中醫(yī)院二甲評(píng)審-中醫(yī)診療方案-腫瘤科-胃癌

1、胃癌中醫(yī)診療方案一、中西醫(yī)病名中醫(yī)病名：胃癌西醫(yī)病名：胃癌二、診斷（一）疾病診斷1 .診斷：參照衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范（2011年版）»和NCCN1癌臨床實(shí)踐指南（中國版）2010年第一版。胃癌的診斷多依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡及組織病理學(xué)等進(jìn)行綜合判斷，其中組織病理學(xué)檢查結(jié)果是診斷胃癌的金標(biāo)準(zhǔn)。（ 1）臨床癥狀胃癌缺少特異性臨床癥狀，早期胃癌常無癥狀。常見的臨床癥狀有上腹部不適或疼痛、食欲減退、消瘦、乏力、惡心、嘔吐、嘔血或黑便、腹瀉、便秘、發(fā)熱等。（ 2）體征早期或部分局部進(jìn)展期胃癌常無明顯體征。晚期胃癌患者可捫及上腹部包塊，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，根據(jù)轉(zhuǎn)移部位，可出現(xiàn)相應(yīng)的體征。出現(xiàn)上

2、消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情況時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)體征。（ 3）輔助檢查內(nèi)鏡檢查：胃鏡檢查：確診胃癌的必須檢查手段，可確定月中瘤位置，獲得組織標(biāo)本以行病理檢查。必要時(shí)可酌情選用色素內(nèi)鏡或放大內(nèi)鏡。超聲胃鏡檢查： 有助于評(píng)價(jià)胃癌浸潤深度、判斷胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，用于胃癌的術(shù)前分期。腹腔鏡：對懷疑腹膜轉(zhuǎn)移或腹腔內(nèi)播散者，可考慮腹腔鏡檢查。病理學(xué)診斷：組織病理學(xué)診斷是胃癌的確診和治療依據(jù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血液檢查：血常規(guī)、血液生化學(xué)、血清月中瘤標(biāo)志物等檢查。尿液、糞便常規(guī)、糞隱血試驗(yàn)。影像檢查：計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT;磁共振（MRI檢查；上消化道造 影；胸部X線檢查；超聲檢查；PET-CT骨掃描。（ 4）原

3、發(fā)病灶及部位的診斷根治術(shù)后病例：根據(jù)術(shù)后病理，明確診斷為胃癌。非根治術(shù)后及晚期病例：未手術(shù)患者根據(jù)胃鏡加活檢病理，姑息術(shù) /改道 術(shù) / 探查術(shù)后患者根據(jù)術(shù)后病理，明確為胃癌。對于胃鏡見符合胃癌的惡性表現(xiàn)但未取到病理者，可以診斷為 “胃惡性腫瘤” ，并應(yīng)繼續(xù)取病理以明確診斷。（5）復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶的診斷胃鏡/超聲內(nèi)鏡（EUS以及活檢病理學(xué)檢查可以明確復(fù)發(fā)。以影像學(xué)檢查， 包括MSCTMRk胃鏡/超聲內(nèi)鏡（EUS、B超、消化道造影等，必要時(shí)行PET/CT 淺表淋巴結(jié)活檢可以診斷腫瘤轉(zhuǎn)移。（ 6）腹膜/ 網(wǎng)膜 / 腸系膜轉(zhuǎn)移的診斷除了 Krukenberg s 瘤、左鎖骨上轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移等常見的轉(zhuǎn)移部

4、位，腹膜/網(wǎng)膜/腸系膜亦是胃癌常見的轉(zhuǎn)移。對于粟粒樣或1cm的腹膜/網(wǎng)膜/腸系膜轉(zhuǎn)移灶，CT及MRI等影像學(xué)手段常無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)，但患者多可出現(xiàn)腹腔積液、腸 梗阻等腫瘤相關(guān)癥狀，該部分患者的診斷目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，推薦病理學(xué)檢查結(jié)合PET/CT等以助于明確診斷，包括：腹腔積液找脫落細(xì)胞；正電子發(fā)射斷層成 像（PET/CT） ；腹腔鏡探查；手術(shù)探查，轉(zhuǎn)移病灶的病理診斷。（二）證候診斷依 據(jù) 中 華 人 民 共 和 國 國 家 標(biāo) 準(zhǔn) ?中 醫(yī) 臨 床 診 療 術(shù) 語 證 候 部 分 GB/T16751.2-1997、 中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（鄭筱萸，中國醫(yī)藥科技出版社， 2002 年） 、 中醫(yī)診

