缺血性腦卒中的新視點(diǎn)-側(cè)支循環(huán)ppt課件

1、 缺血性腦卒中的新視點(diǎn): 側(cè)支循環(huán)愛上天空愛上天空117整理整理l腦側(cè)支循環(huán)簡介l - 腦側(cè)支循環(huán)的定義l - 腦側(cè)支循環(huán)的代償途徑l - 腦側(cè)支代償?shù)挠绊懸豯 - 側(cè)支循環(huán)與微循環(huán)的區(qū)別與聯(lián)絡(luò)l側(cè)支循環(huán)與缺血性腦卒中l(wèi) - 預(yù)測卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)l - 影響血管內(nèi)治療的療效l - 影響腦梗死體積大小l - 預(yù)測出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)l - 預(yù)測臨床結(jié)局和預(yù)后腦側(cè)支循環(huán)的定義 腦側(cè)支循環(huán)是指當(dāng)大腦的供血?jiǎng)用}嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，血流可以經(jīng)過其它血管側(cè)支血管吻合到達(dá)缺血區(qū)，從而使缺血組織得到不同程度的灌注代償。腦側(cè)支循環(huán)是決議急性卒中后最終梗死體積和缺血半暗帶面積的主要要素。abab二級(jí)側(cè)支 軟腦膜側(cè)支 眼動(dòng)

2、脈側(cè)支三級(jí)側(cè)支新生血管腦側(cè)支循環(huán)的代償途徑一級(jí)側(cè)支Willis環(huán)Willis環(huán)是腦內(nèi)最重要、最主要的代償途徑，可迅速使左、右大腦半球及前、后循環(huán)的血流相互溝通(注： Willis環(huán)又稱大腦動(dòng)脈環(huán)，位于腦底下方、蝶鞍上方，視交叉、大結(jié)節(jié)、乳頭體周圍，由前交通動(dòng)脈、兩側(cè)大腦前動(dòng)脈始段、兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末段、兩側(cè)后交通動(dòng)脈和兩側(cè)大腦后動(dòng)脈始段吻合而成，當(dāng)構(gòu)成此環(huán)的某一動(dòng)脈血液減少或被阻斷時(shí)，經(jīng)過環(huán)調(diào)理，血液重新分配，以減少缺血部分，維持腦的營養(yǎng)和機(jī)能活動(dòng)。其可將頸內(nèi)動(dòng)脈和椎-基底動(dòng)脈相互吻合，是建立腦側(cè)支循環(huán)的重要構(gòu)造，同時(shí)其還將左右兩側(cè)大腦半球相互聯(lián)絡(luò)。一級(jí)側(cè)支循環(huán)代償假設(shè)不能滿足灌注需求，二級(jí)側(cè)支循

3、環(huán)隨即開放；三級(jí)側(cè)支循環(huán)代償由于血管新生過程，所以需在缺血數(shù)天后才干建立血流代償。腦側(cè)支循環(huán)代償?shù)挠绊懸?側(cè)支循環(huán)血管變異性： 側(cè)支循環(huán)的構(gòu)造完好性是發(fā)揚(yáng)其一級(jí)和二級(jí)側(cè)支循環(huán)代償才干的重要前提，尤其是Willis環(huán)，而普通人群中Willis環(huán)的完好率僅為4252。2高齡、高血壓、高脂血癥和糖尿?。簎隨年齡增大，繼續(xù)血壓增高、高脂血癥和血糖增高，患者血管調(diào)理才干和內(nèi)皮功能下降，從而三級(jí)側(cè)支循環(huán)代償?shù)慕⒉鸥删陆?。u但是，缺血事件發(fā)生后，早期短暫的血壓增高可以起到明顯促進(jìn)二級(jí)側(cè)支循環(huán)開通的作用。腦側(cè)支循環(huán)代償?shù)挠绊懸?其它要素：u側(cè)支循環(huán)血管管徑：Willis環(huán)管徑1mm，其代償才干不良；u

4、血管狹窄程度和速度：狹窄程度越重，狹窄發(fā)生速度越慢，側(cè)支循環(huán)越好；腦側(cè)支循環(huán)代償?shù)挠绊懸啬X側(cè)支循環(huán)與微循環(huán)的區(qū)別與聯(lián)絡(luò)微循環(huán)側(cè)支循環(huán)結(jié)構(gòu)指微動(dòng)脈與微靜脈及其之間的毛細(xì)血管網(wǎng)動(dòng)脈-動(dòng)脈、靜脈-靜脈之間均可通過吻合形成側(cè)支循環(huán)外徑300m(內(nèi)徑100m)以下的血管系統(tǒng)不同類型側(cè)支血管具有不同的管徑 初級(jí)側(cè)支 Willis 環(huán) 二級(jí)側(cè)支 軟腦膜/眼動(dòng)脈吻合支 三級(jí)側(cè)支 新生血管 功能組織器官內(nèi)微動(dòng)脈與微靜脈之間的血液循環(huán)，承擔(dān)血液與組織液之間氧、營養(yǎng)必需物質(zhì)和代謝產(chǎn)物的交換可增加梗死區(qū)血液循環(huán)的灌注，并提高微循環(huán)的缺血耐受，從而減輕微循環(huán)障礙；使藥物最大限度地抵達(dá)缺血區(qū)，提高治療效果對(duì)缺血區(qū)域血流

