上海病理質(zhì)控手冊大綱

1、海市臨床病理質(zhì)控上海市臨床病理質(zhì)量控制中心19二 00五年五月1=1臨床病理檢驗，又稱臨床病理活體組織檢查， 其主要任務(wù)是解決某些疾病的診斷，特別是腫瘤性疾病的診斷， 它是臨床醫(yī)師制訂治療方案和估計預(yù)后的主要依據(jù)，在各級醫(yī)院得到了廣泛的應(yīng)用。隨著高科技的發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)日新月異， 由于B超、CT ECT和MRI等先進影像學(xué)檢查的廣泛應(yīng)用,加上一些特異性生化指標(biāo)的檢測， 對疾病的診斷， 特別是對腫瘤疾病的診斷率有了很大的提高，是要對疾病的性質(zhì)作出明確診斷，特別是作出腫瘤的良、惡性的診斷，目前仍依靠病理診斷。由于臨床病理診斷的責(zé)任重大， 直接關(guān)系到患者的切身利益及治療方案的選擇和確定。因此要求從事臨

2、床病理檢驗的醫(yī)技人員必須具有高度的責(zé)任感，對每一個標(biāo)本檢驗必須認真、 慎重和細致，對病理檢驗中的每個環(huán)節(jié)都需加以認真核對， 對檢驗工作中的各個環(huán)節(jié)絕不可以粗枝大葉，草率從事，以免事故發(fā)生。為進一步加強對本市臨床病理檢驗的管理， 確保臨床病理質(zhì)量， 上海市臨床病理質(zhì)量控制中心根據(jù)有關(guān)規(guī)定， 結(jié)合本市臨床病理的現(xiàn)狀、 存在的主要問題和發(fā)展趨勢， 在廣泛征求意見的基礎(chǔ)上，組織有關(guān)專家制訂了上海市臨床病理質(zhì)量控制手冊（以下簡稱質(zhì)控手冊）。質(zhì)控手冊 不僅作為本市醫(yī)院從事臨床病理檢驗醫(yī)技人員的行為準(zhǔn)則，而且是本市臨床病理的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)控手冊 在編寫過程中， 得到上海市臨床病理質(zhì)量控制中心有關(guān)專家的支持

3、和幫助，在此表示感謝。上海市衛(wèi)生局醫(yī)政處第一章總則第二章臨床病理檢驗操作常規(guī)第一節(jié)常規(guī)病理學(xué)檢查目錄一、組織病理學(xué)檢驗標(biāo)本驗收登記標(biāo)本的巨檢、取材和記錄組織切片制作四）光學(xué)顯微鏡檢查五）病理學(xué)診斷病理診斷報告的書寫上級主管醫(yī)師對病理診斷的復(fù)核 二、細胞病理學(xué)檢驗一）細胞標(biāo)本的驗收和采集二）細胞病理學(xué)診斷和報告的書寫第二節(jié) 特殊病理學(xué)檢查冷凍切片一）概述二）應(yīng)用范圍三）冷凍切片制片四）冷凍切片診斷五）冷凍切片診斷報告、特殊染色一）對技術(shù)人員的要求二）對病理醫(yī)師的要求三、免疫組織化學(xué)染色一） 對技術(shù)人員的要求二） 對病理醫(yī)師的要求四、尸體解剖一）有關(guān)尸體解剖的條例二）尸體解剖的注意事項第三節(jié) 病理

4、學(xué)會診第三章 規(guī)章制度和崗位職責(zé)規(guī)章制度病理技術(shù)人員行為規(guī)范病理醫(yī)師行為規(guī)范病理科貴重儀器設(shè)備的使用維修制度（ 四資料管理制度五）劇毒品和易爆物品管理制度、崗位職責(zé)一病理科主任職責(zé) 二病理科主管醫(yī)師職責(zé) 三）病理科醫(yī)師職責(zé) 四）病理科技術(shù)員職責(zé)附件附件一：上海市醫(yī)院病理科（室）設(shè)置基本要求附件二：術(shù)中快速冷凍切片病理檢查患方知情同意書附件三：常規(guī)石蠟制片質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)四、五、六、第一章 總 則為提高病理學(xué)診斷質(zhì)量，促進臨床工作，規(guī)范病理工作人員日常醫(yī)療行為，依據(jù)中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和中華醫(yī)學(xué)會臨床技術(shù)操作規(guī)范的精神，結(jié)合上海市醫(yī)院病理科的特點，制定本手冊。從事臨床病理檢查的單位必須是由上海市

