外科營養(yǎng)支持病人的護理精

1、第四章 外科營養(yǎng)支持病人的護理學(xué)習(xí)J標(biāo) 1.掌握營養(yǎng)支持的護理措施 2.熟悉一般外科病人的代謝特點及營 養(yǎng)需要 3.熟悉外科營養(yǎng)支持病人的護理評估和常見護理診斷/問題, O第一節(jié)外科病人的代謝特點及營養(yǎng)需要（一）禁食或饑餓狀態(tài)下的代謝變化 1.內(nèi)分泌與代謝的變化»血糖水平可降低10%-15%o胰島素分泌 減少，胰高血糖素分泌增加促進糖原分解：肝糖原、肌糖原»蛋白質(zhì)分解加速，進入糖異生過程。脂肪水解的供能作用逐漸成為饑餓時重要的適應(yīng)性改變 2.機體結(jié)構(gòu)和功能的改變系統(tǒng)、器官的重量減輕、功能下降（二）嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染時的代謝變化卜應(yīng)激狀態(tài):仁糖原分解和糖異生活躍, 糖。胰島素抵抗

2、現(xiàn)象形成高血2蛋白質(zhì)分解加速，出現(xiàn)負(fù)氮平衡。 蛋白質(zhì)進行性分解一自身相食現(xiàn)象»3脂肪動員及分解加強周圍組織利用 脂肪的能力受損。 4.體液平衡素亂水鈉潴留傾向（三）外科病人的營養(yǎng)需要 1.營養(yǎng)素： 碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、維 生素、礦物質(zhì)（無機鹽）和水六大類, 是人類組織結(jié)構(gòu)和功能活動的物質(zhì)基 礎(chǔ)。»2糖、脂肪和蛋白質(zhì)是生命活動的重 要供能物質(zhì)。Eat Less吃最少Fat oil, salts and sweets 脂肪、油、鑫及糖類Eat Moderately 吃靖量Eat More 吃多些Eat Most 吃最多Grains and cerealsIS類麵包、飯、粉

3、及麵類The Food Pyramid健康飲食金字塔Meat, poultry, fish, egg$r dry beans Irighlj 肉類、家禽、魚類、蛋類及乾豆型（右）Dairy Products （left） 牛奶、奶歸產(chǎn)品及芝士類（左）Fruits （right）水果類（右）Vegetables （left）蔬菜及瓜類（左3 臨床上對病人進行營養(yǎng)支持時, 主要功能物質(zhì)是糖和脂肪，蛋白質(zhì)的 供給是為了提供氮源，保證體內(nèi)蛋白 質(zhì)以及其他生物活性物質(zhì)的合成。(_)能量需要量“公式估算法»基礎(chǔ)能量消耗（BEE）:指機體在安靜、平臥、禁食的狀態(tài)下維持最基本生命活動所需要的能 量。

4、»2移動式測熱議（代謝儀）(二)營養(yǎng)素需要量 1.蛋白質(zhì)»基礎(chǔ)需要量:1-1.5g/(kg.d),外科病 人可適當(dāng)增加2-3g/ (kg. d) o2.脂肪 £正常成人每日攝入50g即能滿足要求 »£疾病等應(yīng)激狀態(tài)下，脂肪應(yīng)占40% £脂肪乳用量1 -2g/(kg. d) 3.碳水化合物：再人每日生理需要量至少外源補給葡萄糖100"150go»供能占全部總能量的55%以上"其他：電解質(zhì)、維生素、微量元素第二節(jié)外科營養(yǎng)支持病人的護理護理評估（一）健康史 1.胃腸功能障礙性疾?。憾棠c綜合征、 急性壞死性胰腺炎

5、、腸梗阻"消瘦：體重變化可直接反映營養(yǎng)狀態(tài) 體重比標(biāo)準(zhǔn)體重低15%提示營養(yǎng)不良標(biāo)準(zhǔn)體重： 身高 > *165cm: 身高 V165cm:（身高TOO） X0.9 女性（身高TOO） X0.9 男性（身高T05） X0.9 2.高代謝性疾病:大面積燒傷、大手術(shù)后、多發(fā)性損傷、嚴(yán)重感染»3慢性消耗性疾?。合鲤?、惡性（二）身體狀況實測體重是標(biāo)準(zhǔn)體重的 80%-90%輕度營養(yǎng)不良入十矯嗎?60%-80%中度營養(yǎng)不良60%以下為重度營養(yǎng)不良2.貧血表現(xiàn)4心 M./3.水腫表現(xiàn)中期:全身軟組織明顯水腫»嚴(yán)重：胸、腹腔出現(xiàn)積液 4.肱三頭肌皮褶厚度是機體脂肪或

6、7;初期：眼瞼等部位水腫能量儲備的指標(biāo)。» 男性 11.3-13. 7mm,女性 14. 9-18 1mmo 5.上臂肌肉周徑反映肌容積的變化上臂肌肉周徑(cm)二上臂中點周徑(cm) -肱三頭肌皮褶厚度(cm) x3. 14(三)實驗室檢查".血漿蛋白質(zhì)測定是營養(yǎng)評定的重要指標(biāo)。 2.免疫狀態(tài)的測試營養(yǎng)不良時免疫皮膚試驗可見皮膚反應(yīng) 低下，周圍血淋巴細(xì)胞計數(shù)V1.5X10VL 3.氮平衡測試營養(yǎng)不良時呈負(fù)氮平衡(四)營養(yǎng)治療與效果1.營養(yǎng)支持的途徑»&腸外營養(yǎng)(PN):經(jīng) 靜脈滴注等胃腸外途徑 供給病人營養(yǎng)素的臨床 支持方法。 &如果病人所需的各