5、斷學(xué)（第五 -七版） 、胃癌協(xié)作分組共十家單位提供的胃癌（晚期胃癌為主）辨證分型，綜合形成8 類基本證型的辨證標(biāo)準(zhǔn)（見下）；復(fù)合證型，以基本證型為組合，如脾虛痰濕、氣血兩虛、熱毒陰虛等。1脾氣虛證：以食少、腹脹、便溏與氣虛癥狀共見，舌淡苔白，脈緩弱為 辨證要點(diǎn)。2胃陰虛證：以胃脘嘈雜、灼痛，饑不欲食與虛熱癥狀共見，舌紅少苔乏 津，脈細(xì)數(shù)為辨證要點(diǎn)。3血虛證：以體表肌膚黏膜組織呈現(xiàn)淡白以及全身虛弱，舌質(zhì)淡，脈細(xì)無 力為辨證要點(diǎn)。4脾腎陽虛證：以久泄久痢、水腫、腰腹冷痛等與虛寒癥狀共見，舌淡胖， 苔白滑，脈沉遲無力為辨證要點(diǎn)。5熱毒證：以胃脘灼痛、消谷善饑等與實(shí)火癥狀共見，舌紅苔黃，脈滑數(shù) 為辨證

6、要點(diǎn)。6痰濕證：以脾胃納運(yùn)功能障礙及痰濕內(nèi)盛癥狀共見，苔膩為辨證要點(diǎn)。7血瘀證：以固定疼痛、腫塊、出血、瘀血色脈征，舌質(zhì)紫暗，或見瘀斑 瘀點(diǎn)，脈多細(xì)澀，或結(jié)、代、無脈為辨證要點(diǎn)。8肝胃不和證：以脘脅脹痛、噯氣、吞酸、情緒抑郁，舌淡紅、苔薄白或 薄黃，脈弦為辨證要點(diǎn)。三、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑8 類基本證型用藥規(guī)范如下述；復(fù)合證型，以基本證型用藥有機(jī)組合。1脾氣虛證治法：健脾益氣。推薦方藥：四君子湯加減。黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草等。2胃陰虛證治法：養(yǎng)陰生津。推薦方藥：益胃湯加減。沙參、麥冬、生地、玉竹、冰糖等。3血虛證治法：補(bǔ)血益氣。推薦方藥：四物湯加減。當(dāng)歸、熟地、白芍、川芎等。4

7、脾腎陽虛證治法：溫補(bǔ)脾腎。推薦方藥：附子理中湯合右歸丸加減。人參、干姜、附子、熟地、山藥、山茱萸、枸杞、鹿角膠、菟絲子、杜仲、當(dāng)歸、肉桂、炙甘草等。5熱毒證治法：清熱解毒。推薦方藥：清胃散或?yàn)a心湯加減。紅藤、藤梨根、龍葵、半枝蓮、黃連、生地黃、牡丹皮、當(dāng)歸身等。6痰濕證治法：化痰利濕。推薦方藥：二陳湯加減。半夏、橘紅、白茯苓、炙甘草等。7血瘀證治法：活血化瘀。推薦方藥：膈下逐瘀湯加減。五靈脂、當(dāng)歸、川芎、桃仁、丹皮、赤芍、烏藥、延胡索、甘草、香附、紅花、枳殼等。8肝胃不和證治法：疏肝和胃。推薦方藥：柴胡疏肝散加減。柴胡、枳殼、芍藥、陳皮、香附、川芎、炙甘9對癥加減呃逆、嘔吐：酌選旋復(fù)花、代赭石

8、、橘皮、姜竹茹、柿蒂、半夏、生姜等。厭食（食欲減退）：酌選焦山楂、焦六曲、萊菔子、雞內(nèi)金等。反酸：酌選吳茱萸、黃連、煅瓦楞子、烏賊骨、煅螺絲殼等。腹瀉：酌選石榴皮、秦皮、赤石脂、訶子等。便秘：酌選火麻仁、郁李仁、瓜蔞子、肉蓯蓉、大黃等。貧血：酌選黃芪、當(dāng)歸、雞血藤、大棗、阿膠等。出血： 酌選三七粉、白芨粉、 烏賊骨粉、大黃粉、 仙鶴草、 血見愁、茜草等。胃脘痛：酌選延胡索、川楝子、白芍、甘草、徐長卿、枳殼、香櫞、八月札等。黃疸：酌選茵陳、山梔、大黃、金錢草等。腹水、肢腫、尿少：酌選豬苓、茯苓、澤瀉、桂枝、車前子、冬瓜皮、防己等。發(fā)熱：酌選銀柴胡、白薇、生石膏、板藍(lán)根、紫地丁、蒲公英等。10辨病

