2011年度呼吸系統(tǒng)疾病診療常規(guī)

1、【診斷依據(jù)】1、新近出現(xiàn)的咳嗽 ,咳痰, 或原有呼吸道疾病癥狀加重 ,并出現(xiàn)膿性痰，伴 或不伴胸痛，2、發(fā)熱。3、肺實變體征和 ( 或) 濕性啰音4、血常規(guī)：WBC>10*109/L或v4*109/L,伴或不伴核左移.5、胸部 X 線檢查顯示片狀 , 斑片狀侵潤性陰影或間質(zhì)性改變伴或不伴胸腔 積液以上 1-4 項中任何一項加第 5 項?！局匕Y肺炎診斷標準】主要標準：需要有創(chuàng)機械通氣感染性休克需要血管收縮劑治療次要標準：呼吸頻率>30次/分氧合指數(shù)(PaQ/FiO2)<250®多肺葉 浸潤意識障礙/定向障礙氮質(zhì)血癥(BUN> 20mg/dl)白細胞減少(WBC&

2、lt;4.(0 109/L )血小板減少(PLTV100X 109/L )低體溫(Tv36C) 低血壓需要強力的液體復蘇 項主要標準或三項次要標準以上者可診斷重癥肺炎。1、2、2011呼吸系統(tǒng)疾病診療常規(guī)第一節(jié) 社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎：指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛 伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 辨病辨證論治， 本病相 當于中醫(yī)“肺熱病”范疇。符合【證候分類】風熱犯肺:身熱無汗或少汗 ,微惡風寒,咳嗽痰少 ,頭痛,口微渴,小便微黃 ;舌 邊尖紅 , 苔薄黃 , 脈浮數(shù)痰熱壅肺:身熱,汗出,咳嗽氣粗,痰黃或帶血,胸悶胸痛 ,口渴喜飲,小便黃, 大便干

3、;舌紅,苔黃干, 脈洪數(shù)或脈滑數(shù)肺胃熱盛:身熱,午后為甚,心煩懊惱,口渴喜冷飲 ,咳嗽痰黃,腹?jié)M便秘,小便 短赤; 舌紅, 苔黃或灰黑而燥 ,脈滑數(shù)痰濁阻肺：胸悶，咳嗽氣喘，痰白量多，舌苔白膩，脈弦滑?！捐b別診斷】1、肺癌：肺癌可以出現(xiàn)長期咳嗽咯痰，當出現(xiàn)阻塞性肺炎時還可出現(xiàn)發(fā)熱 等，導致支氣管狹窄或伴有感染時或類癌綜合征， 可出現(xiàn)喘鳴或類似哮喘樣呼吸 困難、肺部可聞及哮鳴音。 但肺癌的呼吸困難及哮鳴癥狀進行性加重， 常無誘因， 咳嗽可有血痰，痰中可找到癌細胞，胸部 X線攝片、CT或MRI檢查或纖維支氣 管鏡檢查?？擅鞔_診斷。2、肺結(jié)核：常有低熱、盜汗等結(jié)核性全身中毒癥狀，干濕啰音多位于上肺

4、局部，X線胸片和痰結(jié)核菌檢查可作出診斷。3、變態(tài)反應性肺浸潤：見于熱帶性嗜酸粒細胞增多癥、肺嗜酸粒細胞增多 性浸潤、外源性變態(tài)反應性肺泡炎等。致病原因為寄生蟲、原蟲、花粉、化學藥 品、職業(yè)粉塵等， 多有接觸史， 癥狀較輕， 病人常有發(fā)熱， 胸部 X 線可見多發(fā)性， 此起彼伏的淡薄斑片浸潤陰影，可自行消失或再發(fā)。肺組織活檢也有助于鑒別 【治療方案】一、 中醫(yī)治療（一）辨證論治9g、菊花甘草3g、蘆根9g或蜜麻黃1、風熱犯肺證：疏風清肺，方如桑菊飲或麻杏石甘湯加減。桑葉、甘草 3g。 方如麻杏石甘湯加減。9g、桔梗9g、杏仁6g、連翹9g、薄荷5g （后入）、9g、杏仁6g、石膏20g （先煎）蜜

5、麻黃9g、杏仁6g、石2、痰熱壅肺證 : 宣肺清熱，膏（先煎）30g、甘草3g。方如白虎湯合涼膈散、承氣湯加減。石膏6g （沖服）、甘草3g、山30g、3、肺胃熱盛證 : 清肺胃熱，知母9g、甘草3g、粳米9g、大黃6g （后入）、芒硝 梔子12g、薄荷6g （后入）、黃苓9g、連翹9g或大黃6g （后入）、芒硝6g （沖 服）、厚樸9g、枳實6g。4、 痰濁阻肺證：健脾、化痰治療，三子養(yǎng)親湯合二陳湯加減。陳皮9 g、姜 半夏 9 g 、茯苓 15 g 、甘草 3 g 、蘇子 9 g 、白芥子 6 g 、萊菔子 9 g 。（ 二 ） 其他治療1 、中成藥： 風熱犯肺證、痰熱壅肺證、肺胃熱盛證，

