劑量相關(guān)。 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease吸入糖皮質(zhì)激素(ICS) 可以改善癥狀，肺功能，生活質(zhì)量，減少急性加重的次數(shù)。 吸入糖皮質(zhì)激素 2013 Global Initiative for Chron

30、ic Obstructive Lung Disease在重度COPD患者中推薦聯(lián)合ICS和LABA/LAMA .可以減少肺炎的風(fēng)險聯(lián)合治療 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease避免長期使用全身糖皮質(zhì)激素Therapeutic Options: Systemic Corticosteroids 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung DiseaseInfluenza vaccines can reduce serious illness. Pneumo

31、coccal polysaccharide vaccine is recommended for COPD patients 65 years and older and for COPD patients younger than age 65 with an FEV1 15 hours per day) to patients with chronic respiratory failure has been shown to increase survival in patients with severe, resting hypoxemia. Ventilatory Support:

32、 Combination of noninvasive ventilation (NIV) with long-term oxygen therapy may be of some use in a selected subset of patients, particularly in those with pronounced daytime hypercapnia. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDTherapeutic Options: Other Treatments 2013 Globa

33、l Initiative for Chronic Obstructive Lung DiseaseLung volume reduction surgery (LVRS) is more efficacious than medical therapy among patients with upper-lobe predominant emphysema and low exercise capacity. LVRS is costly relative to health-care programs not including surgery.In appropriately select

34、ed patients with very severe COPD, lung transplantation has been shown to improve quality of life and functional capacity.Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDTherapeutic Options: Surgical Treatments 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung DiseaseGlobal Strateg

35、y for Diagnosis, Management and Prevention of COPD, 2014: Major Chapters nDefinition and Overview nDiagnosis and AssessmentnTherapeutic OptionsnManage Stable COPDnManage ExacerbationsnManage ComorbiditiesUPDATED 2013 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Relieve symptoms Improv

36、e exercise tolerance Improve health status Prevent disease progression Prevent and treat exacerbations Reduce mortalityReducesymptomsReducerisk 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Avoidance of risk factors- smoking cessation- reduction of indoor pollution- reduction of occupa

37、tional exposure Influenza vaccination 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung DiseasePatientGroupEssentialRecommendedDepending on local guidelinesA戒煙 (可以包括藥物治療)體育活動流感疫苗肺炎疫苗B, C, D戒煙 (可以包括藥物治療)肺康復(fù)體育活動流感疫苗肺炎疫苗 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung DiseasePatient首選首選第二選擇第二選擇備選

38、備選ASAMA prnor SABA prnLAMA orLABA orSABA and SAMATheophyllineBLAMA or LABALAMA and LABASABA and/or SAMATheophyllineCICS + LABAor LAMALAMA and LABA orLAMA and PDE4-inh. orLABA and PDE4-inh. SABA and/or SAMATheophyllineDICS + LABAand/or LAMAICS + LABA and LAMA or ICS+LABA and PDE4-inh. orLAMA and LABA

39、 orLAMA and PDE4-inh.CarbocysteineSABA and/or SAMATheophyllineExacerbations per year 2 1 0mMRC 0-1CAT 2CAT 10 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 SAMA prnor SABA prnLABA or LAMAICS + LABAor LAMAABDCICS + LABAand/or LAMA 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 21 0mMRC 0-1CAT 2CAT 10 GOLD 3 GOLD

40、 2 GOLD 1 LAMA or LABA orSABA and SAMALAMA and LABA orLAMA and PDE4-inh orLABA and PDE4-inh ICS + LABA and LAMA orICS + LABA and PDE4-inh orLAMA and LABA orLAMA and PDE4-inh.LAMA and LABAADCBExacerbations per year 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2 1 0mMRC 0-1CAT 2CAT 10 G

41、OLD 3 GOLD 2 GOLD 1 TheophyllineSABA and/or SAMATheophyllineCarbocysteineSABA and/or SAMATheophylline SABA and/or SAMATheophyllineADCBExacerbations per year 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung DiseaseGlobal Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD, 2013: Major Chapte

42、rs nDefinition and Overview nDiagnosis and AssessmentnTherapeutic OptionsnManage Stable COPDnManage ExacerbationsnManage ComorbiditiesUPDATED 2013 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease COPD 常常和其他疾病合并存在, 可對疾病的進展產(chǎn)生顯著影響。存在合并癥不需要改變COPD 的治療。根據(jù)各種合并癥的指南進行治療 2013 Global Initiative for