9、用藥在辨證論治的基礎(chǔ)上，可以加用具有明確抗癌作用的中草藥，如山慈菇、天龍、夏枯草、蛇舌草、藤梨根、野葡萄藤、半邊蓮、半枝蓮、龍葵、蛇莓等。（二）辨證選擇口服中成藥根據(jù)病情選擇應(yīng)用安替可膠囊、消癌平片、華蟾素片等中成藥，也可依據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況選擇應(yīng)用其常用中成藥。各醫(yī)院院內(nèi)制劑，酌情使用。（三）辨證選擇靜脈滴注中藥注射液根據(jù)病情選擇應(yīng)用華蟾素注射液、消癌平注射液、鴉膽子油乳劑、康萊特注射液、欖香烯注射液、復(fù)方苦參注射液、艾迪注射液等，也可依據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況選擇應(yīng)用其常用中藥注射液。（四）外治法根據(jù)病情選擇中藥導(dǎo)管滴入法、貼敷療法等外治法。1中藥導(dǎo)管滴入法：適應(yīng)于消化道不完全性梗阻；消化道惡性腫瘤患者

10、伴有腹脹癥狀者；無法耐受口服中藥者，增加用藥途徑。用藥： 大黃、 芒硝、 枳殼、八月扎、大腹皮、紅藤、天龍、檳榔等，按中醫(yī)辨證用藥、隨證加減。方法：中藥濃煎至150m1 后至40放入輸液瓶中，若行胃滴則患者留置胃管，取輸液皮條將輸液瓶與胃管連接后，控制滴速為40 滴 /分， 緩慢將中藥滴入，并夾閉胃管盡可能使中藥在體內(nèi)保留時(shí)間延長（大于1 小時(shí)） 。若行肛滴取輸液皮條將輸液瓶與十二指腸引流管連接后，患者側(cè)臥取胸膝位，將該管自肛門口緩慢插入至少30cm， 控制滴速為40 滴 / 分， 緩慢將中藥滴入，并盡可能使中藥在腸中保留時(shí)間延長（大于1 小時(shí)） 。以上胃滴和肛滴治療每日一次，14 日為一療程

11、。2貼敷療法：如中藥外敷（皮硝）治療腹脹及腹腔轉(zhuǎn)移出現(xiàn)腹水，蟾烏巴布膏外用治療癌性疼痛等。（五）針灸治療根據(jù)病情及臨床實(shí)際可選擇應(yīng)用體針、電針、耳穴埋籽等。常用穴位：脾俞、胃俞、公孫、豐隆、照海、足三里，內(nèi)關(guān)、列缺、上脘、中脘、下脘、三陰交、陰陵泉、血海、氣海、關(guān)元、章門。根據(jù)病情選取穴位，提插補(bǔ)瀉，也可配合電針加強(qiáng)刺激增強(qiáng)療效。如頑固性呃逆可針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)、足三里， 平補(bǔ)平瀉。胃癌嘔吐可針刺內(nèi)關(guān)、足三里、 公孫， 平補(bǔ)平瀉以降胃氣止嘔。耳穴埋籽適用于緩解惡心嘔吐癥狀，取穴主要為：神門、交感、胃。操作方法：用膠布將王不留行籽或磁珠貼于穴位上，每日按壓35次，每次1015下，每貼七日。（六）其他療

12、法根據(jù)病情需要選擇現(xiàn)代技術(shù)，如超聲胃鏡，內(nèi)鏡支架植入術(shù)、ERCR或PTCD 術(shù)緩解胃腸道梗阻及膽道梗阻等。可根據(jù)病情酌情選用中醫(yī)診療設(shè)備，如射頻腫瘤治療儀等。（七）內(nèi)科基礎(chǔ)治療主要包括出血、梗阻、傾倒綜合征、疼痛等并發(fā)癥的預(yù)防和治療。具體參考臨床診療指南腫瘤分冊 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.11 第 1 版） 。（八）護(hù)理包括基礎(chǔ)護(hù)理，如體位選擇、飲食、口腔護(hù)理；中醫(yī)辨證護(hù)理；心理護(hù)理；并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理等。四、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1 .總生存期：觀察中醫(yī)治療對患者生存期的影響?？偵嫫冢?OS指患者 從入組之日至任何原因的死亡（或失訪）之間的時(shí)間。2中醫(yī)證候：顯效：癥

13、狀消失，或癥狀積分減少2/3;有效：癥狀減輕，積分減少學(xué)1/3, 2/3;無效：癥狀無減輕甚或加重，積分減少 1/3。3生活質(zhì)量：觀察中醫(yī)藥對患者生活質(zhì)量的影響，治療前后進(jìn)行生活質(zhì)量判定。4.臨床獲益反應(yīng)：觀察病人的KPSW分或ECOGF分和體重變化、患者的疼 痛強(qiáng)度、鎮(zhèn)痛藥物消耗量等。5腫瘤評(píng)價(jià)（ 1）無進(jìn)展生存期（PFS） ：觀察中醫(yī)治療對患者無進(jìn)展生存期的影響。（ 2）有效率：觀察中醫(yī)藥治療對患者的瘤體變化。靶病灶的評(píng)價(jià)。完全緩解（CR） ：所有靶病灶消失。部分緩解（PR） ：靶病灶最長徑之和與基線狀態(tài)比較，至少減少30%。病變進(jìn)展（PD） ：靶病灶最長徑之和與治療開始之后所記錄到的最小