6、均可選用雙黃連、痰熱清清熱，蛇 膽川貝口服液（膏）化痰止咳。鎮(zhèn)咳寧有祛風、化痰、鎮(zhèn)咳作用，可用于上述各 證型。2、食療：痰熱壅肺證：蒲公英100g,豬肉150g;共煮至肉爛熟，分2次服食。二、 西醫(yī)治療1、壯年, 無基礎(chǔ)疾病患者常用青霉素類、 一代頭孢等， 由于我國肺炎鏈球菌 對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥率高， 故對該菌所致的肺炎不單獨使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生 素，對耐藥肺炎鏈球菌可使用對呼吸系統(tǒng)感染有特效的氟喹諾酮類（莫西沙星、 吉米沙星、左氧氟沙星）。老年人、有基礎(chǔ)疾病或需要住院的社區(qū)獲得性肺炎，常用氟喹諾酮類、第二、第三代頭抱菌素、P -內(nèi)酰胺/ P -內(nèi)酰胺酶抑制劑，或厄他培南，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。

7、2、重癥患者 常用P -內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類；青霉素過敏 者用氟喹諾酮和氨曲南。3、肺炎抗菌藥物治療療程至少 5天，大多數(shù)患者需要 7-10 天或更長療程， 如體溫正常 48-72 小時，無肺炎任何一項不穩(wěn)定征象可停用抗菌藥物。 肺炎臨床 穩(wěn)定標準：T<37.8 C心率W 100次/分呼吸頻率W 24次/分收縮壓 90mmHg呼吸室內(nèi)空氣條件下動脈血氧飽和度 90%或 Pa（O>60 mmH能夠口 服進食精神狀態(tài)正常4、抗菌藥物治療后 48-72 小時應對病情進行評價， 治療有效表現(xiàn)體溫下降、 癥狀改善、臨床狀態(tài)穩(wěn)定5、祛痰劑 可服用氯化銨0.3-0.6g，溴己新8-

8、16mg,氨溴索30mg或標 準桃金娘油300mg每日3次?！咀⒁馐马椉爸嗅t(yī)治未病措施】1 、并發(fā)癥處理（ 1 ）肺膿腫：對病程超過 1 周，有不規(guī)則發(fā)熱，咯膿性痰與臭痰， X 線攝 片檢查見大片炎癥陰影， 內(nèi)有空洞及液平面， 血常規(guī)檢查白細胞總數(shù)或中性粒細 胞增高者， 應考慮并發(fā)肺膿腫可能， 除中醫(yī)治療外， 應當根據(jù)痰培養(yǎng)及藥物敏感 情況選用抗生素配合治療。（2）胸膜炎： 經(jīng)治療后發(fā)熱不退或退而復升， 血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)持續(xù) 升高，肺部出現(xiàn)呼吸音降低，濁音增著，語顫減弱等體征，胸部 X線攝片提示胸 腔積液者，應及早胸穿抽液以明確診斷，根據(jù)積液性質(zhì)確定治療方案。（3）休克：經(jīng)治療后病情加重，

9、 臨床表現(xiàn)血壓下降， 肢冷汗出， 脈疾速等， 則為邪陷正脫危重（感染性休克）者，應積極抗休克，如補充血容量、應用血管 活性物質(zhì)、控制感染等中西醫(yī)綜合治療。（4）年老患者出現(xiàn)高熱的， 慎用退熱劑， 應予物理降溫及支持療法以防虛 脫及電解質(zhì)紊亂，并配以氧療。（5）對于年老體弱或素有宿痰咳喘的肺熱病者， 除加強觀察， 密切注意病 情變化外， 經(jīng)常復查必要的實驗室檢查項目， 如血常規(guī)、血電解質(zhì)、血氣分析等。（6）肺熱病合并有心肺功能不全、糖尿病患者，應積極控制血糖，給予吸 氧，控制靜脈輸液滴速， 進行中西醫(yī)綜合治療以防心功能衰竭、 呼吸功能衰竭發(fā) 生。2、忌食辛辣、生冷油膩、油炸食品及魚蝦等。3、加強

10、體育鍛煉，增強體質(zhì)【難點分析】 目前我院單純肺炎患者經(jīng)抗感染治療后療效尚好。但可能會出現(xiàn)重癥肺炎，累及他臟，需 隨時辯證施治?！警熜гu定標準】1 、臨床治愈：熱退，咳嗽、喘息、咯痰癥狀消失，或恢復到發(fā)病前狀態(tài)； 化驗正常，胸 X 線提示有明顯吸收。2、 顯效：熱退，咳嗽、喘息、咯痰癥狀明顯減輕；血象正常，X 線提示炎 癥有部分吸收，或癥狀基本消失，但 X 線提示無明顯吸收。3、 有效：熱勢減退，咳嗽、喘息、咯痰較前有好轉(zhuǎn)；血象基本正常，X 線提示炎癥有好轉(zhuǎn)或無明顯吸收。4、無效：仍發(fā)熱，咳喘癥狀如前或惡化。編寫者：張清 審核者：鄭承鐸第二節(jié) 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾?。–OPD是一種氣流

