內(nèi)鏡科各項制度

1、Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;notforcommercialuse內(nèi)窺鏡科制度目錄1 .醫(yī)院感染管理制度2 .消化內(nèi)鏡室感染管理制度3 .消化內(nèi)鏡室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理目標4 .內(nèi)鏡清洗消毒滅菌質(zhì)量管理制度5 .消化內(nèi)鏡室消毒隔離制度6 .內(nèi)鏡科儀器管理制度7 .消化內(nèi)鏡科工作制度8 .消化內(nèi)鏡科查對制度9 .清洗消毒間工作制度10 .消化內(nèi)鏡室預(yù)約窗口工作制度11 .內(nèi)鏡診斷報告規(guī)范醫(yī)院感染管理制度1.醫(yī)院要認真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法、醫(yī)院感染管理辦法以及安徽省關(guān)于實施（醫(yī)院感染管理辦法）細則的有關(guān)規(guī)定，明確規(guī)定醫(yī)院感染管理是院長的重要

2、職責(zé)，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組成部分。2建立健全醫(yī)院感染管理體系，定期討論醫(yī)院感染管理過程中存在的問題，提出改進意見及措施，實現(xiàn)醫(yī)院感染管理質(zhì)量的持續(xù)改進。3充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理專職人員的作用，大力支持感染管理專職隊伍的建設(shè)，不斷完善各項工作制度，明確責(zé)任，實行責(zé)任制管理和責(zé)任追究制度。4 .建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急管理程序與措施。制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點管理項目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進行核查。5 .嚴格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作規(guī)程，將醫(yī)院感染管理指標的完成情況納入科室醫(yī)療

3、質(zhì)量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務(wù)人員與管理部門通報。6 .提高全院醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染管理重要性的認識，建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育。7 .醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡科、血液透析室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)中心等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。8 .貫徹落實衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和衛(wèi)生廳有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本院實際制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細則，堅持抗菌藥物分級、分線使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)

4、監(jiān)測及超常預(yù)警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預(yù)。9 .按照醫(yī)療廢物管理條例醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應(yīng)急處置方案。消化內(nèi)鏡室感染管理制度1認真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法、中華人民共和國傳染病防治法實施細則及醫(yī)院感染管理辦法有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的行政法規(guī)、技術(shù)規(guī)范等有關(guān)規(guī)定。2-科室主任為科室感染管理第一責(zé)任人，建立醫(yī)院感染管理責(zé)任制，各級各類人員應(yīng)切實履行職責(zé)，嚴防醫(yī)院感染暴發(fā)。3-成立科室感染管理小組，每季度召開一次會議。4實施科室醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、登記制度，并作為科室質(zhì)量管理的重要內(nèi)容

5、，定期或不定期自查。5.按規(guī)定執(zhí)行消毒、滅菌、手衛(wèi)生、隔離工作，嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離工作制度。6嚴格按照醫(yī)療廢物管理條例醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理。7落實科室感染管理的規(guī)章制度和工作規(guī)范。消化內(nèi)鏡室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理目標1內(nèi)鏡室所有醫(yī)師必須具有執(zhí)業(yè)資格，是消化專業(yè)醫(yī)師，方可進行內(nèi)鏡診療操作。2消化科醫(yī)師一般晉升主治醫(yī)師后，按培訓(xùn)計劃培訓(xùn)半年后獨立進行內(nèi)鏡操作。3內(nèi)鏡室有專業(yè)護士3人，在主任領(lǐng)導(dǎo)下負責(zé)病人接待、預(yù)約、術(shù)前準備，內(nèi)鏡清洗消毒、儀器維護等工作。4 .就診病人按內(nèi)鏡檢查流程進行預(yù)約、術(shù)前準備及內(nèi)鏡檢查，接待窗口護士應(yīng)熱情、耐心、細致。5 .嚴格核