5、衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的醫(yī)療機構(gòu)，非醫(yī)療機構(gòu)不得從事與患者利益密切相關(guān)的臨床病理檢查業(yè)務(wù)。從事臨床病理檢查的科室設(shè)置應(yīng)達到上海市臨床病理質(zhì)量控制中心所規(guī)定的基本要求（見附件一）。臨床病理醫(yī)師必須具有醫(yī)學(xué)院校本科以上（含本科）的學(xué)歷。取得上海市頒發(fā)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后，從事病理診斷工作 4 年以上（研究生學(xué)歷者為 2 年以上），其中二級以下（含二級）醫(yī)院的病理醫(yī)師必須在三級醫(yī)院進修一年。方可獨立簽發(fā)病理診斷報告。從事臨床病理檢查工作的技術(shù)人員必須經(jīng)過專門的培訓(xùn)，經(jīng)過考試合格，方可獨立操作。從事臨床病理檢查的醫(yī)技人員必須切實履行各自的職責(zé)。第二章 臨床病理檢查操作常規(guī)第一節(jié) 常規(guī)病理學(xué)檢查一、組織病理學(xué)檢查

6、一）標(biāo)本驗收和登記1.認真核對每一例申請單和送檢標(biāo)本及其標(biāo)志是否一致。包括姓名、 性別、年齡、住院號、 床號、送檢科室和日期，患者臨床病史和其它檢查（檢驗、影像學(xué)）結(jié)果、手術(shù)所見以及臨床診斷、取材部位及標(biāo)本件數(shù)。 并仔細核對病理檢查申請單所注明的標(biāo)本是否與實物相符，如不符時應(yīng)2.3.4.立即與送檢醫(yī)師聯(lián)系，并在申請單上注明。送檢醫(yī)師必須將原始標(biāo)本完整送檢。 標(biāo)本干涸、 嚴重自溶或腐敗者， 應(yīng)與送檢醫(yī)師聯(lián)系后予以退回，對送檢醫(yī)師將一份標(biāo)本分送兩家醫(yī)院病理科或以上者，應(yīng)拒絕接收。對標(biāo)本較小，難以制作切片或其它可能影響病理檢查可行性和診斷準(zhǔn)確性的情況，應(yīng)予送檢醫(yī)師說明或不予接收。核對病理檢查申請單中

7、的重要項目，未填寫或漏填寫，應(yīng)立即與送檢科室聯(lián)系或退回重填。核對無誤后簽收，并對符合規(guī)定的標(biāo)本進行編號登記。5.驗收后的標(biāo)本應(yīng)添加新鮮配制的4中性甲醛固定液（ 10中性福爾馬林），對較大標(biāo)本應(yīng)切6.7.病理科驗收人員應(yīng)在已驗收的申請單上簽名并注明驗收日期，及時、準(zhǔn)確編號 （病理檢驗號）開后浸泡固定，對空腔臟器應(yīng)剪開沖洗后浸泡固定。病理科應(yīng)建立與送檢方交接申請單和標(biāo)本的手續(xù)制度。具體交接方法由各醫(yī)院自行制定。并逐項錄入活檢標(biāo)本登記簿或計算機內(nèi)。8.病理申請單、活檢登記簿、放置標(biāo)本容器、石蠟包埋塊（蠟塊）和切片的病理檢驗號必須完全一致。二）標(biāo)本的巨檢、取材和記錄1.標(biāo)本的肉眼檢查（巨檢）和切取組織

8、塊（取材）由病理醫(yī)師承擔(dān)，記錄由技術(shù)人員負責(zé)。2.肉眼觀察前， 必須詳細了解病理檢查申請單上填寫的簡要病史，手術(shù)范圍及手術(shù)所見， 標(biāo)本的3.4.5.巨檢和取材后的剩余標(biāo)本應(yīng)按取材日期有序地妥善保存，剩余標(biāo)本保存期不短于 1 個月或病理采取部位和檢查要求，并再次核對標(biāo)本，包括編號、患者姓名、住院號及床號等內(nèi)容。如有疑問，應(yīng)暫行擱置，盡快查明原因，確保無誤后，再行巨檢和取材。標(biāo)本的巨檢和取材必須按照有關(guān)的操作規(guī)范進行（如：中華醫(yī)學(xué)會編著臨床技術(shù)操作規(guī)范病理學(xué)分冊及中華醫(yī)學(xué)會上海分會、上海市衛(wèi)生局編著醫(yī)療護理常規(guī)病理學(xué)部分）。每次取材后，刀具、臺面和地面等要清洗干凈，防止污染。學(xué)診斷報告書發(fā)出后二周

9、。6.取材后剩余的病理標(biāo)本屬于污染源，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定處理。三）組織切片制作1.負責(zé)制片的病理技術(shù)人員在接收組織塊及病理檢查申請單后，應(yīng)仔細核對所取組織塊的編號是否與申請單上所記錄的相同，如有不符，應(yīng)立即與有關(guān)的巨檢病理醫(yī)師聯(lián)系。2.常規(guī)病理制片應(yīng)按照操作規(guī)范進行，保證切片質(zhì)量，要求甲級片率85（見附件二）。3.制片過程出現(xiàn)意外 （ 如機械故障等非人為因素 ） ，應(yīng)及時與有關(guān)的病理醫(yī)師聯(lián)系并報告病理科主任，積極采取補救措施。4.制片完成后，應(yīng)再次在顯微鏡下復(fù)核，清點組織塊與記錄是否相符。5.內(nèi)腔鏡和穿刺活檢需連切 10 片以上。6.常規(guī)制片應(yīng)在取材后 2 個工作日內(nèi)完成。不含需脫鈣、脫脂等特殊處理

10、的標(biāo)本。四）光學(xué)顯微鏡檢查 1. 病理醫(yī)師收到切片后， 應(yīng)核對切片是否與申請單記錄相符， 閱片時應(yīng)注意切片內(nèi)容是否與送檢組織相符，如發(fā)現(xiàn)不符應(yīng)立即查對。2. 閱片前應(yīng)詳細閱讀病理檢查申請單上的每項內(nèi)容，不詳時應(yīng)與臨床醫(yī)師取得聯(lián)系， 復(fù)核肉眼觀察所見，必要時將殘留的標(biāo)本取出再行觀察，確定是否補充取材。3. 閱片時力求做到全面而仔細，不要遺漏任何部分，必要時請上級醫(yī)師復(fù)查、會診。4. 對不能立即診斷的病例，應(yīng)暫緩報告，待特殊染色、免疫組化、電鏡和分子生物學(xué)檢測后再行決定，必要時送呈科內(nèi)討論或送出會診（費用計入醫(yī)療用費），期間應(yīng)向送檢醫(yī)師申明推遲報告的原因，發(fā)初步病理報告或發(fā)延遲病理報告。五）病理學(xué)

11、診斷1.2.病理醫(yī)師所作的病理診斷應(yīng)盡量客觀反映疾病的性質(zhì)，避免漏診和誤診。病理診斷應(yīng)密切聯(lián)系臨床，參考影像學(xué)檢查和有關(guān)生化檢測，有時還需參考有關(guān)文獻。3.如患者曾做過病理檢查， 應(yīng)抽調(diào)切片或向制片單位借調(diào)切片加以對照。所作病理診斷如與原病理診斷不同，需二位具有高級職稱病理醫(yī)師復(fù)片。4.為提高病理診斷水平，病理醫(yī)師應(yīng)通過各種途徑，不斷加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。六）病理診斷報告的書寫1.病理診斷報告書是重要的醫(yī)療文件， 報告中的各項內(nèi)容均應(yīng)準(zhǔn)確填寫，字跡清楚， 盡可能電腦打印，報告書上不得有任何形式的涂改。病理診斷報告書由病理醫(yī)師本人親筆簽署。2.病理診斷報告書的基本內(nèi)容：患者基本情況：病理號、姓名、性別、

12、年齡、住院號 / 門診號、床位號、送檢日期、報告日期。巨檢和鏡下病變要點描述（一般性病變和細小標(biāo)本可酌情簡述或省略）。3.病理學(xué)診斷的基本表述：I類：取材部位、疾病名稱、病變性質(zhì)明確和基本明確的病理學(xué)診斷。n類：不能完全肯定疾病名稱、病變性質(zhì)，或是對于擬診的疾病名稱、病變性質(zhì)有所保留的病理學(xué)診斷意向，可在擬診疾病 / 病變名稱之前冠以諸如病變“符合為”、“考慮為”、“傾向為”、“提示為”、“可能為”、“疑為”、“不能排除（除外）”之類的詞語。川類：取材切片所顯示的病變不足以診斷為某種疾病（即不能做出I類或n類病理學(xué)診斷），只能進行病變的形態(tài)描述。W類：送檢標(biāo)本因過于細小、破碎、固定不當(dāng)、自溶、