11、受限為特征的疾病，氣流受限不完全可 逆，并進行性發(fā)展；多與肺部對有害顆粒與氣體的炎癥反應相關(guān)。同時還指出， 咳嗽、咳痰可在氣流受限發(fā)生前多年存在， 不是所有的咳嗽、咳痰都進展為 COPD。 上述COP晰定義一方面強調(diào)了 COPD具有氣流不完全受限這一特征，同時又提出 發(fā)生氣流受限的原因。定義將以往沒有包括在 COPE內(nèi)的無氣流受限的慢性支 氣管炎明確認為是COPD勺范疇。在使用支氣管擴張劑后，F(xiàn)EV1仍低于80%勺正常 預計值,并且FEV1/FVCv70%W證實有不完全可逆性氣流受限的存在.本病相當 于中醫(yī)“肺脹”范疇?！驹\斷依據(jù)】1 、病史：多有長期吸煙史或較長期接觸粉塵，煙霧有害氣體等，慢

12、性遷延 性咳嗽，咯痰，冬季易發(fā)，癥狀緩慢進展，間有急性加重，且進行性加重的活動 后氣喘1、臨床表現(xiàn)：癥狀：咳嗽：多為長期慢性咳嗽，部分病人在早晚咳嗽明顯；咯痰：常為白 色粘液性痰，合并感染時可為膿痰；氣短：為勞力性氣促，漸近線加重；喘息： 部分可有喘息。體征：桶狀胸，肺界移動度減少。 扣診過清音， 肺泡呼吸音降低， 呼氣延長， 可有干濕性羅音，當合并呼吸衰竭和肺心病時有相應體征。3、輔助檢查：(1) 血常規(guī)：RBC和Hb可升高。(2) 動脈血氣分析：低氧血癥，P aCOZE?；蛏?。( 3) X 線：肺紋理增多紊亂，胸廓擴張，肋間隙增寬，膈低平，肺野透亮 度和胸骨后透亮度增加，心影狹長。(4)

13、肺功能：吸入支氣管擴張劑后肺功能檢查 FEV1/FVCv70%FEV1v80預計值?！咀C候分類】風寒襲肺： 喘急胸悶，咳嗽， 脈浮緊。風熱犯肺：喘促氣粗，咳嗽， 風寒，舌邊紅，苔黃，脈浮數(shù)。痰濕阻肺：胸悶，咳嗽氣喘，痰多清稀， 惡寒發(fā)熱，無汗，舌淡紅，苔薄白，痰黃而稠粘，心胸煩悶，口干而渴，發(fā)熱微惡痰白量多，舌苔白膩，脈弦滑。痰熱郁肺： 痰熱郁肺： 咳嗽氣息粗促， 或喉中有痰聲， 痰多、質(zhì)粘厚或稠黃， 咯吐不爽，或有熱腥味，或吐血痰，胸脅脹滿，咳時引痛，面赤，或有身熱，口 干欲飲，舌苔薄黃膩，質(zhì)紅，脈滑數(shù)。肺脾兩虛： 喘息胸悶短促無力， 咳聲低微， 自汗心悸， 面色晄白， 神疲乏力， 食少便溏

14、，舌淡，苔薄，脈弱。肺腎兩虛：胸中脹悶，呼多吸少，咳嗽無力，動則尤甚，或倚息不能平臥， 吐痰清稀，腰酸腿軟，聲低自汗，或夜尿頻多或尿隨咳出，舌淡紫，苔薄白，脈 微疾?！捐b別診斷】1 、左心心力衰竭：左心心力衰竭，發(fā)作時的癥狀與哮喘相似，但左心心力 衰竭多有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、 風心病二尖瓣狹窄等病史和體征。 陣陣咳嗽，?？瘸龇奂t色泡沫痰， 兩肺可聞廣泛的水泡音和哮鳴音， 左心界擴大， 心率增快，心尖部可聞奔馬律。病情許可作胸部 X 線檢查時，可見心臟增大，肺 淤血征，有助于鑒別， 若一時難以鑒別可注射氨茶堿緩解癥狀后進一步檢查， 忌 用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險。2、支氣管擴張

15、：慢性咳嗽伴大量膿性痰，痰量與體位改變有關(guān)，如晨起或 入夜臥床時咳嗽痰量增多， 呼吸道感染急性發(fā)作時， 黃綠色膿痰明顯增加， 一日 數(shù)百毫升，若有厭氧菌混合感染，則有臭味。收集痰液于玻璃瓶中分離為四層： 上層為泡沫，下懸膿性成份，中為混濁粘液，底層為環(huán)死組織沉淀物。3、肺結(jié)核：常有低熱、盜汗等結(jié)核性全身中毒癥狀，干濕啰音多位于上肺 局部，X線胸片和痰結(jié)核菌檢查可作出診斷?！局委煼桨浮恳弧⒅嗅t(yī)治療(一)辨證論治1 、風寒襲肺證：治以宣肺散寒，方如小青龍湯：生黃芪30、藿香 9、紫蘇9、生麻黃 9、桂枝 9、白芍 9、細辛 3、生姜 6、姜半夏 9、厚樸 15、大棗 9。9、射干 9、 姜半夏 9

16、、生 生枇杷葉 15、2、風熱犯肺證：治以宣肺泄熱，方如益氣解表定喘湯：白果 生麻黃 9、桂枝 9、白芍 9、生石膏 30（或黃芩 9）、桑白皮 15、 黃芪 30、蒼術(shù) 15、厚樸 15、枳實 9、柴胡 9、稻香陳 6、砂仁 6、 浙貝母 15（或全瓜蔞 30）、炙甘草 3。3、痰濕阻肺證：治以化痰平喘湯（COPD號方），蜜麻黃9、桂枝 9、蘇子9、白芥子 9、萊菔子 9、稻香陳 6、姜半夏 9、茯苓 15、生黃芪 30、蒼術(shù) 15、 厚樸 15、枳實 15、郁金 15、干姜 4.5 、細辛 3。4、 痰熱郁肺證：治以清熱化痰，方如麻杏石甘湯合二陳湯加減（ COPD2號 方）。蜜麻黃9g、杏