6、對制度，嚴防各個環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯，主要核對申請病人姓名、性別、年齡、電腦報告、病理活檢標本、病理申請單、內(nèi)鏡診斷報告等。6保持候診大廳良好的秩序，檢查室保持安靜，年老危重病人優(yōu)先檢查，盡可能的縮短候診及預(yù)約時間。7-內(nèi)鏡檢查前詳細了解病人病情，耐心解釋內(nèi)鏡檢查方法，消除患者緊張情緒，交待可能出現(xiàn)的風(fēng)險及意外，病人或授權(quán)親屬簽署知情同意書后方可進行檢查。8嚴格按照內(nèi)鏡診療常規(guī)進行內(nèi)鏡操作，檢查認真細致，提高診斷正確率，盡可能地減少誤診漏診。9內(nèi)鏡下治療的病人必須住院，高風(fēng)險病人、疑難病人進行術(shù)前評估，與病人及家屬充分溝通，對所在內(nèi)鏡下治療進行詳細耐心的解釋，獲得患者的充分理解后進行。10 內(nèi)鏡下手術(shù)

7、嚴格按照操作規(guī)范進行，各項診療均備有急預(yù)案，備好各種搶救藥品及器械。進行內(nèi)鏡下息肉摘除術(shù)后或食管硬化劑治療病情較重者應(yīng)告知病房醫(yī)師嚴密觀察病情變化。11 .醫(yī)護人員熟練掌握常用急救技術(shù)，心肺復(fù)蘇流程，常規(guī)急救儀器性能。使用方法和注意事項。12 .一旦發(fā)生內(nèi)鏡診療并發(fā)癥或病情突發(fā)變化，應(yīng)及時按應(yīng)急預(yù)案搶救進行，搶救醫(yī)護人員互相密切配合，有條不亂，內(nèi)鏡下處理不能成功，及時轉(zhuǎn)病房或轉(zhuǎn)外科手術(shù)。同時做好家屬的溝通安慰工作，并及時向醫(yī)務(wù)處匯報。13 疑難病例、診斷不明者應(yīng)多名醫(yī)師會診，討論后再做診斷。病例活檢后及時調(diào)閱病理報告查看，核對內(nèi)鏡診斷與病理診斷的符合率。14 培訓(xùn)期醫(yī)師、進修醫(yī)師操作時必須在上

8、級醫(yī)師指導(dǎo)下進行，不可獨立簽發(fā)報告。15-嚴格按照內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范操作，嚴防發(fā)生院內(nèi)交叉感染。16要求內(nèi)鏡醫(yī)師技術(shù)上精益求精，不斷學(xué)習(xí)，開展臨床需要的新技術(shù)。內(nèi)鏡清洗消毒滅菌質(zhì)量管理制度1 凡穿破粘膜的內(nèi)鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等，必須滅菌。2 .凡進入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內(nèi)鏡，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡等，應(yīng)當(dāng)按照消毒技術(shù)規(guī)范的要求進行高水平消毒。3 .不同部位內(nèi)鏡診療工作應(yīng)當(dāng)分室進行；上消化道，下消化道內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)不能分室進行的，應(yīng)當(dāng)分時間段進行。4內(nèi)鏡及附件的數(shù)量應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)相適應(yīng)，以保證所用器械在使用前能達到相應(yīng)的消毒、滅菌

9、合格的要求，保障病人安全。5-清洗紗布應(yīng)一次性使用，清洗刷一用一消毒。6內(nèi)鏡及附件用后應(yīng)當(dāng)立即清洗、消毒或者滅菌。7-內(nèi)鏡與附件清洗、消毒或者滅菌程序必須遵照國家2004版內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范進行操作。8使用的消毒劑、消毒器械或者其他消毒設(shè)備，必須符合消毒管理辦法的規(guī)定。消毒劑使用的時間不得超過產(chǎn)品說明書規(guī)定的使用期限。9.禁止使用非流動水對內(nèi)鏡進行清洗。內(nèi)鏡清洗消毒滅菌質(zhì)量管理制度10注水瓶內(nèi)的用水應(yīng)為無菌水，每日更換。11 每日診療工作結(jié)束，用75%酒精對消毒后的內(nèi)鏡各管道進行沖洗、干燥、儲存于專用清潔柜內(nèi)。對吸引器、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行清潔消毒。12 每日診療工作前，必須對當(dāng)日擬使