13、嚴重擠壓（變形）、被燒灼、干涸等,無法做出病理學(xué)診斷。4.病理診斷報告書應(yīng)在 5 個工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例（如脫鈣標(biāo)本等）除外。5.嚴禁出具假病理診斷報告書， 不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理診斷學(xué)報告書。七）上級主管醫(yī)師對病理診斷的復(fù)核1. 由能獨立出具病理診斷報告的醫(yī)師對切片進行初檢，并親筆署名。 遇到疑難病例時， 由上級主管醫(yī)師進行復(fù)診。2. 上級主管醫(yī)師核對復(fù)診病例的病理診斷報告書后，簽署全名。二、細胞病理學(xué)檢查一）細胞標(biāo)本的驗收和采集1.細胞學(xué)標(biāo)本種類包括脫落細胞涂片、組織印片和壓片、針吸穿刺物涂片。2.驗收送檢標(biāo)本時應(yīng)仔細核對細胞學(xué)檢查申請單和標(biāo)本，按組織

14、病理學(xué)檢查項下規(guī)定， 對細胞學(xué)檢查申請單和標(biāo)本進行驗收和登記。3.穿刺細胞學(xué)標(biāo)本采集必須由受過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員細胞病理學(xué)醫(yī)師或臨床醫(yī)師） 操作， 并嚴格執(zhí)行無菌消毒制度。二）細胞病理學(xué)診斷和報告的書寫1.從事細胞病理學(xué)診斷的醫(yī)師必須是經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。2.細胞學(xué)診斷也可按肯定性（I類）、意向性（n類）、技術(shù)性（川類）和無法作出（w類）診斷四類。報告應(yīng)盡量采用診斷性名稱，如有可能還應(yīng)說明類型，不宜采用數(shù)字式分級診斷。3.細胞病理學(xué)診斷有一定的局限性，陰性結(jié)果并不能否定病變的存在。4.不能確診時，可提請再次送檢，或請外院會診，必要時進一步做活組織檢查。5.細胞病理診斷報告書應(yīng)在 2個工作日內(nèi)發(fā)出

15、。疑難病例和特殊病例除外。第二節(jié) 特殊病理學(xué)檢查一、冷凍切片一） 概述2. 術(shù)中冷凍切片病理學(xué)檢查是臨床醫(yī)師在實施手術(shù)過程中就與手術(shù)方案有關(guān)的疾病診斷問題請求病理醫(yī)師快速進行的緊急會診 , 需要臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師之間密切合作。冷凍切片會診具有較大的局限性和誤診的可能性3. 臨床醫(yī)師術(shù)前應(yīng)向患者和 （或）患者受權(quán)人說明冰凍活檢的意義和局限性 , 取得患方知情和理解 .患方應(yīng)在術(shù)中快速冷凍切片病理檢查患方知情同意書簽署意見和全名。（見附件三）二）應(yīng)用范圍臨床醫(yī)師申請術(shù)中冷凍切片會診，必須符合冷凍切片指征，并應(yīng)于手術(shù)日前與病理診斷醫(yī)師取得聯(lián)系。冷凍切片指征為：1.2.3.明確手術(shù)切緣情況，是否殘留腫

16、瘤組織。4.手術(shù)中幫助辨認組織，如甲狀旁腺、輸卵管、輸精管及異位組織等。5.取新鮮組織供特殊檢查或特殊研究需要。如：組織化學(xué)或免疫組織化學(xué)檢測、電鏡、免疫熒光標(biāo)記以及分子生物學(xué)檢測等。以下情況不適宜開展術(shù)中冰凍會診：1.組織過?。z材直徑 <0. 2cm 者），影響冰凍后常規(guī)取材，如乳腺管內(nèi)乳頭狀瘤。2.骨和脂肪等組織。3.淋巴結(jié)增生性病變，需要確定良惡性者。確定病變的性質(zhì)，是否為腫瘤或非腫瘤性疾患，若為腫瘤則進一步確定良性、惡性或交界性。了解腫瘤的播散情況，尤其是確定區(qū)域性淋巴結(jié)有無腫瘤轉(zhuǎn)移或鄰近臟器有無浸潤。4.涉及截肢或范圍廣泛的根治手術(shù)標(biāo)本，理應(yīng)在術(shù)前通過活檢等手段加以確診。5.