43、Chronic Obstructive Lung DiseaseGlobal Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD, 2013: Chapters nDefinition and Overview nDiagnosis and AssessmentnTherapeutic OptionsnManage Stable COPDnManage ExacerbationsnManage ComorbiditiesUPDATED 2013 2013 Global Initiative for Chronic Obstruct

44、ive Lung Disease 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(草案) 2012年12月 AECOPDAECOPD的概述、病因及診斷的概述、病因及診斷 AECOPDAECOPD的住院治療指征和分級治療的住院治療指征和分級治療 AECOPDAECOPD患者的藥物治療患者的藥物治療 AECOPDAECOPD患者的機械通氣患者的機械通氣 AECOPDAECOPD出院和預(yù)防出院和預(yù)防 COPD急性加重是指一種急性起病的急性加重是指一種急性起病的過程，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡過程，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，超出日常的變異，并且導(dǎo)致需要化，超出日常的變異，并且導(dǎo)致需要改變

45、藥物治療。改變藥物治療。如果胸片出現(xiàn)肺部陰影，符合感染表現(xiàn)，則如果胸片出現(xiàn)肺部陰影，符合感染表現(xiàn)，則診斷為診斷為社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎。 -2011年歐洲成人下呼吸道感染的診治指南年歐洲成人下呼吸道感染的診治指南 AECOPD versus CAP AECOPD CAP + COPDAECOPD is not CAP 原因：上呼吸道病毒感染、氣管-支氣管細菌感染 治療目標：減輕急性加重的病情，預(yù)防再次急性加重 治療：支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素、抗菌藥，不推薦抗病毒藥物 預(yù)防：戒煙、接種疫苗、掌握治療知識、單用吸入支氣管擴張劑或聯(lián)用吸入糖皮質(zhì)激素、應(yīng)用磷酸二酯酶-4抑制劑Sethi et a

46、l. Chest 2000;117:380s-385s 吸煙吸煙 大氣污染大氣污染 吸入變應(yīng)原吸入變應(yīng)原* * AECOPD可能起源于病毒感染、可能起源于病毒感染、細菌感染或非感染因素（吸煙、細菌感染或非感染因素（吸煙、環(huán)境污染和未進行有效治療等）環(huán)境污染和未進行有效治療等） AECOPD AECOPD 的病毒感染的病毒感染Hurst,J.R., Wedzicha,J.A., 2004. Chronic obstructive pulmonary disease: the clinical management of an acute exacerbation. Postgrad Med J

47、80, 497-505.鼻病毒鼻病毒冠狀病毒冠狀病毒流感病毒流感病毒腺病毒腺病毒呼吸道合胞體病毒（呼吸道合胞體病毒（RSV)RSV)副流感病毒副流感病毒AECOPD病毒感染率以鼻病病毒感染率以鼻病毒和毒和RSV 最為常見最為常見混合感染混合感染 冠狀病毒冠狀病毒 肺炎衣原體肺炎衣原體 呼吸道合胞體病毒呼吸道合胞體病毒 腺病毒腺病毒 副流感病毒副流感病毒 流感病毒流感病毒B 流感病毒流感病毒A 鼻病毒鼻病毒 病毒和病毒和 AECOPD Seemungal et al Am J Respir Crit Care Med 200140-50% AECOPD合并合并上呼吸道病毒感染，上呼吸道病毒感染，

48、常見為鼻病毒屬常見為鼻病毒屬(64%)、呼吸道合胞病毒和流呼吸道合胞病毒和流感病毒。感病毒。 COPD慢性疾病慢性疾病 逐漸進展逐漸進展 肺功能肺功能 癥狀癥狀 合并癥合并癥急性加重急性加重 典型病例每年典型病例每年1 13 3次急性加重次急性加重 發(fā)生頻率與發(fā)生頻率與COPDCOPD嚴重程度成比嚴重程度成比例例 經(jīng)常發(fā)生經(jīng)常發(fā)生AECOPDAECOPD者病情加速進者病情加速進展，導(dǎo)致：展，導(dǎo)致： 生活質(zhì)量生活質(zhì)量 反復(fù)住院反復(fù)住院 死亡率增加死亡率增加COPD 與與 AECOPD 原因：可由多種因素所致。最常見為病毒性上呼吸道感染和氣管支氣管感染。 診斷： 唯一依靠患者急性起病和癥狀加重的臨