10、用內(nèi)鏡進行再次消毒。采用2%戊二醛浸泡，消毒時間不少于20分鐘。13 .每日監(jiān)測使用消毒劑的有效濃度并記錄，低于有效濃度立即更換，每日室內(nèi)紫外線消毒并登記。14 .每月一次空氣、物表、工作人員手、戊二醛及內(nèi)鏡進行生物檢測。15 儲存柜每周清潔消毒一次。16 .有持續(xù)質(zhì)量改進措施并記錄。消化內(nèi)鏡室消毒隔離制度依據(jù)醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度和衛(wèi)生部內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范制定消化內(nèi)鏡室消毒隔離制度：1-內(nèi)鏡室布局合理，設(shè)立患者候診區(qū)、診療室、清洗消毒室、內(nèi)鏡儲藏室。2內(nèi)鏡的清洗消毒必須與內(nèi)鏡的診療工作分開進行，清洗消毒室應(yīng)當(dāng)保證通風(fēng)良好。3 .不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)當(dāng)分室或分時間段進行，不同部位內(nèi)鏡清

11、洗消毒應(yīng)當(dāng)采用相應(yīng)的清洗消毒設(shè)備。4 .配備內(nèi)鏡與附件的數(shù)量應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院規(guī)模和接診患者數(shù)相適應(yīng)，以保證所用器械在使用前能達到規(guī)定的清洗消毒或者滅菌要求，保障病人安全。5-根據(jù)工作需要，配備相應(yīng)內(nèi)鏡及清洗消毒設(shè)備。使用的消毒劑、自動清洗消毒器械必須符合衛(wèi)生部內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范的規(guī)6一次性醫(yī)療用品不得重復(fù)使用。7-醫(yī)務(wù)人員在診療時應(yīng)戴消毒手套、口罩，手套應(yīng)每人每鏡一換8 .工作人員在清洗消毒時要做好個人防護，穿工作服、防滲透圍裙、護袖、口罩、帽子、手套等。9 .每天診療前測試消毒液濃度并記錄，保證有效濃度，記錄保存2年以上，低于有效濃度應(yīng)立即更換。10 內(nèi)鏡一人一用一消毒，治療附件一人一用一滅

12、菌。11 認真登記就診患者姓名、內(nèi)鏡型號、清洗時間、消毒時間、操作者簽名。12 清洗刷一用一消毒，口圈、彎盤一人一用一消毒或使用一次性胃鏡咬口包。13 檢查床單枕套每日更換，如有污染及時更換，診療結(jié)束后廢棄吸引瓶內(nèi)膽和吸引管，及時對診療室臺面、地面500mg/L次氯酸擦拭一次，并通風(fēng)。14內(nèi)鏡注水瓶每天清洗消毒一次，滅菌水每天更換。15-清洗槽、酶洗槽、沖洗槽每日診療結(jié)束后充分刷洗，用500mg/L次氯酸擦拭消毒，消毒槽在更換消毒液時徹底擦拭。16.診療室、清洗消毒室、內(nèi)鏡儲藏室每日紫外線照射一次。17-消毒柜每周用75%酒精擦拭消毒一次，儲藏室保持陰涼干燥，通風(fēng)良好。18.消毒內(nèi)鏡、消毒液、

13、注水瓶細菌培養(yǎng)、洗手培養(yǎng)、空氣培養(yǎng)每季度監(jiān)測一次，診療附件每月檢測一次滅菌效果，保存檢測結(jié)果并記錄。內(nèi)鏡科儀器管理制度1 .內(nèi)鏡科工作人員應(yīng)具備高度的責(zé)任心，愛護公物，了解各種儀器及附件的性能和使用方法。2 .各種儀器按規(guī)定位置合理放置，防潮、防塵、避免陽光直射，其上禁放重物，盡量減少搬動，搬動時防止劇烈震蕩。3 .儀器及附件應(yīng)有專人保管，精心維護，不常用的內(nèi)鏡附件要定期消毒和保養(yǎng)，一般2-4周維護一次。4 .各種內(nèi)鏡盡量以拉直的狀態(tài)進行放置保管，打開所有彎曲角度卡鎖手柄，將角度鈕放到自由位，懸掛內(nèi)鏡時，將光源接頭部掛起，避免因過重損傷導(dǎo)光纖維。5 .嚴禁私自外借儀器器具外出進行診療活動。因公