17、仁6g、石膏（先煎）30g、甘草3g、陳皮9 g、姜半夏9 g、 茯苓15 g、甘草3 g、黃苓&生姜3。5、肺脾兩虛證、肺腎兩虛證：治以益肺健脾補腎，化痰、活血、行氣。治 白術(shù) 9 補骨脂 9 菟絲子 1 袋 桃仁 9以COPDI方：黃芪15 生曬參9肉桂粉 0.5歸 3 紫河車 10子 1 袋 麻黃 6 紫蘇子 2 袋山茱萸 15 厚樸 6X 10熬成膏，日一勺 （二）其他治療麥冬 9 鹿角膠 5石菖蒲 3 沉香 3稻香陳 5 法半夏 51 、中成藥（1）療；（ 2）（ 3）治療，（ 4）（ 5）2、食療風熱犯肺證，痰濕阻肺證， 痰熱郁肺證，可選用痰熱清清熱，蛇膽川貝口服液（膏）化

18、痰止咳治可選用祛痰止咳沖劑化痰止咳治療；可選用痰熱清清肺熱，蛇膽川貝口服液（膏）化痰止咳肺腎兩虛證，可選用桂附地黃丸、金水寶膠囊等補腎納氣。鎮(zhèn)咳寧有祛風、化痰、鎮(zhèn)咳作用，可用于上述各證型。熟地黃 15 枸杞子 15 麥冬 9 鹿角膠 5 阿膠 8 當 紫石英 15 車前 茯苓 15 甘草 3四白湯：淮山 20，茯苓 20，扁豆 20，白術(shù) 20。適用于脾虛者。、西醫(yī)治療1 、急性加重期（ 1 ）確定病因，針對病因治療；如抗感染，防止誤吸，糾正心功能，治療 氣胸，糾正不適當吸氧等。（ 2） A 正確氧療 B 藥物治療I級：需要時加用短效支氣管擴張劑（吸入沙丁胺醇）或規(guī)律性服用緩釋茶 堿（茶堿緩釋

19、片 0.1-0.2 bid ）控制癥狀；n級（中度）：COPC應用短效支氣管擴張劑療效不佳者,可改為規(guī)律性吸入1 種或多種長效支氣管擴張劑 （, 必要時加用緩釋茶堿 , 加用康復治療；m級（重度）和W級（危重）:COPD&者如反復加重，則加用吸入性糖皮質(zhì)激素 治療（舒利迭 50/250ug 或信必可 吸入）；W級（危重）：COPD（口合并慢性呼吸衰竭,則加用長期氧療，可考慮手術(shù)治療。2、如伴有感染控制感染 用藥參考肺炎。3、祛痰、鎮(zhèn)咳 可酌情應用下列藥物：（1） A氯化銨合劑10ml，每日3-4次，口服；（2）溴己新16mg每日3次；（3）鹽酸氨溴索30mg每日3次，口服或靜脈注射；（

20、4）強力烯化粘素0.3g，每日3次，口服。、養(yǎng)護的基本原則：2.1. 益氣健脾減少因為養(yǎng)護不當造成正氣的進一步虧虛22 理氣、化痰、活血一一支持氣機宣暢的養(yǎng)護措施，減少誘發(fā)氣機凝滯 的養(yǎng)護措施3. 緩解期養(yǎng)護：應該根據(jù)慢阻肺的嚴重程度，為病人制定個體化的生活養(yǎng) 護方案。3.1. 改變生活狀態(tài)：注意休息，與以往相比應該明顯增加睡眠和休息時間。 讓身體處于低耗氣（宗氣）狀態(tài)，所有日?；顒樱òw力和腦力活動）以不氣 喘、不出汗、不疲勞為度。某一活動狀態(tài)，如果會引起此三種狀態(tài)，則應首先減 少一半的活動時間，其次考慮減少一半的活動量。3.2. 改變飲食節(jié)制：飲食有節(jié)，脾胃氣血生化有源，則為補益宗氣的主

21、要方法之一。飲食調(diào)養(yǎng)的原則是不出現(xiàn)胃腸道輕微癥狀為度，一旦出現(xiàn)，則應少吃一半的飲食量，并特別注意減少葷油之品。絕對禁止暴飲暴食和明顯刺激性食物，禁止零食。 不要忽略細嚼慢咽的重要性。清潔的飲食。避免使用易引發(fā)過敏的食物，常見的食物有酒精類、無鱗的海產(chǎn)品、3.2.1. 少量多餐（建立三頓兩點心的飲食節(jié)奏），注意適當增加營養(yǎng)而又 不食肥、甘、厚、膩以及過于辛辣之品（輕微的辛辣之品有健脾溫陽之功，可以 食用）；3.2.2.3.2.3.3.2.4.3.2.5.甘蔗、芒果、菠蘿等。3.2.2. 生冷瓜果多食則易傷脾陽，因此不宜多食。食則少量多次。3.3. 改變運動節(jié)制：運動有行氣活血之功，但卻是以消耗宗

22、氣為代價的， 運用得當，可以較小的耗氣為代價達到行氣活血之目的，而氣行血活又反過來可減少宗氣的耗損。因此個體化的運動方案設(shè)計得當，可以起到既活血化瘀又補益 宗氣之功效。3.3.1. 在充分休息的基礎(chǔ)上，鼓勵進行適當?shù)捏w育運動。3.3.2. 單次運動及運動總量以不違反 3.1.條內(nèi)容為原則。3.3.3. 小劑量、多次數(shù)（建議1-3次/日）、短時間。3.3.4. 禁止偶爾進行高強度或長時間的運動，特別是競技性運動（包括輕 度慢阻肺）。3.3.5. 運動形式：以簡單運動為主，推薦練氣功、打太極拳等動作比較和 緩的運動。3.4. 睡眠：由于缺氧或平時生活習慣原因有失眠的患者，建議大幅度的提早睡覺時間和

23、延長睡眠時間。并于睡眠前提早1-2小時進入安靜狀態(tài)。睡不著的 情況下，不可為了達到好睡的目的，而采用增加疲勞程度的某些方式。3.5. 泡溫泉問題：部分福州人有泡溫泉的習慣。泡溫泉與運動相同有行氣 活血的功效，從而減少宗氣消耗，但是溫度控制非常重要，以無明顯出汗為度， 否則會造成宗氣明顯的消耗，其中衛(wèi)陽耗損首當其沖，如脫穿衣過程汗出當風， 極易反復外感邪氣，引起慢阻肺的急性發(fā)作。因此應該特別慎重。普通家庭洗澡 的注意點同此。36情緒調(diào)養(yǎng)：醫(yī)護人員應該注意患者情緒變化，加強心理疏導，盡力改 善患者的憂郁、焦慮或過度思慮的狀態(tài)，并且叮囑患者及其家屬注意安定情緒， 盡量避免情緒波動較大的情況發(fā)生。3.

24、7. 活動場所和時間的選擇：慢阻肺患者由于肺氣不足，衛(wèi)陽虛弱，肌表 對環(huán)境冷熱變化的適應能力下降，極易感受外邪。3.7.1. 應盡量避免去容易吹風、受寒或過熱或冷熱變化較大、較快的場所。 如果必須出現(xiàn)在此類場所，則應該備足衣服以備不時之用。3.7.2. 由于吹風對人體影響最大，準備一件風衣十分必要。應該避免去人 員密集或空氣污濁的場所。3.7.3. 應根據(jù)四時寒暑變化調(diào)節(jié)活動的時間，例如夏季不可在太陽較烈的時間外出活動，以免為暑熱所傷。冬季天冷，容易受寒，應選擇上午10點或下午2:30分左右外出活動。3.7.4. 空調(diào)是夏季的主要降溫設(shè)備。夏季炎熱時節(jié)適當降溫，有利于患者正氣的減少損耗，但應該

25、注意不可讓患者有忽冷忽熱的感覺，不可吹冷風，不同房間的溫度最好比較均衡。冬天使用取暖設(shè)備也應參照次原則執(zhí)行。3.8. 戒煙：戒煙有利于減少熱毒之邪對肺部和整個人體的慢性損傷，因此 應該盡早戒除。3.9. 吸氧：天之氧氣是宗氣主要的組成部分之一，長期家庭低流量氧療具 有補益宗氣不足部分之功效。3.10. 日光浴：適當?shù)娜展庠【哂袦胤侮栔π?，至少可以減少肺氣的損耗。 但是也應該注意少量多次，不可暴曬，否則反而會損耗肺之津氣。3.11. 講話：講話會不同程度的損傷肺氣。因此盡量避免大聲或長時間的講 話有利于肺氣的恢復。4. 急性發(fā)作期養(yǎng)護：慢阻肺的急性發(fā)作期多數(shù)為外感所誘發(fā)， 而無論是否為外感 誘

26、發(fā)，養(yǎng)護措施都應與外感病養(yǎng)護相同， 全身心的休息是養(yǎng)護的重點，重癥患者 應該更加嚴格執(zhí)行，應臥床休息，大小便也應該在床邊甚至在床上進行。 飲食應 特別清淡，有消化道癥狀者，甚至只能進食稀飯或線面。【注意事項及中醫(yī)治未病措施】1、并發(fā)癥處理（1）自發(fā)性氣胸：突然出現(xiàn)呼吸困難加劇，聽診時呼吸音消失或減弱，立 即作X線攝片以明確診斷。緊急時作胸穿抽氣，必要時請胸外科會診。（2）呼吸衰竭：出現(xiàn)呼吸急促、紫紺以及昏迷等呼吸衰竭表現(xiàn)，可參照“喘 證”，“厥證”，“痙證”，“閉證”，“脫證”診療常規(guī)處理，進行中西醫(yī)結(jié) 合搶救治療。2、長期吸煙者應戒煙，忌食辛辣、生冷油膩及魚蝦等。3、加強體育鍛煉，增強體質(zhì)，