17、術(shù)前易于進行常規(guī)活檢（如胃粘膜、腸粘膜）組織。6.主要依據(jù)核分裂象計數(shù)或組織形態(tài)難以作出判斷生物學(xué)行為的腫瘤，如胃腸道間質(zhì)瘤， 某些甲狀腺濾泡性腫瘤等。7.已知具有傳染性的標(biāo)本，如結(jié)核病、病毒性肝炎、艾滋病等。三）冷凍切片制片1.由專職技術(shù)員負責(zé)，應(yīng)在工作前1小時開機預(yù)冷，調(diào)節(jié)好冷凍室溫度（一般在-20 C左右），使之處于備用狀態(tài)。2. 冷凍切片要求在 15 分鐘內(nèi)出片。四）冷凍切片診斷1.負責(zé)冷凍切片診斷的病理醫(yī)師， 應(yīng)了解冷凍切片申請單上提供的病史和手術(shù)所見，術(shù)前是否做過病理檢查等，一般應(yīng)在手術(shù)日前一天到病房詳閱病史、各種檢查項目和（或）檢查患者。2.取材由負責(zé)冷凍切片診斷的病理醫(yī)師進行，

18、應(yīng)做到全面而仔細，要求對所送標(biāo)本作連續(xù)剖面。防止遺漏微小病灶。3.冷凍切片診斷的結(jié)果僅作為手術(shù)中治療選擇的參考，不能作為最終病理診斷， 最后的病理診斷必需根據(jù)石蠟切片作出。4.對于難以作出明確診斷的病例，例如交界性腫瘤，病變不典型，送檢組織不適宜等，病理醫(yī)師可以不作出明確診斷，等待石蠟切片報告。五）冷凍切片診斷報告1. 采用書面冷凍切片診斷報告書形式，為防止誤聽和誤傳，禁止采用口頭或電話報告方式。2.冷凍切片診斷報告書上應(yīng)注明從標(biāo)本接收到發(fā)出報告的時間，如9:00 AM - 9:20AM 。3.冷凍切片診斷報告的時間要求為：單件標(biāo)本在接收標(biāo)本后30 分鐘之內(nèi)，同一病例標(biāo)本件數(shù)為2 件或以上者，

19、依次類推。4.冷凍切片診斷報告書由病理醫(yī)師簽署全名后發(fā)出。二、特殊染色一）對技術(shù)人員的要求1.特殊染色是一項特殊的病理技術(shù)， 必須由經(jīng)過培訓(xùn)的技術(shù)員負責(zé)， 要求熟悉相關(guān)標(biāo)本特殊染色方法。2.特殊染色用白片的質(zhì)量要求等同常規(guī)HE切片。3.特殊染色過程中及染色后所產(chǎn)生的致污染性液體應(yīng)專門回收和處理，嚴禁隨處傾倒。4.理想的特殊染色結(jié)果為陽性部位反應(yīng)明顯，而背景清晰，兩者形成鮮明的對比。二）對病理醫(yī)師的要求1. 病理醫(yī)師應(yīng)對外科病理學(xué)診斷中常用的特殊染色方法及其應(yīng)用范圍和評判標(biāo)準(zhǔn)十分熟悉，對特殊染色的選擇必須做到有的放矢。2. 特殊染色系輔助性檢查， 其結(jié)果不能作為最終診斷， 必須結(jié)合光鏡形態(tài)和其他

20、各項輔助性檢查。三、免疫組織化學(xué)染色一） 對技術(shù)人員的要求1.免疫組織化學(xué)染色是一項特殊的病理技術(shù)， 必須由經(jīng)過培訓(xùn)的技術(shù)員負責(zé)， 人員必須熟悉免疫組織化學(xué)的基本原理，并能熟練操作免疫組織化學(xué)染色過程中的基本技術(shù)。2.為防止假陽性和假陰性，所有的免疫組織化學(xué)標(biāo)記均應(yīng)建立陽性對照和陰性對照實驗。3.送免疫組化標(biāo)記染色用白片的質(zhì)量要求等同常規(guī)HE切片。4.免疫組織化學(xué)染色過程中及染色后所產(chǎn)生的致污染性液體應(yīng)專門回收和處理，嚴禁隨處傾倒。5.理想的免疫組織化學(xué)染色結(jié)果為陽性反應(yīng)定位準(zhǔn)確，而背景清晰，兩者形成鮮明的對比。二） 對病理醫(yī)師的要求1.病理醫(yī)師必須掌握免疫組織化學(xué)的原理，并熟悉免疫組織化學(xué)染

21、色過程的基本技術(shù)。2.病理醫(yī)師應(yīng)對外科病理學(xué)診斷中常用的免疫組織化學(xué)標(biāo)記物及其應(yīng)用范圍和評判標(biāo)準(zhǔn)十分熟悉，對標(biāo)記物的選擇必須做到有的放矢。3.正確判斷免疫組織化學(xué)染色結(jié)果，并明確陽性細胞的具體類型。4. 免疫組織化學(xué)染色系輔助性檢查，其結(jié)果不能作為最終診斷， 必須結(jié)合其他光鏡形態(tài)和其他各項輔助性檢查。四、尸體解剖一）有關(guān)尸體解剖的條例1.施行尸體解剖必須遵照國家有關(guān)規(guī)定受理。2.解剖的尸體必須經(jīng)過臨床醫(yī)師進行死亡鑒定和簽署死亡證明。3.當(dāng)前， 除死者生前有遺囑或家屬愿供解剖者， 以及職業(yè)中毒、 烈性傳染病或集體中毒死亡等特殊情況外，施行尸體解剖必須事先取得家屬和（或）單位負責(zé)人的同意，并簽署尸