49、床表現(xiàn)（呼吸困難、咳嗽、多痰），這些變化超出正常的日間變異。 目前沒有單一生物標志物可應(yīng)用于AECOPD的臨床診斷和評估 AECOPD的治療目標：減輕當前急性加重的臨床表現(xiàn)和預(yù)防以后急性加重發(fā)生。病史和體征病史和體征病史：病史： COPD氣流受限的嚴重程度氣流受限的嚴重程度 癥狀加重或出現(xiàn)新癥狀時間癥狀加重或出現(xiàn)新癥狀時間 既往急性加重的次數(shù)（總數(shù)既往急性加重的次數(shù)（總數(shù)/住院次數(shù)）住院次數(shù)） 合并癥合并癥 目前治療方法目前治療方法 既往機械通氣使用情況既往機械通氣使用情況體征：體征：輔助呼吸肌參與呼吸運動輔助呼吸肌參與呼吸運動胸腹矛盾運動胸腹矛盾運動進行性加重或新出現(xiàn)的中心性進行性加重或新出

50、現(xiàn)的中心性紫紺紫紺外周水腫外周水腫血流動力學(xué)不穩(wěn)定血流動力學(xué)不穩(wěn)定意識障礙意識障礙Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(2013) 脈氧或動脈血氣脈氧或動脈血氣：用來監(jiān)測和：用來監(jiān)測和/或調(diào)整氧療或調(diào)整氧療方案，必要時需要機械通氣方案，必要時需要機械通氣 胸片胸片：有助于除外其他診斷：有助于除外其他診斷 心電圖心電圖：有助于診斷合并的心臟疾?。河兄谠\斷合并的心臟疾病 血常規(guī)血常規(guī)：有助于發(fā)現(xiàn)：有助于發(fā)現(xiàn)RBC增多增多(HCT5

51、5%)，貧血或貧血或WBC增多增多 痰培養(yǎng)痰培養(yǎng)：初始抗生素治療無效，需進行痰：初始抗生素治療無效，需進行痰培養(yǎng)培養(yǎng) 生化檢查：有助于發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和血糖生化檢查：有助于發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和血糖增高增高急性加重期間不推薦行肺功能檢查急性加重期間不推薦行肺功能檢查，因患者無法因患者無法配合且檢查結(jié)果不夠準確配合且檢查結(jié)果不夠準確 鑒別鑒別 診斷診斷肺肺 炎炎充血性心衰充血性心衰氣氣 胸胸胸腔積液胸腔積液肺栓塞肺栓塞心律失常心律失常Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pu

52、lmonary disease.(updated 2011) AECOPD的概述、病因及診的概述、病因及診斷斷 AECOPD的住院和分級治療的住院和分級治療 AECOPD患者的藥物治療患者的藥物治療 AECOPD患者的機械通氣患者的機械通氣 AECOPD出院和預(yù)防出院和預(yù)防 級級: 門診治療門診治療 級級: 住院治療住院治療 級級: 入入ICU 治療治療2004 2004 年年ATSATSERS ERS 推出慢阻肺診斷和治療標準時，將推出慢阻肺診斷和治療標準時，將AECOPD AECOPD 嚴重度分為嚴重度分為 3 3 級：級：級，門診治療；級，門診治療；級，普通級，普通病房住院治療；病房住院

53、治療；級，入級，入ICU ICU 治療（急性呼吸衰竭）。治療（急性呼吸衰竭）。 AECOPD的概述、病因及診斷的概述、病因及診斷 AECOPD的住院治療指征和分級治療的住院治療指征和分級治療 AECOPD患者的藥物治療患者的藥物治療 AECOPD患者的機械通氣患者的機械通氣 AECOPD出院和預(yù)防出院和預(yù)防控制性氧氣治療控制性氧氣治療支氣管擴張劑支氣管擴張劑(BDs): (BDs): 短效支氣管擴張劑短效支氣管擴張劑 - -激動劑激動劑 抗膽堿藥物抗膽堿藥物 甲基黃嘌呤甲基黃嘌呤機械通氣機械通氣: : 無創(chuàng)無創(chuàng) 有創(chuàng)有創(chuàng)糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素治療: :口口服服, , 靜脈滴注靜脈滴注, ,