5、恢復(fù)的影響缺血區(qū)域微循環(huán)的改善依賴于上游已狹窄/已栓塞血管或側(cè)支血流的改善從缺血區(qū)周邊的正常區(qū)域調(diào)動(dòng)血流灌注到缺血區(qū)域，不依賴于已狹窄/已栓塞血管血流l腦側(cè)支循環(huán)簡介l - 腦側(cè)支循環(huán)的定義l - 腦側(cè)支循環(huán)的代償途徑l - 腦側(cè)支代償?shù)挠绊懸豯 - 腦側(cè)支循環(huán)與微循環(huán)的區(qū)別與聯(lián)絡(luò)l側(cè)支循環(huán)與缺血性腦卒中l(wèi) - 預(yù)測卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)l - 影響血管內(nèi)治療的效果l - 影響腦梗死體積大小l - 預(yù)測出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)l - 預(yù)測臨床結(jié)局和預(yù)后缺血性腦卒中患者建立側(cè)支循環(huán)的臨床價(jià)值腦側(cè)支循環(huán)缺血性腦卒中的發(fā)生缺血性腦卒中的預(yù)后缺血性腦卒中的開展缺血性腦卒中的治療NASCET研討闡明，嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄患者

6、側(cè)支循環(huán)代償良好與圍手術(shù)期和遠(yuǎn)期卒中或TIA風(fēng)險(xiǎn)降低具有相關(guān)性側(cè)支循環(huán)可協(xié)助預(yù)測血管內(nèi)治療的療效和腦梗死體積，以及出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)；側(cè)支血流能更有效的運(yùn)輸神經(jīng)維護(hù)藥物。側(cè)支循環(huán)代償良好的患者低灌注區(qū)域小，缺血半暗帶存活的時(shí)間長；側(cè)支循環(huán)影響早期臨床病癥的改善或惡化。 無論溶栓后閉塞血管能否再通，軟腦膜側(cè)支吻合的存在都是患者長期預(yù)后較好的預(yù)測要素。Stroke, 2000, 31 (1): 128-132. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2019, 79(6): 625-629.J Neuroimaging, 2019, 20(1): 78-82. Neurolog

7、y, 2021, 72(13): 1134-1.Neuroradiology, 2019, 45(1): 11-18.側(cè)支循環(huán)能顯著改動(dòng)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)u預(yù)測卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)ORIGINAL ARTICLEANN Neurol 2019; 69: 963-74. 數(shù)據(jù)來源于WASID Study，2019-2019年，前瞻性、多中心、隨機(jī)、雙盲臨床研討； 59個(gè)中心，287個(gè)患者。其中39個(gè)顱內(nèi)頸動(dòng)脈狹窄，84個(gè)大腦中動(dòng)脈狹窄，69個(gè)椎動(dòng)脈狹窄，71個(gè)基底動(dòng)脈狹窄，24個(gè)混合型顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄； 患者分為中度狹窄(50-69%)和重度狹窄(70-99%)； 對(duì)一切患者進(jìn)展5年隨訪，察看

8、與狹窄血管相關(guān)的卒中發(fā)生率。ANN NEUROL 2019;69:963974腦側(cè)支功能按ASITN/SIR規(guī)范評(píng)分： 0分：缺血區(qū)無可見側(cè)支；1分：某些繼續(xù)缺血部位外圍有緩慢的側(cè)支血流；2分：某些繼續(xù)缺血部位外圍有快速的側(cè)支血流，并且只到達(dá)部分缺血區(qū)域；3分：側(cè)支血流緩慢，但是經(jīng)過后期的靜脈血流完成缺血區(qū)域的完全血管血流灌注；4分：經(jīng)過逆行灌注，完全且快速的側(cè)支血流灌流至全部缺血區(qū)的血管床。腦側(cè)支功能分為： None(0), Poor(1 or 2)；Good(3 or 4) ANN NEUROL 2019;69:963974結(jié)果1：隨訪期內(nèi)血管重度狹窄患者發(fā)生卒中的概率l 良好的側(cè)支循環(huán)減

