高血壓腦動脈粥樣硬化的降壓治療

1、高 山北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科高血壓對腦血流高血壓對腦血流和自動調(diào)節(jié)功能的影響和自動調(diào)節(jié)功能的影響降壓治療對腦血流降壓治療對腦血流和自動調(diào)節(jié)功能的影響和自動調(diào)節(jié)功能的影響抗動脈粥樣硬化抗動脈粥樣硬化降壓藥物降壓藥物高血壓對腦血流高血壓對腦血流和自動調(diào)節(jié)功能的影響和自動調(diào)節(jié)功能的影響降壓治療對腦血流降壓治療對腦血流和自動調(diào)節(jié)功能的影響和自動調(diào)節(jié)功能的影響抗動脈粥樣硬化抗動脈粥樣硬化降壓藥物降壓藥物l全腦正常的血流量50ml/100g/minl高血壓病人腦血流量降低？增高？不變？l早在1948年，Kety 等l病人組：無合并癥的良性高血壓病人l正常血壓對照組l方法：腦血流量（氮氧混合氣體吸入法）腦氧耗

2、量動脈阻力Kety SS et al. The blood flow, vascular resistance and oxygen consumption of the brain in essential hypertension. J Clin Invest. 1948; 27: 511514. 腦血流量腦血流量氧耗量氧耗量腦動脈阻力腦動脈阻力ml/100g/minml/100g/minml/100g/minml/100g/minmmHg/ml/100g/minmmHg/ml/100g/min正常對照組正常對照組54543.33.31.61.6高血壓組高血壓組54543.43.43 3P

3、 P0.050.050.050.050.05140mmHgl硝普鈉快速降壓8例患者平均動脈壓下降過程中例患者平均動脈壓下降過程中MCA平均血流速度下降的平均數(shù)平均血流速度下降的平均數(shù)惡性高血壓患者自動調(diào)節(jié)功能受損惡性高血壓患者自動調(diào)節(jié)功能受損狹窄側(cè)狹窄側(cè)正常側(cè)正常側(cè)低頻處相位移降低低頻處相位移降低64歲，歲，LICA 80狹窄狹窄Mauro Silvestrini et al. JAMA. 2000;283:2122-2127 Christoph Terborg et al. Reduced Vasomotor Reactivity in Cerebral Microangiopathy St

4、roke. 2000;31:924-929 l中老年輕中度高血壓患者的腦動脈自動調(diào)節(jié)功能并未受到損害l下列情況腦動脈自動調(diào)節(jié)功能受損：惡性高血壓顱內(nèi)外大動脈狹窄病人彌漫腦白質(zhì)損害皮層功能障礙急性卒中患者高血壓對腦血流高血壓對腦血流和自動調(diào)節(jié)功能的影響和自動調(diào)節(jié)功能的影響降壓治療對腦血流降壓治療對腦血流和自動調(diào)節(jié)功能的影響和自動調(diào)節(jié)功能的影響抗動脈粥樣硬化抗動脈粥樣硬化降壓藥物降壓藥物l病人組：輕中度血壓增高的病人l對照組：健康志愿者l服用氯沙坦/氫氯噻嗪l測量腦血流速度（TCD）和BP基線用藥后1-2周用藥后3-4個月Zhang R et al. Cerebral Hemodynamics A

5、fter Short- and Long-Term Reduction in Blood Pressure in Mild and Moderate Hypertension. Hypertension. 2007 Mar 12 l血壓下降以后l腦動脈阻力下降l腦血流速度沒有變化盡管血壓下降了，但CBF反而得到保持外周動脈壓外周動脈壓腦小動脈阻力腦小動脈阻力灌注壓灌注壓灌注壓灌注壓腦血流量不變腦血流量不變l很多醫(yī)生會擔(dān)心將老年高血壓患者的血壓降到65歲）正常血壓組（140mmHg）控制良好高血壓組(160mmHg)l基線測量l治療6個月后測量（與基線測量時在一天的同一時間內(nèi)）l指標(biāo)：坐-立位試

6、驗檢測腦血流調(diào)節(jié)功能對CO2反應(yīng)性lTCD監(jiān)測MCA血流（自動調(diào)節(jié)）坐位5分鐘，立位1分鐘lCBFV（cerebral blood flow velocity）:腦動脈血流速度TCD檢測大腦中動脈平均血流速度lCVR（cerebral vascular resistance）:腦動脈阻力MAB/CBFV，與外周血壓成正比，與腦血流速度成反比。如果血壓得到控制，顱內(nèi)血流速度增加，比值就會下降，說明通過血壓的控制使腦動脈阻力下降正常血壓組正常血壓組控制高血壓組控制高血壓組未控制高血壓組未控制高血壓組MAPMAP，mmHgmmHg89+/-789+/-797+/-597+/-5111+/-5111+

7、/-5CBFV,cm/sCBFV,cm/s34+/-1134+/-1132+/-932+/-936+/-836+/-8CVR,mmHgCVR,mmHg* *s/cms/cm2.82+/-0.872.82+/-0.873.24+/-1.133.24+/-1.133.22+/-0.803.22+/-0.80三組間沒有顯著差別三組間沒有顯著差別正常血壓組正常血壓組控制高血壓組控制高血壓組未控制高血壓組未控制高血壓組CO2CO2反應(yīng)性反應(yīng)性0.16+/-0.190.16+/-0.190.10+/-0.070.10+/-0.070.11+/-0.070.11+/-0.07站立后站立后MAPMAP下降下降

