下肢深靜脈血栓的正規(guī)治療方案

1、下肢深靜脈血栓的正規(guī)治療方案上海沃德醫(yī)療中心首席血管專家張強訪談錄記者：張教授您好！從您的學(xué)生們和很多醫(yī)學(xué)同行的口中得知，您是一位德藝雙馨的血管外科專家。張強：不敢當(dāng)，不敢當(dāng)。我只是愿意做一名病人喜歡的醫(yī)生而已。為病人解除病痛的同時，自己身心也會得到愉悅。記者：我知道您平時很忙。今天想占用您的一點時間，給大家談?wù)勏轮铎o脈血栓的話題好嗎？張強：沒問題。我最愿意和大家聊醫(yī)學(xué)上的東西。記者：前段時間，媒體上關(guān)于北京的某位教授在腰椎手術(shù)后出現(xiàn)意外死亡的話題引發(fā)了醫(yī)務(wù)人員對靜脈血栓的重視。據(jù)說，這位教授是因為下肢深靜脈的血栓脫落后流到肺動脈，造成肺梗死而離開人世的。下肢深靜脈血栓是怎么一回事呢？張強：

2、我也在一直在關(guān)注這個事件。這個悲劇給廣大醫(yī)務(wù)人員敲了警鐘：一定要重視下肢深靜脈血栓的預(yù)防。所謂下肢深靜脈血栓形成，英文名為DVT ( deep venousthrombosis) ，是指靜脈管腔內(nèi)由于各種原因形成血凝塊。下肢深靜脈血栓形成的典型臨床表現(xiàn)往往是單側(cè)下肢(左下肢多見)出現(xiàn)腫脹、疼痛。但是血栓形成早期可以沒有明顯癥狀，這是靜脈血栓容易被忽略的原因之一。記者：我的一位朋友母親患了下肢靜脈血栓，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院。他抱怨每家醫(yī)院的治療方案和說法都不一樣，令人無所適從。請問張教授，怎么會出現(xiàn)這種情況呢？張強：下肢深靜脈血栓在歐美國家稱為DVT ，在60年代就開始引起重視。很多普通老百姓也知道一些

3、關(guān)于DVT 的知識。 我國真正重視DVT 還是在近幾年的事情。過去由于信息的閉塞和醫(yī)療界的一些錯誤認(rèn)識，下肢深靜脈血栓被漏診、誤診的比例很高。每個醫(yī)療機構(gòu)對下肢深靜脈血栓的認(rèn)識水平不同、理念上的差異，造成治療方案的不同。記者：根據(jù)您的臨床經(jīng)驗來看，有哪些認(rèn)識方面的差異呢？張強：首先是在發(fā)病時間的判斷上。由于靜脈系統(tǒng)存在大量的側(cè)枝循環(huán)，早期的血栓形成并不會妨礙靜脈血的順利回流。只有血栓蔓延到一定長度，堵塞側(cè)枝循環(huán)近遠(yuǎn)端開口的時候，才在臨床上表現(xiàn)出下肢腫脹。所以說，一般臨床上出現(xiàn)下肢腫脹才得到診斷的病例，往往發(fā)病時間已經(jīng)超過數(shù)天。記者：發(fā)病時間的判斷對治療方案有什么指導(dǎo)意義嗎？張強：非常重要。靜脈

4、血栓就像水泥，及早可以沖洗掉，但是一旦結(jié)成凝塊就無法溶解。這個比喻雖然不甚恰當(dāng)，但是靜脈血栓在形成數(shù)十小時之后就開始部分機化卻是事實。機化的靜脈血栓就很難用溶栓的方法去解決。手術(shù)取栓也很不適合，由于機化的血栓緊粘在靜脈管壁上，強行取栓會導(dǎo)致靜脈壁損傷造成更大范圍的血栓形成。因此，早期診斷非常重要。記者：那怎么樣可以早期診斷下肢深靜脈血栓呢？張強：雖然早期深靜脈血栓形成沒有明顯的癥狀，但是對于有經(jīng)驗的醫(yī)生來說，還是可以通過仔細(xì)的體檢發(fā)現(xiàn)一些蛛絲馬跡的。比如，擠壓小腿肚子時深部出現(xiàn)疼痛往往提示小腿靜脈血栓形成（醫(yī)學(xué)上稱為Homan 征）這是因為靜脈血栓形成時周圍組織無菌性炎癥的緣故，同樣道理，大腿

5、根部壓痛往往提示股靜脈血栓形成。當(dāng)然，一旦有懷疑深靜脈血栓，就盡早檢測血液D2 聚體， B 超探測深靜脈以明確診斷。這樣，大部分的深靜脈血栓病例就可以得到早期診斷。但是，B 超對于小腿靜脈血栓容易忽略，另外對于髂靜脈或腔靜脈血栓診斷率很低（腸道氣體的干擾）。所以，臨床上高度懷疑靜脈血栓，而B 超報告沒有顯示血栓的話，并不代表可以排除血栓。必要時可以采用髂靜脈造影或者髂靜脈CT。記者：早期發(fā)現(xiàn)的血栓是否就可以用藥物溶解掉呢？張強：關(guān)于溶栓的問題，一直在醫(yī)學(xué)界存有爭議。在我國，許多人聽到“溶栓”這個很有誘惑的字眼，就抱有很大的期望。其實， “溶栓”兩字更多的是指藥物的機理而非必然的治療結(jié)果。最新的