9、少了血管重度狹窄患者發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)ANN NEUROL 2019;69:963974GoodPoorNoneANN NEUROL 2019;69:963974結(jié)果2：隨訪期內(nèi)血管中度狹窄患者發(fā)生卒中的概率GoodPoorNonel 血管中度狹窄，但無需側(cè)支代償?shù)幕颊甙l(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)低l 血管中度狹窄，側(cè)支代償好的患者發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)較低血管中度狹窄血管重度狹窄尚能維持灌注發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)低不能維持灌注建立側(cè)支代償側(cè)支代償好發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)低側(cè)支代償差發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)高“血管狹窄血管狹窄&側(cè)支代償側(cè)支代償&卒中發(fā)生的關(guān)系卒中發(fā)生的關(guān)系A(chǔ)NN NEUROL 2019;69:963974結(jié)果3. 多

10、變量回歸分析顯示，側(cè)支代償才干與隨后的卒中發(fā)生具有強(qiáng)相關(guān)性 Stroke.2000;31(1):128-132.另一項(xiàng)研討也顯示：良好的側(cè)支循環(huán)可以降低嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄患者發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)致殘或致死性卒中任何卒中短暫性腦缺血2年事件風(fēng)險(xiǎn)(%)無側(cè)支循環(huán)側(cè)支循環(huán)良好側(cè)支血流能預(yù)測急性缺血性卒中患者血管內(nèi)治療的效果u影響血管內(nèi)治療的效果2所大學(xué)醫(yī)院卒中中心的222個(gè)患者，個(gè)來自美國，84個(gè)來自韓國，均為大腦中動(dòng)脈區(qū)域缺血。血管內(nèi)治療包括動(dòng)脈內(nèi)溶栓和/或機(jī)械取栓切除。血管再通的程度根據(jù)TIMIThrombolysis In Myocardial Infarction評(píng)分分為： 3血管完全再通； 2血管部

11、分再通； 1血管極少再通； 0血管未再通。腦側(cè)支功能按ASITN/SIR規(guī)范評(píng)分：0-4分，0分最差、4分最好Stroke 2019, 42:693-699.結(jié)果1：側(cè)支循環(huán)功能越好的患者，其血管完全再通的比例越高 側(cè)支分級(jí)患者比例患者比例%A. 美國分中心患者 B.韓國分中心患者Stroke 2019, 42:693-699.結(jié)果2：無論采取哪種血管內(nèi)治療方式，側(cè)支循環(huán)功能與血管完全再通的患者比例成正比 A.只接受機(jī)械取栓術(shù)的患者 B.只進(jìn)展動(dòng)脈內(nèi)溶栓的患者患者比例患者比例%側(cè)支分級(jí)Stroke 2019, 42:693-699.結(jié)果3：無論血管堵塞在哪一部位，側(cè)支循環(huán)功能與血管完全再通的患

12、者比例成正比 患者比例%側(cè)支分級(jí)側(cè)支分級(jí)C.頸內(nèi)動(dòng)脈阻塞的患者 D.大腦中動(dòng)脈近端阻塞的患者Stroke 2019, 42:693-699.患者比例患者比例%側(cè)支分級(jí)J Neurol Neurosurg Psychiatry 2019;79:62529u影響腦梗死體積大小側(cè)支循環(huán)對(duì)急性缺血性卒中患者組織命運(yùn)的影響 44名來自某醫(yī)學(xué)中心大腦中動(dòng)脈栓塞的急性腦缺血患者； 患者接受血管再通治療動(dòng)/靜脈溶栓和或機(jī)械取栓； 血管再通的程度根據(jù)TIMIThrombolysis In Myocardial Infarction評(píng)分分為： 3血管完全再通； 2血管部分再通； 1血管極少再通； 0血管未再通。

13、腦側(cè)支功能按ASITN/SIR規(guī)范評(píng)分：0-4分，0分最差、4分最好 腦側(cè)支功能分為： Poor(0-1), Intermediate(2-3)；Good(4) J Neurol Neurosurg Psychiatry 2019;79:62529J Neurol Neurosurg Psychiatry 2019;79:62529結(jié)果1：治療前缺血半暗帶體積大，側(cè)支循環(huán)功能不好的患者，腦梗死體積添加明顯 側(cè)支功能 Poor； Intermediate； GoodJ Neurol Neurosurg Psychiatry 2019;79:62529結(jié)果2：無論治療后血管再通程度如何，側(cè)支循環(huán)功