27、預防感冒?！倦y點分析】此類患者多存在市部反復感染，活動耐量減少，我科采用中藥飲劑及調(diào)整膏方 組成對慢性阻塞性肺疾病緩解期患者進行治療,希望能加快感染后機體恢復速度以及減少其肺部 感染發(fā)病率，或（和）改善平素咳嗽、咯痰、活動后氣喘癥狀。【療效評定標準】1、治愈：喘息及其他癥狀消失，實驗室檢查各項指標好轉(zhuǎn)。2、好轉(zhuǎn)：喘息及其他癥狀好轉(zhuǎn)，實驗室檢查各項指標改善。3、未愈：主癥未改善，或惡化者。編寫者：張清 審核者：鄭承鐸第三節(jié) 支氣管哮喘支氣管哮喘(bronchial asthma)是由多種細胞(嗜酸性粒細胞、肥大細胞、 T 細胞、中性粒細胞、 氣道上皮細胞等) 和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。

28、 本病相當于中醫(yī)“哮證”范疇?！驹\斷依據(jù)】1、病史：反復發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽、多與接觸變應原、冷空 氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。發(fā)作時在兩肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相2、臨床表現(xiàn)： ( 1 )延長。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽( 2 )( 3 )3、輔助檢查：癥狀不典型者(如明顯喘息或體征)應至少具備以下一項試 驗 陽性。( 1)支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；(2) 支氣管擴張試驗陽性一秒鐘用力呼氣容積(FEV1增加12%以上，且 FEV1增加絕對值200ml；(3) 最大呼氣流量(PEF

29、日內(nèi)變異率或晝夜波動率20% 【證候分類】1 、發(fā)作期痰濁阻肺：喉中哮鳴有聲， 胸膈滿悶， 咳痰稀白，面色晦滯。常在下半夜 發(fā)作，或有惡寒、發(fā)熱、身痛。舌淡，苔白滑，脈浮緊。痰熱壅肺：喉中哮鳴如吼，氣粗息涌，胸膈煩悶，嗆咳陣作，痰黃粘稠，面 紅，伴有發(fā)熱，心煩口渴，舌紅，苔黃膩，脈浮數(shù)。2、緩解期 肺氣虧虛：平素自汗，怕風，常易感冒，每因氣候變化而誘發(fā)，發(fā)病前噴嚏 頻作，鼻塞，流清涕，舌淡，苔薄白，脈濡。脾氣虧虛：平素痰多，倦怠無力，食少便溏，每因飲食失當而誘發(fā)，舌淡， 苔薄白，脈細緩。腎氣虧虛：平素氣息短促，動輒為甚，腰酸腿軟，腦轉(zhuǎn)耳鳴，不耐勞累，下 肢欠溫，小便清長，舌淡，脈沉細?！捐b別診

30、斷】1 、心原性哮喘：心原性哮喘常見于左心心力衰竭，發(fā)作時的癥狀與哮喘相 似，但心原性哮喘多有高血壓、 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、 風心病二尖瓣狹窄 等病史和體征。 陣陣咳嗽， ?？瘸龇奂t色泡沫痰， 兩肺可聞廣泛的水泡音和哮鳴 音，左心界擴大，心率增快，心尖部可聞奔馬律。病情許可作胸部X 線檢查時，可見心臟增大， 肺淤血征， 有助于鑒別， 若一時難以鑒別可注射氨茶堿緩解癥狀 后進一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險。2 、支氣管肺癌：中央型肺癌導致支氣管狹窄或伴有感染時或類癌綜合征， 可出現(xiàn)喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難、 肺部可聞及哮鳴音。 但肺癌的呼吸困難及哮鳴癥狀進行性加重，常無誘因，咳

31、嗽可有血痰，痰中可找到癌細胞，胸部 X 線攝 片、CT或MRI檢查或纖維支氣管鏡檢查?？擅鞔_診斷。3、變態(tài)反應性肺浸潤：見于熱帶性嗜酸粒細胞增多癥、肺嗜酸粒細胞增多 性浸潤、外源性變態(tài)反應性肺泡炎等。致病原因為寄生蟲、原蟲、花粉、化學藥 品、職業(yè)粉塵等， 多有接觸史， 癥狀較輕， 病人常有發(fā)熱， 胸部 X 線可見多發(fā)性， 此起彼伏的淡薄斑片浸潤陰影，可自行消失或再發(fā)。肺組織活檢也有助于鑒別。 【治療方案】 一、中醫(yī)治療（一）辨證論治1 、發(fā)作期（ 1 ）痰濁阻肺：治以溫肺散寒，化痰平喘，方用射干麻黃湯、小青龍湯加減。射干6g、麻黃9 g、生姜9 g、細辛3 g、紫菀g 6、款冬花6 g、大棗3

32、 枚、姜半夏9 g、五味子3 g、或麻黃9g、白芍9 g、細辛3 g、干姜3 g、炙甘 草6 g、桂枝6 g、姜半夏9 g、五味子3 g。（2）痰熱郁肺：治以清熱宣肺，化痰定喘，方用定喘湯。白果9 g、麻黃9g、蘇子6 g、甘草3g、蜜款冬花9g、杏仁9g、桑白皮9g、黃苓6g、姜半夏9g。2、緩解期（1）肺氣虧虛證：治以補肺固衛(wèi)方用玉屏風散加減。黃芪30g、防風9g、白術(shù) 10g。（ 2）脾氣虧虛證：治以健脾化痰，方用六君子湯加減。陳皮9、姜半夏 9、黨參20、白術(shù)10g、茯苓15g、甘草6g。（ 3）腎氣虧虛證：治以補腎納氣，方用金匱腎氣丸或七味都氣丸加減。附子3g、桂枝3g、 牡丹皮9g