7、種 營養(yǎng)素完全由胃腸外途 徑供給，稱為全腸外營JMtpn) o»腸內(nèi)營養(yǎng)(EN):用口服或管飼經(jīng)胃腸道途徑供給病人營養(yǎng)素的臨床營養(yǎng)支持方法。 £如果病人所需要的營養(yǎng)素完全由胃 腸道途徑供給，稱為全腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN）腸內(nèi)營養(yǎng)有利于維護消化系統(tǒng)生理功 能，預(yù)防腸黏膜萎縮，保護其屏障功 能，避免細(xì)菌易位2.營養(yǎng)支持途徑的選擇原則 1）消化道功能基本正常者，如無禁忌,應(yīng)以經(jīng)口攝食為主，必要時經(jīng)腸外營養(yǎng)補充部分營養(yǎng)素»2）對不能攝食或拒絕攝食，且胃腸功能尚好的人，可經(jīng)管飼代替口月艮 3）凡不能或不宜口服、管飼以及消化道吸收功能障礙者，可采用腸外營養(yǎng)。估計腸外營養(yǎng)不超過2周，

8、可采用 周圍靜脈途徑，長期的全腸外營養(yǎng)應(yīng)選用中心靜脈途徑。3.營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥 1）無法從胃腸道正常攝食者： 高位腸痿、食管痿、短腸綜合征、 嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)者 2）高代謝狀態(tài)者:大面積燒傷、復(fù)雜性多發(fā)性創(chuàng)傷、 嚴(yán)重感染、手術(shù)前后 3）胃腸道需要休息或吸收不良者:長期腹瀉、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等»4）急性壞死性胰腺炎、急性腎衰、肝 功能障礙4腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑和治療并發(fā)癥1）制劑: »多聚體膳（適用于腸道功能基本正常者）要素膳食（適用于胃腸道消化功能障礙者）2）并發(fā)癥 胃腸道反應(yīng):惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉 誤吸:因病人年老體弱、昏迷。鼻-胃管移位及胃內(nèi)容物潴留所致 代謝性并

9、發(fā)癥： &高鈉、高氯及氮質(zhì)血癥：補水不足 或腎功不全 &高血糖、高滲性非酮癥昏迷：老年 病人或胰腺病人 &低血糖：突然停用5.腸外營養(yǎng)的制劑和治療并發(fā)癥 1)制劑 10%> 25%、50%葡萄糖溶液"旨肪乳劑卜復(fù)方氨基酸溶液無機鹽溶液»全營養(yǎng)混合液(TNA) 2)并發(fā)癥 損傷性并發(fā)癥：氣胸、血胸、液胸、空氣栓塞 感染性并發(fā)癥：導(dǎo)管性膿毒癥、感染性休克 代謝性并發(fā)癥：電解質(zhì)、微量元素、糖代謝紊亂護理診斷營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與營 養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或體內(nèi)營養(yǎng)過度消耗 等因素有關(guān)»2潛在并發(fā)癥：腹瀉、誤吸、水電解 質(zhì)失衡、血糖素亂

10、7;3潛在并發(fā)癥：損傷性并發(fā)癥、感染 性并發(fā)癥、代謝性并發(fā)癥【護理措施】（一）腸內(nèi)營養(yǎng)支持（管飼要素飲食）病人的護理1要素飲食每日在無菌環(huán)境下配置, 放于低溫（V4°C）的環(huán)境暫存。并于 24h內(nèi)用完。2營養(yǎng)液應(yīng)由小劑量、低濃度、低速 度開始輸入胃腸道。使病人在3-4天內(nèi) 逐漸適應(yīng)。溫度適宜（38-40°C） &采用分次輸注時，每次量不超過 200mI,于10-20min完成，兩次間隔不 少于2小時。 &出現(xiàn)胃腸道癥狀應(yīng)減慢滴速、降 低濃度。嚴(yán)重者暫停。»3采用鼻胃管管飼者，喂食時上半身枱 高15°-30°,喂食前回抽胃液，確定

11、在 胃內(nèi)方可注入食物。喂養(yǎng)后內(nèi)盡量少 搬動病人，以防反流和誤吸；潔，保持管道清潔、通暢。»5準(zhǔn)確記錄出入量。做好營養(yǎng)監(jiān)測和并發(fā)癥觀察（二）腸外營養(yǎng)支持病人的護理 "嚴(yán)格無菌操作營養(yǎng)液在無菌環(huán)境下配置。低溫（4°C）保存。并于24h內(nèi)用完。 2.做好靜脈導(dǎo)管護理1） TPN導(dǎo)管必須專用，嚴(yán)禁輸入其他液體、藥物或輸血及采血，以免導(dǎo)管阻塞或污染。 2）每隔12-24h在無菌操作下更換輸 液瓶*輸液管。輸液裝置應(yīng)緊接牢固。 3）每日無菌操作下更換1次插管部位 的敷料。注意觀察局部皮膚有無紅腫、 滲液等感染征象。 4）保持24h持續(xù)點滴，注意防止液體 中斷、空氣進入或接管脫落，否則可引 起空氣栓塞 3.經(jīng)常巡視滴速,按調(diào)整滴注速»營養(yǎng)液濃度由低至高，輸入速度由慢 到快。"做好腸外營養(yǎng)監(jiān)測»記錄每日液體出入量、攝入熱量及營 養(yǎng)成分含量，生命體征，電解質(zhì)、肝 腎功及營養(yǎng)指標(biāo)的檢測5.密切注視各種并發(fā)癥的發(fā)生 1）損傷性并發(fā)癥：重點注意呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 2）感染性并發(fā)