22、體解剖同意書，在報經(jīng)醫(yī)院主管部門批準(zhǔn)后方可進行。4.尸體解剖需要對有關(guān)臟器全部或部分取出進行病理學(xué)檢查，必須向死者家屬和 （或） 單位負責(zé)人說明，并在尸體解剖同意書中予以確認，以免日后產(chǎn)生糾紛。5.從事臨床病理檢查的病理醫(yī)師只承擔(dān)臨床常規(guī)性尸體解剖，涉及醫(yī)療糾紛或刑事案件的尸體解剖，必須嚴格按照上海市的有關(guān)規(guī)定到指定的醫(yī)學(xué)院?；蚍ㄡt(yī)部門進行。二）尸體解剖的注意事項1.尸體解剖應(yīng)在死亡后 48 小時或死亡后尸體冷凍 7 天之內(nèi)進行。2.開展尸體解剖的單位，應(yīng)建立完整的尸檢記錄。3.正式的病理解剖報告應(yīng)在一個月內(nèi)發(fā)出，并于尸檢后2 個月內(nèi)召開臨床病理討論會。4.有關(guān)尸體解剖的標(biāo)本及各項資料均應(yīng)專門

23、保管。第三節(jié) 病理學(xué)會診1.病理科應(yīng)定期舉行科內(nèi)病理學(xué)會診或讀片討論會。2.加強臨床病理會診。3.一般應(yīng)由具有高級職稱的病理醫(yī)師接受病理科內(nèi)、外的病理學(xué)會診。4.接受外院的病理會診時，由會診的病理醫(yī)師簽發(fā)病理學(xué)會診咨詢意見書，并在該意見書上寫明：“病理醫(yī)師個人會診咨詢意見，僅供原病理學(xué)診斷的病理醫(yī)師參考。”由做出原病理學(xué)診斷的病理醫(yī)師自行決定是否采納病理會診咨詢意見和采納程度。做出原診斷的病理科應(yīng)將病理學(xué)會診咨詢意見書 的原件或其復(fù)印件粘附于有關(guān)患者的病理檢查記錄單上，并歸檔。5.加做相關(guān)技術(shù)檢測方能做出診斷的會診病例，會診醫(yī)師應(yīng)在病理學(xué)會診咨詢意見書中予以說明，并向患者進行適當(dāng)解釋。6.對病

24、理診斷時間較為長久的病例的診斷， 應(yīng)考慮到做出原診斷時期的診斷病理學(xué)理論、技術(shù)水平、相關(guān)病變或疾病的定性診斷標(biāo)準(zhǔn)和原診斷病理科當(dāng)時的客觀條件。7. 有條件的病理科可開展遠程病理會診。第三章 規(guī)章制度和崗位職責(zé)在各級醫(yī)療機構(gòu)從事臨床病理檢查的醫(yī)技人員應(yīng)嚴格遵守執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機構(gòu)管理條 例、醫(yī)院工作制度和醫(yī)院工作人員職責(zé)等法律法規(guī)，并嚴格執(zhí)行下列規(guī)章制度和崗位職 責(zé)。一、規(guī)章制度一） 病理技術(shù)人員行為規(guī)范1.熱愛專業(yè)，忠于職守，盡心盡職為病員服務(wù)。2.準(zhǔn)時到崗到位，不在上班時間從事與本職工作無關(guān)的事情。3.努力鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)，不斷更新知識，積極開發(fā)和增加病理新技術(shù)。4.愛護儀器，精心保養(yǎng)、熟悉性能

25、，嚴格執(zhí)行各項操作規(guī)程。5.互相尊重，互相團結(jié)，努力提高服務(wù)質(zhì)量。二）病理醫(yī)師行為規(guī)范1.熱愛專業(yè)，忠于職守，盡心盡職為病員服務(wù)。2.準(zhǔn)時到崗到位，不在上班時間從事與本職工作無關(guān)的事情。3.急病人所急，幫助病人排憂解難。4.刻苦鉆研，虛心好學(xué)，提高業(yè)務(wù)技術(shù)，團結(jié)協(xié)作，互相尊重，相互支持。5.廉潔行醫(yī)，自覺抵制和糾正行業(yè)不正之風(fēng)。6.涉及醫(yī)療保密事宜，應(yīng)遵循國家相關(guān)法律和法規(guī)。7.加強與臨床醫(yī)師聯(lián)系，及時認真地，準(zhǔn)確地書寫病理報告。三）病理科貴重儀器設(shè)備的使用維修制度1.萬元以上的儀器設(shè)備屬貴重儀器和設(shè)備，必須由專人領(lǐng)用，并有指定人員使用和保養(yǎng)。2.大項設(shè)備引進必須經(jīng)過科室領(lǐng)導(dǎo)小組集體討論，由科

26、主任簽字，設(shè)備科采購，做到賬、卡、物相符。3.科室所有設(shè)備均不能私自借用或挪用， 如需調(diào)撥必須通過科室負責(zé)人與設(shè)備科負責(zé)人共同協(xié)商才能進行。四）資料管理制度1. 各類病理資料是重要的醫(yī)療文件， 應(yīng)分類排列和存放， 并制作病理診斷索引卡， 盡量采用電腦2.3.4.5.6.7.進行檔案管理，并逐漸將以往病理資料輸入電腦，確保資料的完整性。各類病理資料及其記載登記簿均不能外借， 其它科室醫(yī)務(wù)人員查閱和抄摘有關(guān)資料需經(jīng)病理科科主任同意。以石蠟包埋形式保存的組織塊，應(yīng)按順序排列和存放，并定期檢查，防霉防蟲防鼠。常規(guī)病理切片、冷凍切片、特殊染色切片、免疫組織化學(xué)染色切片、會診切片和各種讀片會切片，均應(yīng)分類

27、、按序存放，以便查找復(fù)片。外單位如需借閱切片， 應(yīng)辦理借片手續(xù)， 憑借會診單位的借片單出借， 借片時收取一定金額的押金費， 還片時如數(shù)歸還， 借出單位應(yīng)出具病理診斷報告或其復(fù)印件， 會診單位要填寫會診意見，并登記備案。借出切片應(yīng)盡早如數(shù)歸還，切片破損，應(yīng)按規(guī)定支付賠償金。蠟塊原則上不外借出， 如會診單位為診斷需要， 而原切片又無法保證質(zhì)量以致影響診斷時應(yīng)予借出，借出蠟塊應(yīng)付押金，借用單位切片在重新切片時，應(yīng)注意保留剩余組織，用畢后及時歸還存檔。病理切片和蠟塊以及細胞學(xué)檢查陽性涂片保存時間：門診患者為送檢后15 年；住院患者為送檢后 30 年。五）劇毒品和易爆物品管理制度1.原藥管理1)2)2.

28、試劑配制一切原藥必須由雙人雙鎖妥善管理，建立帳冊，使“進、耗、存”清楚，帳物相符，做到合理使用，防止變質(zhì)和浪費積壓。一切原藥按公安部門規(guī)定進行采購和運送，設(shè)置專柜，安全儲藏。1)2)所有配制試劑的用具，需按規(guī)定處理后再進行清洗。3)所有原藥使用后立即交付管理人員安放原處。二、崗位職責(zé)一）病理科主任職責(zé)1.在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研及行政管理工作。2.制訂本科工作計劃，組織實施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報。3.督促本科人員認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，保證檢查結(jié)果準(zhǔn)確。4.參加疑難病例的病理檢查，組織病理討論。配制檢查用試劑時，需雙人進行配制，并登記使用原藥的日期、數(shù)量等有關(guān)

29、內(nèi)容。5.參加會診和臨床病理討論會，經(jīng)常與臨床科室取得聯(lián)系，征求意見，改進工作。6.督促科內(nèi)人員做好病理資料的積累和保管，搞好登記、統(tǒng)計工作。二）病理科主管醫(yī)師職責(zé)1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，具體幫助和指導(dǎo)下級醫(yī)師工作。2.著重承擔(dān)重要的病理檢查，審查疑難的病理檢查報告，參加會診、教學(xué)、科研工作。3.其他職責(zé)同與病理科醫(yī)師同。（ 三） 病理科醫(yī)師職責(zé)1.在病理科主任和主管醫(yī)師的指導(dǎo)下工作。2.3.4.參加臨床病理討論會，做好討論記錄。負責(zé)組織病理檢查工作， 認真做出病理診斷和發(fā)出報告， 發(fā)現(xiàn)疑難問題及時請示上級主管醫(yī)師。擔(dān)負一定的科研和教學(xué)任務(wù) ，做好進修人員和實習(xí)人員的培訓(xùn)。5.認真執(zhí)行各項規(guī)章制度