33、、茯苓9g、澤瀉9g、山茱萸12g、山藥12g、干地 黃24g、或牡丹皮9g、茯苓9g、澤瀉9g、山茱萸12g、山藥12g、干地黃24g、 五味子 5g。（二）其他治療1 、中成藥 痰熱郁肺證， 可選用痰熱清清熱， 蛇膽川貝口服液 （膏）化痰止咳治療； 腎氣虧虛證，可選用金匱腎氣丸、金水寶膠囊、參蛤散等補腎納氣。 鎮(zhèn)咳寧有祛風、化痰、鎮(zhèn)咳作用，可用于上述各證型。痰濁阻肺：生姜9g,大棗3枚，粳米150g,上料共煮粥食用，每日1 次痰熱郁肺：川貝母 12,蜜糖 30g ,將川貝母搗碎，與糖、水共燉，每日1 劑，分 2 次服。肺氣虧虛證；黃芪30g，白術(shù)15g,茯苓30g，乳鴿1只，將乳鴿去毛 和

34、內(nèi)臟，與前 3 味藥共同隔水燉熟，加調(diào)料分 3 次佐餐服，每 3 日 1 劑。脾氣虧虛證：太子參（或黨參）15g,茯苓15g，生姜3g，粳米100g， 先煮前 3 味藥 2 次，取汁與粳米共煮粥，分 2 次服。腎氣虧虛證：豬睪丸 1 對，燉服，每日 1 次。2、食療4）（ 1）（ 5）二、西醫(yī)治療1 、消除病因：應避免或消除引起哮喘發(fā)作的變應原和其他非特異性刺激， 去除各種誘發(fā)因素。2、控制急性發(fā)作 哮喘發(fā)作時應兼顧解痙、抗炎、去除氣道粘液栓，保持呼吸道通暢，防止繼 發(fā)感染。一般可單用或聯(lián)用下列藥物。0.1-0.2mg ，,2.5mg, 口服2-3次。福模特羅、沙美特(1)擬腎上腺素藥物：常用

35、的P 2受體興奮劑有沙丁胺醇(salbutamol ), 每次2-4mg,每日3次；或氣溶膠、霧化溶液和干松劑吸入，每次 每日 2-3 次；特布他林 (terbutaline)羅吸入，這些制劑效力可維持12h以上，對夜間發(fā)作者較為適用，且不引起 BHR 的加重，同時可抑制組胺等的釋放，故有一定的抗炎作用。(2) 茶堿(黃嘌呤)類藥物：氨茶堿臨床常用口服量為0.2g，每日3次，喘定 0.25g 加于 10%葡萄糖 20-40ml 靜脈緩慢注射，如果過快或濃度過大可造 成嚴重心律失常， 甚至死亡。 氨茶堿每日總量一般不超過 0.75g 為宜?？诜鑹A 緩釋片或氨茶堿控釋片的血漿茶堿半衰期為12h

36、左右，可延長藥效時間，每 12h服藥一片常能維持理想的血藥濃度。(3) 抗膽堿能類藥物：異丙托溴銨吸入一次 20-40ug，每日3-4次，見效 快，可維持4 6h。偶有口干的副作用。(4) 腎上腺糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)：危重者可先靜脈注射甲基強的松龍 40m9每日用量視病情而定，一般可重復 2 -3次。如果口服潑尼松，可每天早 晨頓服30-40mg用藥時間超過5天以上應逐漸減量然后停藥。激素合成劑如二 丙酸培氯米松( beclomethasone dipropionate )氣霧劑或干粉吸入，每次 50-200ug，每日3-4次，可預防復發(fā)，鞏固療效。5、P 2受體興奮劑聯(lián)合腎上腺糖皮質(zhì)激素：

37、舒利迭或信必可吸入因此排痰，屬重要治療措施之一。 祛痰劑 沐舒坦 30mgtid 口服或靜滴。 氣霧吸入 濕化氣道，稀釋痰液，以利排痰?？蛇x用沐舒坦30mgbid。機械性排痰 在氣霧濕化后，護理人員注意翻身拍背，引流排痰，必3、促進排痰 痰液阻塞氣道，增加氣道阻力，加重缺氧，使炎性介質(zhì)產(chǎn)生增加，進一步使氣道痙攣，(1) ( 2) ( 3)要時可用導管協(xié)助吸痰。( 4)積極控制感染 感染可誘發(fā)哮喘，哮喘也可繼發(fā)感染。經(jīng)過上述處理 哮喘未緩解者，常需選用抗生素，根據(jù)藥敏選用或者經(jīng)驗用藥。4、重度哮喘的處理：( 1 )補液：根據(jù)失水及心臟情況， 靜脈給予等滲液體， 每日用量 2500-3000ml，

