抗凝治療在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中應(yīng)用

1、抗凝治療在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中的應(yīng)用抗凝治療在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中的應(yīng)用婦科：李清醒、譙利 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是指與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次及以上的自然流產(chǎn),多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為,連續(xù)發(fā)生2次流產(chǎn)的應(yīng)予以重視,復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是導(dǎo)致育齡女性生育失敗的主要原因之一,不同地區(qū)、不同階層及不同年齡的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，發(fā)生2次以上的流產(chǎn)的患者約占育齡女性的5%，3次以上者占1%2%，且該病的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)隨流產(chǎn)次數(shù)增加而上升。定義定義復(fù)發(fā)性流產(chǎn)詢(xún)問(wèn)病史,明確流產(chǎn)發(fā)生的孕周及其特征早期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)晚期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)解剖因素夫婦染色體異常不良環(huán)境及生化習(xí)慣內(nèi)分泌異常感染因素血栓前狀態(tài)免疫功能異常流產(chǎn)物為新鮮胚胎組織或有生機(jī)兒胚胎停止發(fā)育或胎死宮內(nèi)子宮頸機(jī)能不全

2、或子宮畸形血栓前狀態(tài)、感染、羊水及臍帶、內(nèi)分泌、遺傳及免疫因素 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因復(fù)雜多樣，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者同時(shí)存在多種致病因素，若檢查項(xiàng)目不全面，未能及時(shí)給予相應(yīng)治療，將可能導(dǎo)致再次妊娠失敗，但全面篩查涉及的檢查項(xiàng)目繁多，不僅耗費(fèi)時(shí)間，且費(fèi)用昂貴，因此，臨床實(shí)踐中可以根據(jù)流產(chǎn)發(fā)生妊娠時(shí)長(zhǎng)及胎兒狀況作為判斷依據(jù)，適當(dāng)縮小篩查范圍，選擇適當(dāng)、必要的檢查項(xiàng)目 近年來(lái)，經(jīng)過(guò)臨床實(shí)驗(yàn)，更多學(xué)者認(rèn)為： 遺傳性血栓前狀態(tài)及獲得性血栓前狀態(tài)都是自然流產(chǎn)的高危因素：抗凝治療是針對(duì)血栓前狀態(tài)有效的治療措施。易栓癥的定義易栓癥的定義由于抗凝蛋白,纖溶蛋白等的遺傳性缺陷或因存在獲得性血栓形成高危因素而易發(fā)生

3、血栓栓塞的一類(lèi)疾病 高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)易栓癥易栓癥 血栓前期狀態(tài)血栓前期狀態(tài)易栓癥易栓癥遺傳性易栓癥遺傳性易栓癥獲得性易栓癥獲得性易栓癥抗凝血酶-缺乏(AT-缺乏)蛋白C缺乏(PC缺乏)蛋白S缺乏(PS缺乏)因子 Leiden(FLV)突變抗凝血酶缺乏異常纖維蛋白原血癥纖溶酶原G20210A變異高同型半胱氨酸血癥及亞甲基四氧葉酸還原酶基因突變遺傳性易栓癥遺傳性易栓癥獲得性易栓癥獲得性易栓癥生理性高危因素生理性高危因素高齡,吸煙，肥胖，妊娠病理性高危因素病理性高危因素糖尿病，肝腎疾病，慢性消耗性疾病，脂質(zhì)代謝異常，急性脊髓損傷或下肢癱瘓?zhí)悄虿?，高血壓，靜脈血栓家族史產(chǎn)科高危因素產(chǎn)科高危因素子癇前期

4、，F(xiàn)GR,死胎，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)免疫高危因素免疫高危因素抗磷脂綜合征，SLE，特發(fā)性血小板減少醫(yī)源性高危因素醫(yī)源性高危因素ivf-et術(shù)后，OHSS，口服避孕藥，圍手術(shù)期，制動(dòng)超過(guò)3天易栓癥凝血-抗凝機(jī)制或纖溶子宮螺旋動(dòng)脈或絨毛血管微血栓形成1.胎盤(pán)絨毛間隙纖維蛋白沉積2.胎盤(pán)血管小血栓形成3.蛻膜血管纖維素樣壞死胎盤(pán)灌注不良甚至梗死不良妊娠結(jié)局易栓癥復(fù)發(fā)性流產(chǎn)羊水過(guò)少FGR子癇前期胎盤(pán)早剝死胎深靜脈血栓形成肺栓塞8-10周之后臍帶-胎盤(pán)循環(huán)血流增加胎盤(pán)開(kāi)始替代卵黃囊成為胚胎供血的唯一途徑子宮螺旋動(dòng)脈與胎盤(pán)絨毛間隙相互接觸卵黃囊動(dòng)脈血流信號(hào)消失母體抗凝因子缺陷在8周前對(duì)胚胎多不產(chǎn)生明顯影響不良妊娠多

5、發(fā)生于妊娠8-10周之后藥物有那些?低分子肝素低分子肝素抗血小板藥抗血小板藥其他其他遺傳性易栓癥血栓家族史或既往史不良妊娠史不良妊娠史:復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)史SLR、抗磷脂綜合征產(chǎn)科合并癥產(chǎn)科合并癥：妊娠期糖尿病、子癇前期、FGR、羊水過(guò)少妊娠合并心臟換瓣術(shù)：風(fēng)心病低分子肝素低分子肝素治療指征治療指征易栓塞易栓塞預(yù)防性用藥預(yù)防性用藥藥：那屈肝素鈣（4100U） 達(dá)肝素鈉（5000U）量：1支時(shí)間：妊娠全期，持續(xù)至產(chǎn)后6周 一般用到懷孕12周易栓塞易栓塞治療性用藥治療性用藥藥：那屈肝素鈣（4100U） 達(dá)肝素鈉（5000U）量：2支時(shí)間：妊娠全期至產(chǎn)后612周 分娩前12小時(shí)停順產(chǎn)后46小時(shí)/

6、剖宮產(chǎn)后6-12小時(shí)重新開(kāi)始DD聚體一個(gè)特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)記物反映纖維蛋白溶解功能應(yīng)用于血栓性疾病的診斷溶栓療效的觀察DD聚體全孕期參考值 （武警廣東總醫(yī)院 陳建明）單位:mg未孕：0-0.55孕35周:0-3.5藥：那屈肝素鈣（4100U） 達(dá)肝素鈉（5000U）量：12周前：DD 0.75-1.5mg 1支 DD 1.5-3.0mg 2支 DD 3-6mg 3支12周后：DD 1.5倍 1支易栓癥易栓癥 用藥用藥DD 維持在0.3-0.5mg低分子肝素不良反應(yīng)出血 1.98%過(guò)敏 1.8%血小板減少 0.11%轉(zhuǎn)氨酶升高 2%骨質(zhì)疏松 0.04%低分子肝素停用指征DD具體將至0.3mg/LAPTT延長(zhǎng)1.5倍血小板低于原值30-50%嚴(yán)重過(guò)敏出血低分子肝素使用禁忌癥過(guò)敏嚴(yán)重凝血障礙低分子誘導(dǎo)的血小板減少癥活動(dòng)性消化性潰瘍或出血傾向的器官損傷急性感染性心內(nèi)膜炎(心臟瓣膜置換術(shù)所致感染除外)低分子肝素不推薦人群嚴(yán)重肝腎功能損害出血性腦卒中難以控制的動(dòng)脈高壓低分子肝素對(duì)胎兒及新生兒影響低分子肝素對(duì)胎兒及新生兒影響不增加畸形率