30、和技術(shù)操作規(guī)程，嚴防事故差錯。三）病理科技術(shù)員職責(zé)1.在病理科主任和醫(yī)師指導(dǎo)下進行工作。2.按操作常規(guī)進行病理切片和染色，保證制片質(zhì)量。3.協(xié)助醫(yī)師進行科研工作，負責(zé)臨床病理討論會前的準(zhǔn)備工作。4.負責(zé)病理標(biāo)本、資料的保管和積累，做好登記、統(tǒng)計工作。5.負責(zé)藥品、器材、染料的申領(lǐng)和保管。附件上海市醫(yī)院病理科（室）設(shè)置基本要求二甲和三級醫(yī)院必須設(shè)置病理科。 二甲以下醫(yī)院可根據(jù)醫(yī)院自身情況確定是否設(shè)立病理科。 保證醫(yī)院病理科的病理技術(shù)和診斷質(zhì)量，除年工作量原則上不少于 室用房、基本設(shè)置必須符合以下基本要求。一、工作人員 病理醫(yī)師必須具有醫(yī)學(xué)院校本科或以上學(xué)歷，從事病理工作 上海市衛(wèi)生局頒發(fā)的執(zhí)業(yè)醫(yī)

31、師資格， 其中二級以下 （含二級） 進修一年。市病理質(zhì)控中心在本市三級醫(yī)院內(nèi)，成立若干培訓(xùn)基地，承擔(dān)二級以下（含二級） 4 院新進病理科醫(yī)師和醫(yī)技人員的培訓(xùn)工作。培訓(xùn)結(jié)束后考試合格發(fā)給合格證書。新進工作人 員的培訓(xùn)合格證書擁有情況逐步納入病理科質(zhì)控督察范圍。1.2.3.4.為1000 例以外，對工作人員、科4年以上（碩士 2 年以上），取得 醫(yī)院的病理醫(yī)師必須在三級醫(yī)院病理技術(shù)人員必須具有中?；蛞陨蠈W(xué)歷，經(jīng)過專門的培訓(xùn)和考核。 教學(xué)工作可由病理醫(yī)師兼任，從事科研工作的人員按科室具體情況及其所承擔(dān)的任務(wù)配備。 病理醫(yī)師與技術(shù)人員的比例宜為二、科室用房及基本設(shè)備 取決于醫(yī)院床位數(shù)、外檢量、科研和教

32、學(xué)任務(wù)等方面。工作用房應(yīng)包括： 巨檢室 應(yīng)配備巨檢臺、冷熱水、排風(fēng)器、污水處理、消毒設(shè)備和空調(diào)。 標(biāo)本存放室 應(yīng)配備標(biāo)本存放櫥。1.2.3.4.切片室 應(yīng)配備石蠟切片機、冰凍切片機、脫水機、組織包埋機、一次性刀片或磨刀機、恒 溫箱、烤箱、冰箱和空調(diào)等，并具有排毒和排氣設(shè)備。特殊染色室 應(yīng)配備實驗臺、烘箱、恒溫箱、冰箱和試劑柜。5.免疫組化室 應(yīng)配備實驗臺、微波爐、電飯鍋和冰箱。6.7.8.9.細胞室 應(yīng)配備離心機、烘箱、冰箱、檢查椅床 、細胞涂片儲存柜和空調(diào)。 診斷室 * 病理醫(yī)師每人擁有一臺雙筒電光源顯微鏡， 或多頭示教顯微鏡，以及顯微攝影設(shè)備。資料室 應(yīng)配備切片和資料儲存柜，電腦及打印機。 學(xué)術(shù)會議室 * 配備多媒體系統(tǒng)。配備電腦和打印機， 科室應(yīng)配置雙頭和10.11.研究室 * 建議有條件的設(shè)置（如分子病理室）。尸體解剖室 根據(jù)各單位具體情況另外設(shè)置， 應(yīng)建立獨立的尸體解剖室， 應(yīng)配備必要的解剖專 用器具，以及良好的通風(fēng)、污水處理、消毒和淋浴設(shè)施。* 二級醫(yī)院可不配置教學(xué)顯微鏡、顯微攝影設(shè)備和多媒體系統(tǒng)，也可不設(shè)置學(xué)術(shù)會議室和研究室附件二上海市 醫(yī)院術(shù)中快速冷凍切片病理檢查患方知情同意書姓名 住院號性別門診號年齡科婚否病室職業(yè)床術(shù)中快速冷凍切片病理檢查是將手術(shù)中切取送檢的病變組織，組織學(xué)觀察。 其目的