6、國際ACCP 血栓治療指南里并沒有推薦溶栓為下肢深靜脈血栓的首選治療，其原因有三：一是靜脈血栓的臨床表現(xiàn)滯后，溶栓藥物對機化的血栓無效；二是溶栓藥物的出血風(fēng)險很大，尤其是高齡病人可能發(fā)生致命性腦溢血；三是大量對比研究表明溶栓的治療效果并不優(yōu)于抗凝治療。當(dāng)然，近年來隨著介入技術(shù)的發(fā)展，置管溶栓的開展是否可以減少并發(fā)癥、提高治療效果，還在進(jìn)一步的經(jīng)驗積累中。從目前的臨床結(jié)果來看，還是比較樂觀。但要嚴(yán)格掌握指證。對于髂靜脈血栓或下腔靜脈血栓，只要發(fā)病時間在兩周內(nèi)，可以考慮積極介入溶栓治療。記者：剛才提到的抗凝治療，是下肢深靜脈血栓的首選治療方案嗎？張強：是的。只要病人沒有出血傾向或凝血功能方面的問題

7、，一般首選抗凝治療?？鼓委煹淖饔迷谟诜乐寡ɡ^續(xù)蔓延或形成新的血栓，給側(cè)枝循環(huán)的開放緩解癥狀爭取條件。記者：規(guī)范治療是否指的是抗凝治療？張強：抗凝治療作為下肢深靜脈血栓的首選方案，其應(yīng)用的技巧不同也會造成結(jié)果不同。規(guī)范的抗凝治療有以下幾個要點：（ 1）低分子肝素皮下注射先于華法令口服。華法林起效比較慢，用藥早期可以誘導(dǎo)血栓形成。因此，一定要使用低分子肝素作為啟動抗凝方案。 （ 2）等華法林起效并相對穩(wěn)定時再停用低分子肝素皮下注射。 （ 3） 調(diào)整華法林的劑量要以參考INR 指標(biāo)， 以 TNR維持在 2.03.0 為最佳。 （ 4） 抗凝治療的時間在36 個月。 （ 5）每次調(diào)整華法林劑量后第

8、三天再復(fù)查INR o劑量調(diào)整以每次1/4 片為妥，避免大減大增。（6）影響華法林的因素較多，個體差異大，盡量至少每兩周檢查INR 。 （ 7）使用華法林的品牌不要輕易更變。因為每家產(chǎn)品的藥效不同。（ 8）使用肝素后要檢查血小板，預(yù)防肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（又稱 HIT ） 。對于DVT合并癌癥的患者 ACCP （美國胸科醫(yī)生協(xié)會）權(quán)威抗栓指南推薦應(yīng)用低分子肝素治療至少36個月。記者：如果不規(guī)范治療，有可能會造成哪些后果？張強：不規(guī)范治療往往表現(xiàn)在以下幾個方面。一是以輔助的藥物治療替代抗凝藥物（肝素和華法林）。這種情況容易導(dǎo)致新鮮血栓形成，肺栓塞的概率大大增加。二是抗凝藥物劑量和時間不足（ IN

9、R未達(dá)標(biāo)、抗凝時間小于3 個月），導(dǎo)致效果不佳或是遺留下肢靜脈血栓后遺癥。三是抗凝藥物劑量過大（INR 超標(biāo)） ，或是過度采用溶栓藥物，造成大出血。四是只對腿部的靜脈做 B 超， 忽略了髂靜脈CT 和肺動脈CT， 使得部分病人錯過預(yù)防肺栓塞的機會，喪失生命。記者：有個叫“拜瑞妥”的藥物，可以替代華法林嗎？這樣就可以免去每周的化驗。張強：拜瑞妥用于關(guān)節(jié)置換手術(shù)后靜脈血栓形成的預(yù)防。其治療靜脈血栓的作用和潛在的副作用未得到證實，因此目前不能替代華法林。記者：剛才提到只要病人沒有出血傾向或凝血功能方面的問題，一般首選抗凝治療。那么對于有出血傾向的病人可以選擇怎么樣的治療呢？張強：病人近期有手術(shù)史、腦血管意外以及有凝血功能不良的病人，不應(yīng)該使用或慎重使用抗凝治療。這類病人如果有肺栓塞風(fēng)險或已經(jīng)發(fā)生肺栓塞，應(yīng)該植入腔靜脈濾器。當(dāng)然，腔靜脈濾器植入的指證把握，是檢驗我們血管外科醫(yī)生知識水平和醫(yī)德水平的方法之一。是否從嚴(yán)掌握手術(shù)指證，是否從病人的利益去考慮，是我們每一個血管外科醫(yī)生必須思考的問題。記者：如果錯過了最佳的治療，怎么辦呢？張強：首先要明確血栓的部位和范圍、有無肺栓塞、有無髂靜脈血栓。治療上還是以規(guī)范抗凝治療為主。隨著側(cè)枝靜脈的開放，大部分病人的腫脹會得到緩解，即便血栓會長期存