54、或吸入或吸入抗生素抗生素GOLD Revision 2013評估癥狀的嚴重程度、血氣分析、胸片氧療和系列測定動脈血氣支氣管擴張劑增加短效支氣管擴張劑的劑量和/ 或次數(shù) 聯(lián)合應(yīng)用短效2 激動劑和抗膽堿能藥物 應(yīng)用儲霧器或氣動霧化裝置加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素細菌感染, 考慮應(yīng)用抗生素( 口服, 或偶爾靜脈應(yīng)用抗生素)考慮無創(chuàng)通氣隨時: 監(jiān)測液體平衡和營養(yǎng) 考慮應(yīng)用肝素或低分子肝素皮下注射 鑒別和治療合并癥( 心力衰竭、心律不齊) 密切監(jiān)護患者控制性氧療控制性氧療 氧療是氧療是AECOPD 住院患者的基礎(chǔ)治療住院患者的基礎(chǔ)治療 吸入氧濃度不宜過高吸入氧濃度不宜過高 氧療氧療30min后復(fù)查血氣后復(fù)查

55、血氣, 確認氧合滿意確認氧合滿意, 未引起未引起CO2 潴留和潴留和(或或)呼吸性呼吸性酸中毒酸中毒支氣管舒張劑支氣管舒張劑 短效支氣管舒張劑霧化溶液短效支氣管舒張劑霧化溶液 吸入用硫酸沙丁胺醇溶液吸入用硫酸沙丁胺醇溶液 異丙托溴銨霧化吸入溶液異丙托溴銨霧化吸入溶液 吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液 靜脈使用甲基嘌呤類藥物靜脈使用甲基嘌呤類藥物 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素應(yīng)用支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上應(yīng)用支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上,可加用糖可加用糖皮質(zhì)激素口服或靜脈治療皮質(zhì)激素口服或靜脈治療可單獨霧化吸入布地奈德替代口服激素可單獨霧化吸入布地奈德替代口服激素治療治療 吸入用布地奈德混懸液吸入用布

56、地奈德混懸液(Budesonide Suspension for Inhalation)一次一次12 mg/次次,每日每日2次。次。 單獨應(yīng)用布地奈德霧化吸入不能快速緩解氣流受限，需聯(lián)合應(yīng)用短單獨應(yīng)用布地奈德霧化吸入不能快速緩解氣流受限，需聯(lián)合應(yīng)用短效支氣管擴張劑吸入效支氣管擴張劑吸入 治療治療AECOPD霧化吸入布地奈德霧化吸入布地奈德8mg與全身應(yīng)用潑尼松龍與全身應(yīng)用潑尼松龍40mg療療效相當。效相當。I類患者類患者同時具有三個標準同時具有三個標準推薦使用抗生素推薦使用抗生素II類患者類患者具有兩項標準具有兩項標準有膿性痰推薦使用抗生素有膿性痰推薦使用抗生素無膿性痰不推薦使用抗生素無膿性痰

57、不推薦使用抗生素III類患者類患者僅具有一項標準僅具有一項標準不推薦使用抗生素不推薦使用抗生素標準標準: 1)氣促加重氣促加重 2)咳嗽痰量增加咳嗽痰量增加 3)膿性痰膿性痰病情危重需要機械通氣時病情危重需要機械通氣時: 使用抗生素。使用抗生素?？咕幬镱愋涂咕幬镱愋停焊鶕?jù)當?shù)丶毦退幥闆r選擇。：根據(jù)當?shù)丶毦退幥闆r選擇。推薦治療療程推薦治療療程: 510天。天。GOLD Revision 2013Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 12420112011年年ERS/ESCMIDERS/ESCMID指南建議指南建議致病菌致病菌推薦藥物推薦藥物非銅綠假單胞非銅綠假單胞菌感染菌感染阿莫西林阿莫西林/克拉維酸克拉維酸或者左氧氟沙星或者左氧氟沙星/莫西沙星莫西沙星銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌感染感染口服：環(huán)丙沙星口服：環(huán)丙沙星/左氧氟沙星左氧氟沙