14、能不好的患者，腦梗死體積添加明顯 側(cè)支功能 Poor； Intermediate； GoodJ Neurol Neurosurg Psychiatry 2019;79:62529結(jié)果3：多要素回歸分析顯示，側(cè)支循環(huán)功能是血管再通治療后梗死體積增長的獨(dú)立預(yù)測因子p 未將側(cè)支循環(huán)做為變量的模型1分析結(jié)果顯示：不匹配區(qū)體積和血管再通程度是治療后梗死體積增長的影響要素；p 在參與側(cè)支循環(huán)變量后的模型2分析結(jié)果顯示：不匹配區(qū)體積和血管再通程度對(duì)治療后梗死體積增長的影響不顯著，側(cè)支循環(huán)是獨(dú)一的影響要素。AJNR Am J Neuroradiol 2021;30:16570u預(yù)測出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)急性缺血性卒中

15、動(dòng)脈內(nèi)溶栓后出血轉(zhuǎn)化的預(yù)測要素:軟腦膜側(cè)支的角色 May,2019-April,2019，104名患者。 患者平均年齡為68歲，平均基線NIHSS為16分，平均溶栓前時(shí)間為285min； 動(dòng)脈內(nèi)溶栓藥物包括tPA、UK、Pro-UK； 閉塞血管區(qū)域包括大腦中動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈，基底動(dòng)脈，大腦前動(dòng)脈和后下方小腦動(dòng)脈； 腦軟腦膜側(cè)支功能按類似于ASITN/SIR規(guī)范評(píng)分：1-5分，1分最好、5分最差 腦側(cè)支功能分為： Good(1-2分), Poor(3-5分)；AJNR Am J Neuroradiol 2021;30:16570結(jié)果1：軟腦膜側(cè)支功能越好的患者，其腦內(nèi)任何出血和顯著出血的發(fā)生率越低

16、 AJNR Am J Neuroradiol 2021;30:16570結(jié)果2：影響出血/顯著出血要素的回歸分析 軟腦膜側(cè)支功能、血小板計(jì)數(shù)、糖尿病史和開場治療時(shí)間是動(dòng)脈內(nèi)溶栓后出血的相關(guān)要素 只需軟腦膜側(cè)支功能和血小板計(jì)數(shù)是動(dòng)脈內(nèi)溶栓后嚴(yán)重出血(25ml)的相關(guān)要素 AJNR Am J Neuroradiol 2021;30:16570結(jié)果結(jié)果3：軟腦膜側(cè)支功能差：軟腦膜側(cè)支功能差(poor)或血小板計(jì)數(shù)或血小板計(jì)數(shù)200K/l的患者在動(dòng)脈內(nèi)溶栓后出血和嚴(yán)的患者在動(dòng)脈內(nèi)溶栓后出血和嚴(yán)重出血的發(fā)生率顯著升高重出血的發(fā)生率顯著升高AJNR Am J Neuroradiol 2021;30:165

17、70CT血管造影所見軟腦膜側(cè)支血管功能是預(yù)測卒中合并顱內(nèi)大血管阻塞患者長期功能預(yù)后的可靠因子u預(yù)測臨床結(jié)局和預(yù)后兩所大學(xué)附屬醫(yī)院的兩所大學(xué)附屬醫(yī)院的196名頸內(nèi)動(dòng)脈和或大腦動(dòng)名頸內(nèi)動(dòng)脈和或大腦動(dòng)脈脈M1或或M2段完全閉合的患者，平均年齡段完全閉合的患者，平均年齡69 17，NIHSS評(píng)分評(píng)分13。運(yùn)用運(yùn)用CT血管造影評(píng)價(jià)軟腦膜側(cè)支血管功能分級(jí)，血管造影評(píng)價(jià)軟腦膜側(cè)支血管功能分級(jí)， 分成分成3個(gè)級(jí)別：個(gè)級(jí)別： A級(jí)級(jí). 軟腦膜側(cè)支比非缺血對(duì)側(cè)差軟腦膜側(cè)支比非缺血對(duì)側(cè)差 B級(jí)級(jí). 軟腦膜側(cè)支與非缺血對(duì)側(cè)一樣好軟腦膜側(cè)支與非缺血對(duì)側(cè)一樣好 C級(jí)級(jí). 軟腦膜側(cè)支比非缺血對(duì)側(cè)好軟腦膜側(cè)支比非缺血對(duì)側(cè)好 采用一元和多元分析評(píng)價(jià)患者軟腦膜側(cè)支循環(huán)功能與采用一元和多元分析評(píng)價(jià)患者軟腦膜側(cè)支循環(huán)功能與6個(gè)月良好預(yù)后個(gè)月良好預(yù)后mRS評(píng)分評(píng)分2的相關(guān)性。的相關(guān)性。Stroke, 2019, 41:23162322.結(jié)果結(jié)果1：軟腦膜側(cè)支功能好的患者，其：軟腦膜側(cè)支功能好的患者，其6個(gè)月后長期功個(gè)月后長期功能預(yù)后良好能預(yù)后良好(mRs2)的比例更高的比例更高Stroke, 2019, 41: