血?dú)夥治龅囊饬x與注意事項(xiàng)

1、1.2.3.4.5.6.目錄定義如何成功采集動(dòng)脈血低氧血癥和酸堿失衡診斷案例分析監(jiān)測(cè)項(xiàng)目和臨床意義血?dú)夥治鲑|(zhì)量保證定義 是指從人體動(dòng)脈中抽取一定量的血液標(biāo)本，來(lái)檢測(cè)動(dòng)脈血中含有的氧氣分壓，二氧化碳分壓，和血液的PH值，還可以計(jì)算出氧含量，氧飽和度，碳酸氫根含量等參數(shù)。肺：PH、氧分壓、二氧化碳分壓、氧含量腎：PH、碳酸氫根離子動(dòng)脈血?dú)夥从硻C(jī)體兩個(gè)重要器官的功能狀態(tài)適應(yīng)癥和禁忌癥l各種創(chuàng)傷、手術(shù)、疾病所導(dǎo)致的呼吸功能障礙者 呼吸衰竭的患者，使用機(jī)械輔助呼吸治療者 搶救心、肺復(fù)蘇后，對(duì)患者的繼續(xù)監(jiān)測(cè) 無(wú)絕對(duì)禁忌癥1.2.3.4.5.6.目錄定義如何成功采集動(dòng)脈血低氧血癥和酸堿失衡診斷案例分析監(jiān)測(cè)項(xiàng)

2、目和臨床意義血?dú)夥治鲑|(zhì)量保證血?dú)夥治鲑|(zhì)量保證預(yù)充肝素注射器預(yù)充肝素注射器膠塞膠塞 有噴霧態(tài)鈣平衡肝素鋰抗凝劑有噴霧態(tài)鈣平衡肝素鋰抗凝劑排氣排氣孔石孔石針帽針帽1.2.3.4.5.6.目錄定義如何成功采集動(dòng)脈血低氧血癥和酸堿失衡診斷案例分析監(jiān)測(cè)項(xiàng)目和臨床意義血?dú)夥治鲑|(zhì)量保證動(dòng)脈采血操作步驟 肱動(dòng)脈足背動(dòng)脈橈動(dòng)脈 首選股動(dòng)脈動(dòng)脈采血操作步驟 選擇合適的動(dòng)脈首選橈動(dòng)脈 易固定，便于操作 病人也容易接受 唯一一條經(jīng)過(guò)二次氧合的動(dòng)脈血管通路肱動(dòng)脈：不好固定，滾滑，而且不好操作 股動(dòng)脈： 易固定，操作復(fù)雜 病人不愿意配合 因?yàn)楣蓜?dòng)脈解剖位置較深，易造成感染動(dòng)脈采血操作步驟 病人的姿勢(shì) 要求病人把手心朝外，

3、向上，外伸； 把手腕放置在枕頭或者其他物品上，不要讓病人的手腕和手懸空。操作者的姿勢(shì)在采血部位同側(cè)，取站立位，視線保持在采血部位區(qū)域內(nèi)。取正確的姿勢(shì)患者姿勢(shì)操作者姿勢(shì)確定穿刺點(diǎn)（選擇距掌紋線3公分左右肌肉包裹的橈動(dòng)脈） 采血者將左手（或者右手）的食指沿血管的走向，放在準(zhǔn)備采血的部位，通過(guò)“一按一提”仔細(xì)感覺動(dòng)脈的搏動(dòng)。 動(dòng)脈采血操作步驟距掌紋線1.5公分距離造成的危害：1）疼痛2）血腫3）骨筋膜室綜合征找好采血的部位后，就要對(duì)病人的擬采血部位進(jìn)行消毒操作者也要對(duì)自己要接觸病人皮膚的手指進(jìn)行消毒根據(jù)個(gè)人習(xí)慣，可以戴無(wú)菌手套皮膚消毒動(dòng)脈采血操作步驟準(zhǔn)備穿刺 一切準(zhǔn)備就緒以后， 采血者用左手食指，沿

4、著動(dòng)脈的走向，固定住橈動(dòng)脈，并感受到它的搏動(dòng)；右手以持筆式的方法把持注射器，手的小魚際貼在病人手上的大魚際處，便于固定。 動(dòng)脈采血操作步驟穿刺 把持針頭朝向動(dòng)脈的流向，和動(dòng)脈平行，針頭的三角斜面朝上，以大約90度的角度刺入皮膚；動(dòng)脈比我們想象的要淺，動(dòng)作要輕緩，不要一下用力過(guò)猛，穿透動(dòng)脈。動(dòng)脈采血操作步驟采血見回血后，固定注射器，利用動(dòng)脈采血器中的孔石裝置，使動(dòng)脈血慢慢往上頂。動(dòng)脈采血操作步驟一手在抽出針頭的同時(shí)，另一只手要拿著棉棒，做好加壓止血的準(zhǔn)備。加壓止血至少在五分鐘以上，避免皮下血腫的產(chǎn)生。 如果抗凝機(jī)制不好的病人，加壓的時(shí)間要在十分鐘以上，并觀察穿刺部位有無(wú)出血跡象。 肱動(dòng)脈和股動(dòng)脈

5、的加壓時(shí)間要順應(yīng)延長(zhǎng)按壓止血?jiǎng)用}采血操作步驟查看血樣標(biāo)本有無(wú)氣泡存在，如果有，要立即排出排除完氣泡，就可以用針帽或膠塞把針頭堵塞住，防止空氣的進(jìn)入排除氣泡動(dòng)脈采血操作步驟 搖勻標(biāo)本充分混合血液標(biāo)本，在手掌中滾動(dòng)標(biāo)本，讓血樣和針管里的肝素抗凝劑充分混合來(lái)回按順時(shí)針的方向，搖晃注射器，也可以幫助血液和抗凝劑的混合動(dòng)脈采血操作步驟送檢再次核對(duì)病人的姓名，床號(hào)給血樣標(biāo)本貼上標(biāo)簽如果條件允許，立即送檢標(biāo)本 如果無(wú)法立即送檢血液標(biāo)本時(shí)，就要把血液標(biāo)本放置在冰水中，進(jìn)行保存，然后送檢。室溫保存時(shí)間一般不超過(guò)半小時(shí)。 動(dòng)脈采血操作步驟1.2.3.4.5.6.目錄定義如何成功采集動(dòng)脈血低氧血癥和酸堿失衡診斷案例

6、分析監(jiān)測(cè)項(xiàng)目和臨床意義血?dú)夥治鲑|(zhì)量保證監(jiān)測(cè)項(xiàng)目和臨床意義作用在于：1、了解有無(wú)缺氧和CO2潴留？程度？2、酸堿失衡？類型？程度？3、重要的重癥監(jiān)護(hù)參數(shù)，指導(dǎo)臨床診斷和治療監(jiān)測(cè)項(xiàng)目和臨床意義PH值:為血液內(nèi)氫離子濃度的負(fù)對(duì)數(shù)，是表明血液酸堿度的指標(biāo)。正常值：7.35-7.45臨床意義：1、直接代表機(jī)體酸堿狀況 PH7.35 酸中毒 PH7.45 堿中毒2、機(jī)體賴以生存的極限： PH 6.80-7.80但PH值正常不能表明機(jī)體內(nèi)沒有酸堿平衡失調(diào)，還需要結(jié)合其它指標(biāo)綜合分析監(jiān)測(cè)項(xiàng)目和臨床意義PaCO2:動(dòng)脈血液中物理溶解CO2分子所產(chǎn)生的壓力，是酸堿 平衡呼吸因素唯一指標(biāo)正常值：35-48mmHg臨

7、床意義：1.主要的呼吸性酸堿失衡的指標(biāo)2.PaCO2 35mmHg:呼吸性堿中毒，表示通氣過(guò)度， 代酸呼吸代償 PaCO2 48mmHg：呼吸性酸中毒，表示通氣不足， 代堿呼吸代償 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目和臨床意義PaO2:動(dòng)脈血液中物理溶解氧分子所產(chǎn)生的壓力正常值：83-108mmHg臨床意義：1、判斷缺氧和低氧血癥的客觀指標(biāo)2、PaO260mmHg診斷為低氧血癥 如同時(shí)伴PaCO2正?；虻拖聻樾秃羲?如同時(shí)伴PaCO2 50mmHg為型呼衰 PaO2 30mmHg將危及生命監(jiān)測(cè)項(xiàng)目和臨床意義SaO2:為動(dòng)脈血中血紅蛋白實(shí)際含氧量和最大結(jié)合能 力之比，反映血紅蛋白結(jié)合氧的能力，間接反 映PaO2的大小。參

8、考值： SaO295%臨床意義：SaO290%表示缺氧SaO280%表示嚴(yán)重缺氧監(jiān)測(cè)項(xiàng)目和臨床意義HCO3-(碳酸氫根）AB（實(shí)際碳酸氫根）：指血漿中實(shí)測(cè)HCO3-含量，同時(shí)受呼吸和代謝因素雙重影響，反映體內(nèi)HCO3-真實(shí)含量。SB（標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根）：指標(biāo)準(zhǔn)化所測(cè)HCO3-（37oC、PaCO240mmHg、Hb完全氧合），不受呼吸因素影響，僅反映代謝因素，不能反映體內(nèi)HCO3-真實(shí)含量正常值：AB=SB=18-23mmol/L臨床意義：均代表體內(nèi)HCO3-含量，是主要的堿性指標(biāo)，代酸時(shí)減少，代堿時(shí)增加。ABSB 呼酸ABSB呼堿AB=SB兩者均低，失代償性代酸AB=SB兩者均高，失代償性代堿監(jiān)

9、測(cè)項(xiàng)目和臨床意義BE（剩余堿）： 也稱堿儲(chǔ)備，表示體內(nèi)堿儲(chǔ)備的增加與減少正常值： 3mmol/L臨床意義：1.反映代謝性酸堿失衡的指標(biāo)2.代堿時(shí)增加，并呈正值，代酸時(shí)減少，并呈負(fù)值監(jiān)測(cè)項(xiàng)目和臨床意義Lac(血漿乳酸）正常值：0.4-0.8mmol/L臨床意義：1、循環(huán)功能（尤其是微循環(huán)）2、組織血流灌注3、組織氧代謝1.2.3.4.5.6.目錄定義如何成功采集動(dòng)脈血低氧血癥和酸堿失衡診斷案例分析監(jiān)測(cè)項(xiàng)目和臨床意義血?dú)夥治鲑|(zhì)量保證低氧血癥和酸堿失衡的診斷低氧血癥：PaO260mmHg, SaO280%輕度： PaO250-60mmHg， SaO2 80%中度： PaO240-50mmHg， Sa

10、O260%-80%重度： PaO240mmHg， SaO2 60%低氧血癥和酸堿失衡的診斷(一）了解有無(wú)缺氧和CO2潴留？程度記住標(biāo)準(zhǔn)血?dú)庵担篜a0283-108mmHg SaO295 3% 若Pa0260mmHg,提示存在缺氧。 根據(jù)二氧化碳是否潴留，判斷呼吸衰竭類型通過(guò)Pa02，PC02指標(biāo)，了解缺氧程度，分析病因。低氧血癥和酸堿失衡的診斷（二）酸堿失衡？類型？程度？采用血?dú)夥治鋈椒ǚ治鰑記住標(biāo)準(zhǔn)血?dú)庵担篜H 7.4 PaCO2 40mmHg, HCO3- 24mmol/L低氧血癥和酸堿失衡的診斷血?dú)夥治鋈椒ǚ治鰑 第一步：病人是否存在酸中毒還是堿中毒u PH7.35為酸中毒，PH7.

11、45為堿中毒u 第二步：酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性？u 看PH值和PCO2改變的方向。同向改變（PCO2增加， PH也升高）為代謝性，異向改變?yōu)楹粑缘脱跹Y和酸堿失衡的診斷血?dú)夥治鋈椒ǚ治鰈第三步：l如果是呼吸性酸/堿中毒，是單純呼吸因素，還是存在代謝成份？l急性過(guò)程：?jiǎn)渭兒粑运?堿中毒，PCO2每改變10mmHg，則 PH值反方向改變0.08（ 0.02）。l慢性過(guò)程：?jiǎn)渭兒粑运?堿中毒， PCO2每改變10mmHg，則 PH值反方向改變0.03（ 0.02）。l如急性病患者PCO2是30mmHg（降低10mmHg），那么PH值 應(yīng)該是7.48（增加0.08）；如果PCO2為60m

12、mHg(增加20mm Hg),則PH值應(yīng)為7.24（降低20.08）低氧血癥和酸堿失衡的診斷分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化酸堿失衡代償必須遵循下述規(guī)律（1）HCO3-、PCO2任何一個(gè)變量的原發(fā)變化均可引起另一個(gè) 變量的同向代償變化，即：l 原發(fā)HCO3-升高： 必有代償?shù)腜CO2升高：l 原發(fā)HCO3-下降， 必有代償PCO2下降l 反之亦相同低氧血癥和酸堿失衡的診斷（2）原發(fā)失衡變化必大于代償變化 根據(jù)前面代償規(guī)律，可以得出以下三個(gè)結(jié)論：l 原發(fā)失衡決定了PH值是偏堿或偏酸l HCO3-和PCO2呈相反變化，必有混合性酸堿失衡存在l PCO2和HCO3-明顯異常同時(shí)伴PH正常，應(yīng)考慮有混合 性

13、酸堿失衡存在低氧血癥和酸堿失衡的診斷（3）分析單純性和混合性酸堿失衡根據(jù)上述代償規(guī)律，一旦HCO3-和PCO2呈相反方向變化必定為混合性酸堿失衡，臨床上常見有以下三種情況PCO2升高同時(shí)伴HCO3-下降，必為呼酸并代酸PCO2下降同時(shí)伴HCO3-升高，必為呼堿并代堿PCO2與HCO3-明顯異常同時(shí)伴PH正常時(shí)，應(yīng)考慮有混合酸堿失衡的可能。低氧血癥和酸堿失衡的診斷(4)部分混合性酸堿失衡的判斷需要單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式原發(fā)失衡 原發(fā)改變 代償反應(yīng) 預(yù)計(jì)代償公式 代償極限呼酸 PaCO2 HCO3- 急性HCO3-=0.1PaCO21.5 30mol/L 慢性HCO3-=0.35 PaCO25

14、.58 45mol/L呼堿 PaCO2 HCO3- 急性HCO3- =0.2PaCO22.5 18mol/L 慢性HCO3-=0.49 PaCO21.72 12-15mol/L代酸 HCO3- PaCO2 PaCO2 =1.5 HCO3-+82 10mmHg代堿 HCO3- PaCO2 PaCO2 =40+0.9 HCO3-+5 55mmHg注“”表示變化值，無(wú)“”表示絕對(duì)值低氧血癥和酸堿失衡的診斷(5)動(dòng)脈血?dú)夥治鲭m對(duì)酸堿失衡的判斷甚為重要，但單憑一張 血?dú)夥治鰣?bào)告單作出的診斷，有時(shí)難免有錯(cuò)誤的，為使診 斷符合病人的情況，必須結(jié)合臨床、其它檢查及多次動(dòng)脈 血?dú)夥治龅膭?dòng)態(tài)觀察。低氧血癥或高碳酸

15、血癥呼吸機(jī)調(diào)節(jié)血?dú)饨Y(jié)果 選擇調(diào)節(jié)PaCO2, PaO2 VT f PEEPPaCO2, PaO2 VT f PaCO2 , PaO2 FiO2 PEEPPaCO2 , PaO2 FiO2 PEEP PaCO2 , PaO2 VT f FiO2 PaCO2 , PaO2 PEEP f FiO2 1.2.3.4.5.6.目錄定義如何成功采集動(dòng)脈血低氧血癥和酸堿失衡診斷案例分析監(jiān)測(cè)項(xiàng)目和臨床意義血?dú)夥治鲑|(zhì)量保證案例分析一PH 7.28 PaCO2 75mmHg HCO3- 34mmol/L K+ 4.5mmol/L Na+ 139 mol/L CL- 93mmol/L案例分析二PH 7.45 PaC

16、O2 30mmHg HCO3- 20mmol/L K+ 3.6mmol/L Na+ 139 mol/L CL- 106mmol/L案例分析三PH 7.29 PaCO2 30mmHg HCO3- 14mmol/L K+ 5.8mmol/L Na+ 140 mol/L CL- 112mmol/L案例分析四PH 7.48 PaCO2 42mmHg HCO3- 30mmol/L K+ 3.6mmol/L Na+ 140 mol/L CL- 98mmol/L案例分析五PH 7.22 PaCO2 50mmHg HCO3- 20mmol/L K+ 5.2mmol/L Na+ 140 mol/L CL- 11

17、0mmol/L案例分析六PH 7.2 PaCO2 80mmHg HCO3- 30mmol/L K+ 5.6mmol/L Na+ 139 mol/L CL- 100mmol/L案例分析七PH 7.26 PaCO2 37mmHg HCO3- 16mmol/L K+ 5.0mmol/L Na+ 140 mol/L CL- 110mmol/L酸堿失衡的處理原則綜合分析，明確原因治本為主，治標(biāo)為輔急病急治，慢病慢治呼吸問(wèn)題靠呼吸解決代謝問(wèn)題靠代謝解決治一步，看一步與其偏堿，不如偏酸代謝性酸中毒處理要點(diǎn)l輕度（HCO3-16-18mmol/L）不需補(bǔ)堿，邊治療邊觀察l重度（ HCO3-10mmol/L）立即輸液和給堿性藥l先補(bǔ)一半，2-4小時(shí)內(nèi)輸完，以后靈活調(diào)整l2-4小時(shí)復(fù)查血?dú)猓娊赓|(zhì)l酸中毒糾正PH 離子鈣、鉀細(xì)胞內(nèi)移低鉀低鈣癥狀（乏力、手足抽搐）代謝性堿中毒處理要點(diǎn)l補(bǔ)液，糾正低鉀或低氯血癥l輕度：補(bǔ)液+補(bǔ)鉀l重度：考慮補(bǔ)酸，一般用精氨酸呼吸性酸中毒處理要點(diǎn)l解除呼吸道梗阻，必要時(shí)氣管插管或氣管切開l改善肺通氣或換氣功能lPH7.2,不需要糾酸呼吸性堿中