14、或維修需要攜帶外出時，要使用配套搬運箱。6 .嚴格執(zhí)行儀器設(shè)備使用登記制度，有嚴格的交接手續(xù)和維修記錄。消化內(nèi)鏡室工作制度1 .消化內(nèi)鏡室在消化科領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，由消化科主任全面負責(zé)，內(nèi)鏡室負責(zé)人具體管理各項工作。2-內(nèi)鏡室工作范圍為全院住院及門診病人的內(nèi)鏡診療，主要診斷項目有胃鏡、結(jié)腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、染色胃鏡、消化道息肉摘除術(shù)等。3.科室全體醫(yī)護人員必須嚴格遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，完成各項醫(yī)療任務(wù)。4對各項工作認真負責(zé)，嚴格遵守診療規(guī)范，做到操作熟練，診斷準確，力求技術(shù)上精益求精。5-以病人為中心，全面提高服務(wù)質(zhì)量，做到對病人態(tài)度和藹，耐心細致，努力為病人解決各種病痛。6嚴格執(zhí)行防止院內(nèi)交叉感

15、染的各項規(guī)章制度，嚴格按照內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范操作，嚴密防控院內(nèi)感染。7-愛護公共財物，仔細使用、認真維護各種儀器設(shè)備。8.科室全體醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行本科室所制定的各項具體規(guī)章制度。消化內(nèi)鏡室查對制度1 預(yù)約接待病人時，核對檢查病史記錄單種類（胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡）、科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷，了解檢查目的。2 .準備檢查前核對病人姓名、性別、年齡、科室、床號、診斷、檢查目的各項均與病史記錄單相符，胃鏡檢查者是否禁食水、腸鏡檢查者是否已經(jīng)清潔腸道。核對無誤后準確登記及編號方可安排檢查。3 .檢查室內(nèi)執(zhí)行檢查操作前核對病人姓名等資料各項均與病史記錄單相符，檢查編號、胃鏡檢查者有無喉頭麻醉、腸

16、鏡檢查者是否清潔腸道、治療者治療前用藥。核對后將病史資料及編號準確錄入計算機，再行檢查。4 .送病理檢查時，核對病理單姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、標本件數(shù)、切片數(shù)量、檢查目的、診斷。5登記檢查結(jié)果時核對檢查編號、姓名、性別、年齡、科室、床號，準確登記。6.發(fā)放檢查報告單時核對病人姓名、性別、年齡、科室、床號、病理號、檢查結(jié)果。洗消間工作制度1嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，完成對內(nèi)鏡及附件的清洗消毒工作。2 .每日診療前檢測戊二醛濃度并記錄，保證有效。3 .認真記錄內(nèi)鏡清洗消毒時間并簽名。4活檢鉗、圈套器等附件及時清洗，干燥后送供應(yīng)室滅菌，記錄件數(shù)并注意查收返回件數(shù)。5-每日更換操作臺消毒大件

17、并及時打包消毒備用。6.每周四下午對內(nèi)鏡測漏、附件檢查維護。7-注水瓶每日檢查結(jié)束后刷洗干凈：消毒一一沖洗一一干燥備用。8紗布缸及紗布每日更換消毒。1預(yù)約登記，將患者信息準確錄入電腦，按時合理安排檢查及治療，年老、住院、殘疾者適當(dāng)優(yōu)先，急診患者隨到隨診。2指導(dǎo)預(yù)約的患者按流程圖逐步辦理就診手續(xù)，保持秩序良好，環(huán)境安靜、整潔、安全、快捷。消化內(nèi)鏡室預(yù)約窗口工作制度3負責(zé)講解相關(guān)內(nèi)鏡檢查前準備方法、檢查后注意事項。4嚴格檢查前查對工作，病人各項信息與申請單相符，送病理檢查、發(fā)放檢查報告及時準確。5-合理收費、準確記賬。6-注意待診和檢查治療后尚未離開的患者病情變化，如發(fā)現(xiàn)異常及時配合醫(yī)生處理，需再就診者應(yīng)指明相關(guān)科室方位，保證患者安全離開。住院、危、急、重癥患者診療結(jié)束及時通知接送與相關(guān)科室聯(lián)系告知診療結(jié)果情況及注意事項。7診療結(jié)束及時整理內(nèi)鏡申請單、知情同意書資料，核對后按序歸檔內(nèi)鏡