38、 糾正失水，使痰液稀薄。( 2)糖皮質(zhì)激素：用甲基潑尼松靜脈注射或靜脈滴注，每日量40-80mg。(4)吸入(5) 療)。(6)(3)氨茶堿靜脈注射或靜脈滴注：如果病人 8-12h 內(nèi)未用過茶堿類藥，可 用氨茶堿或喘定0.25g，生理鹽水40ml靜脈緩慢注射，46h以上注射完畢。每 日總量不超過1.5g。如果近6h內(nèi)已用過茶堿類者，則按維持量靜脈滴注。P 2受體興奮劑霧化吸入：沙丁胺醇(salbutamol ),每次2-4mg霧化 抗生素：患者多伴有呼吸道感染，應選用抗生素(參見肺炎抗感染治糾正酸中毒： 因缺氧、 進液量少等原因可并發(fā)代謝性酸中毒。可用 5碳酸氫鈉靜脈滴注或靜脈注射，常用量可用

39、下列公式預計。所需5%碳酸氫鈉毫升數(shù)=正常BE (mmol/L) 一測定BE (mmol/L) x體重(kg)x 0.4 ;式中正常BE般以一3mmol/L計。(7) 氧療：一般給予鼻導管吸氧，如果嚴重缺氧，而P aOZ 35mmH則應面 罩或鼻罩給氧，使P aO2> 60mmHg如果仍不能改善嚴重缺氧可用壓力支持機械 通氣。適應證為，全身情況進行性惡化，神志改變，意識模糊，PaO2< 7.89kPa(60mmHg) PaCO> 6.67kPa(50mmHg。(8) 注意糾正電解質(zhì)紊亂：部分病人可因反復應用P 2興奮劑和大量出汗出 現(xiàn)低鉀低鈉，不利呼吸肌發(fā)揮正常功能，必須及時

40、補充。病情危重、病情復雜，必須及時合理搶救。5、緩解期治療：目的是鞏固療效，防止或減少復發(fā)，改善呼吸功能。(1) 健康宣教和遠離過敏原。(2) 慢性持續(xù)期，間隙發(fā)作可必要時給予短效 P激動劑吸入；輕度持續(xù)可 僅給予ICS吸入；中度持續(xù)現(xiàn)在提倡小劑量ICS+LAbA吸入治療，如舒利迭吸入 或信必可吸入；重度持續(xù)給予大劑量ICS+LAbA吸入治療配合茶堿，白三烯以及 靜脈用激素如甲基潑尼松龍等，三個月進行評估一次，哮喘控制并維持36個月以上，才可降階梯治療。評估根據(jù)肺功能或ACT表0(3) 養(yǎng)護的基本原則：2.1. 益氣健脾減少因為養(yǎng)護不當造成正氣的進一步虧虛2.2. 理氣、化痰、活血一一支持氣機

41、宣暢的養(yǎng)護措施，減少誘發(fā)氣機凝滯 的養(yǎng)護措施3.緩解期養(yǎng)護：應該根據(jù)哮喘的嚴重程度，為病人制定個體化的生活養(yǎng)護 方案。3.1. 改變生活狀態(tài)：注意休息，與以往相比應該明顯增加睡眠和休息時間。 讓身體處于低耗氣(宗氣)狀態(tài)，所有日常活動(包括體力和腦力活動)以不氣 喘、不出汗、不疲勞為度。某一活動狀態(tài)，如果會引起此三種狀態(tài)，則應首先減 少一半的活動時間，其次考慮減少一半的活動量。3.2. 改變飲食節(jié)制：飲食有節(jié)，脾胃氣血生化有源，則為補益宗氣的主要方法之一。飲食調(diào)養(yǎng)的原則是不出現(xiàn)胃腸道輕微癥狀為度，一旦出現(xiàn)，則應少吃一半的飲食量，并特別注意減少葷油之品。絕對禁止暴飲暴食和明顯刺激性食物，禁止零食

42、。 不要忽略細嚼慢咽的重要性。清潔的飲食。避免使用易引發(fā)過敏的食物，常見的食物有酒精類、無鱗的海產(chǎn)品、3.2.1. 少量多餐(建立三頓兩點心的飲食節(jié)奏)，注意適當增加營養(yǎng)而又 不食肥、甘、厚、膩以及過于辛辣之品(輕微的辛辣之品有健脾溫陽之功，可以 食用)；3.2.2.3.2.3.3.2.4.3.2.5.甘蔗、芒果、菠蘿等。3.2.2. 生冷瓜果多食則易傷脾陽，因此不宜多食。食則少量多次。3.3. 改變運動節(jié)制：運動有行氣活血之功，但卻是以消耗宗氣為代價的， 運用得當，可以較小的耗氣為代價達到行氣活血之目的，而氣行血活又反過來可減少宗氣的耗損。因此個體化的運動方案設(shè)計得當，可以起到既活血化瘀又補益 宗氣之功效。3.3.1. 在充分休息的基礎(chǔ)上，鼓勵進行適當?shù)捏w育運動。3.3.2. 單次運動及運動總量以不違反 3.1.條內(nèi)容為原則。3.3.3. 小劑量、多次數(shù)(建議1-3次/日)、短時間。3.34 禁止偶爾進行高強度或長時間的運動，特別是競技性運動（包括輕 度慢阻肺）。3.3.5.運動形式：以簡單運動為主，推薦練氣功、打太極拳等動作比較和 緩的運動。3.4. 睡眠：由于缺氧或平時生活習慣原因有失眠的患者，建議大幅度的提早睡覺時間和延長睡眠時間。并于睡眠前提早1-2小時進入安靜狀態(tài)。睡不著的 情況下，不可為了達到好