8、25+/-225+/-222+/-222+/-222+/-222+/-2站立后站立后CBFVCBFV下降下降5.8+/-1.15.8+/-1.13.2+/-1.13.2+/-1.13.4+/-1.33.4+/-1.3站立后站立后CVRCVR下降下降0.31+/-0.110.31+/-0.110.44+/-0.120.44+/-0.120.31+/-0.130.31+/-0.13CO2反應(yīng)受損，但自動調(diào)節(jié)三組無差別反應(yīng)受損，但自動調(diào)節(jié)三組無差別MAP：平均動脈壓：平均動脈壓CVR：腦動脈阻力指數(shù)：腦動脈阻力指數(shù)頸動脈擴張度頸動脈擴張度腦動脈阻力下降頸動脈擴張度增加血壓得到控制結(jié)果（控制血壓結(jié)果（

9、控制血壓6個月后）個月后）l對老年高血壓患者將血壓降至理想水平不會導(dǎo)致腦灌注不足l降壓治療能增加腦血流l腦循環(huán)有血管緊張素受體ACEI和ARB-增加腦血流l腦阻力小動脈有腎上腺素能神經(jīng)的分布受體阻滯劑-能增加腦血流l對腦動脈多重作用鈣離子拮抗劑-能增加腦血流l受體阻滯劑不能增加腦血流l15例未用藥高血壓，15例硝苯地平，15例阿替洛爾，15例纈沙坦，15例健康人l測定治療前后的腦血流速度和腦動脈自動調(diào)節(jié)功能l結(jié)論各種不同降壓藥對于降壓及恢復(fù)腦血流都有效纈沙坦能使腦血管舒縮反應(yīng)恢復(fù)到同齡健康對照者 Fu CH Am J Hypertens. 2005 Dec;18(12 Pt 1):1621-5

10、. l常規(guī)降壓治療不會引起腦血流量下降反而可以改善腦動脈自動調(diào)節(jié)功能和改善腦血流 l不同種類降壓藥都能改善腦血流，受體阻滯劑除外高血壓對腦血流高血壓對腦血流和自動調(diào)節(jié)功能的影響和自動調(diào)節(jié)功能的影響降壓治療對腦血流降壓治療對腦血流和自動調(diào)節(jié)功能的影響和自動調(diào)節(jié)功能的影響抗動脈粥樣硬化抗動脈粥樣硬化降壓藥物降壓藥物小動脈疾病小動脈疾病大動脈粥樣硬化大動脈粥樣硬化心源性栓塞心源性栓塞其他原因其他原因缺血性卒中亞型：缺血性卒中亞型：急性多發(fā)梗死MESlCCB:高血壓和動脈粥樣硬化的維拉帕米研究（VHAS） 比較硝苯地平和co-amilozide對早期頸動脈壁病變進(jìn)展不同作用的 (INSIGHT)歐洲拉

11、西地平動脈粥樣硬化研究（ELSA） 洛活喜血管效應(yīng)的前瞻性隨機評價試驗（PREVENT） lACEI:在高血壓和高膽固醇血癥患者中比較福辛普利與利尿劑 （PHYLLIS） 雷米普利和VitE對動脈粥樣硬化的作用（SECURE）CCB減少減少IMT優(yōu)于優(yōu)于ACEIKoshlyamaTopouchianPontremoliStantonELVERAAll trials研究研究 n基線基線 IMT(m)每年變化每年變化(m)ACEIs:CCBs11:1118:2116:1534:3563:63142:145ACEIs:CCBs.680:720820:840792:7631075:1019ACEIs:

12、CCBs22:-104-80:-40-65:-110-27:-480:-17-100-50050100CCB更好更好ACEls更好更好X =4.5, P=0.34Heterogeneity 23 m ( 42至至 4)p=0.02區(qū)別區(qū)別(m/y,95% Cls)Wang Jiguang Stroke. 2006;37:1933-1940噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑 -阻滯劑阻滯劑鈣拮抗劑 (二氫吡啶類)鈣拮抗劑鈣拮抗劑 (維拉帕米維拉帕米/地爾硫地爾硫卓）卓）單純收縮期高血單純收縮期高血壓壓 (老年人老年人)心絞痛心絞痛單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓 (老年人老年人)心絞痛心絞痛心衰心衰心肌梗死后心肌梗死后心絞痛心絞痛頸動脈粥樣硬化頸動脈粥樣硬化黑人高血壓黑人高血壓心衰心衰LVH室上性心動過速室上性心動過速快速型心律失快速型心律失常常 頸動脈頸動脈/冠狀動脈冠狀動脈粥樣硬化粥樣硬化青光眼青光眼妊娠妊娠妊娠妊娠黑人高血壓黑人高血壓ACE 抑制劑血管緊張素受體拮血管緊張素受體拮抗劑抗劑利尿劑利尿劑 (醛固酮拮醛固酮拮抗劑抗劑)袢利尿劑袢利尿劑心衰心衰心衰心衰心衰心衰終末期腎病終末期腎病左室功能不全左室功能不全心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后心衰心衰心肌梗死后心肌梗死后糖尿病性腎病糖尿病性腎病糖尿病性腎病糖尿病性腎病蛋白尿蛋白尿/微量白蛋白微量白蛋白尿尿