14、的靶病灶最長徑之和比較，增加20%，或者出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)新病灶。病變穩(wěn)定（SD） ：介于部分緩解和疾病進(jìn)展之間。非靶病灶的評(píng)價(jià)。完全緩解（CR） ：所有非靶病灶消失和腫瘤標(biāo)志物恢復(fù)正常。未完全緩解/穩(wěn)定 （ IR/SD） ： 存在一個(gè)或多個(gè)非靶病灶和/或腫瘤標(biāo)志物持續(xù)高于正常值。病變進(jìn)展（PD） ：出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)新病灶和/或已有的非靶病灶明確進(jìn)展。6毒副反應(yīng)觀察中醫(yī)藥的毒副反應(yīng)。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：以WH加準(zhǔn)分級(jí)（度）評(píng)價(jià)其程度。（二）評(píng)價(jià)方法對照患者入院前后的病情變化情況，采用以下方法進(jìn)行評(píng)價(jià)：1總生存期記錄患者從入組之日至任何原因的死亡（或失訪）之間的時(shí)間。2中醫(yī)證候參照 中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則中的

15、脾氣虛、胃陰虛、 肝郁脾虛、胃熱、寒濕困脾、肝胃不和中的相關(guān)中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。觀察中醫(yī)治療對患者臨床癥狀，如胃痛、腹脹、食少、泛酸、乏力、消瘦及大便性狀改變等中醫(yī)癥狀的改善情況 , 癥狀分級(jí)量化表見附件。評(píng)定指標(biāo)：中醫(yī)癥狀根據(jù)臨床觀察分為4 級(jí)： （ 0）無癥狀；（ 1）輕度；（ 2）中度； （ 3）重度。治療情況根據(jù)癥狀出現(xiàn)的情況記錄。評(píng)價(jià)方法：治療前后癥狀總積分情況比較（治療前/治療后）3生活質(zhì)量參照生命質(zhì)量調(diào)查表（EORTC QLQ-C30進(jìn)行評(píng)價(jià)。4臨床獲益反應(yīng)體力狀況主要采用KPS/ECO跳分評(píng)價(jià)，體重變化根據(jù)量化表格制定的分層指標(biāo)變化評(píng)價(jià)療效。5腫瘤評(píng)價(jià)（ 1）無進(jìn)展生存期：記

16、錄患者從入組之日至客觀的腫瘤進(jìn)展或死亡（或失訪）之間的時(shí)間。（2）有效率：瘤體變化采用國際通用 RECIST?效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。6.毒副反應(yīng)采用WH航準(zhǔn)分級(jí)（度）評(píng)價(jià)其程度。五、難點(diǎn)分析目前，針對胃癌的治療，早期還是以手術(shù)切除為主，對于晚期胃癌和復(fù)發(fā)而 不能再次手術(shù)的肝癌則尚無治療良策。中醫(yī)藥治療在提高中晚期肝癌患者生存質(zhì) 量和延長生存期方面有一定優(yōu)勢，且具有醫(yī)療資源消耗少、醫(yī)療費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)。 但在胃癌某些治療領(lǐng)域仍存在不少難點(diǎn)，結(jié)合本醫(yī)院近些年的肝癌中西醫(yī)結(jié)合治 療經(jīng)驗(yàn)，提出以下主要難點(diǎn)：難點(diǎn)1:直接控制瘤體增長的有效中藥方劑的優(yōu)化。目前中醫(yī)治療胃癌，大 部分難以達(dá)到WH佻于實(shí)體瘤的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)中的完全緩解與部分緩解。難點(diǎn)2:中醫(yī)對預(yù)防胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)、延長月中瘤進(jìn)展時(shí)間確有一定療效，但目 前尚缺乏有說服力的。附件胃癌癥狀分級(jí)量化表癥狀輕（1）中（2）重（3）胃痛偶有疼痛，每天持續(xù) 時(shí)間少于1小時(shí)時(shí)有疼痛，每天持續(xù) 時(shí)間在12小時(shí)疼痛明顯，每天持續(xù) 時(shí)間在2小時(shí)以上腹脹輕度脹滿，食后腹 脹，半小時(shí)內(nèi)緩解腹部脹滿，食后腹脹 明顯，半小時(shí)到1小 時(shí)內(nèi)緩解腹部明顯發(fā)脹，食后 尤甚，1小時(shí)內(nèi)不能緩 解食少食量減少低于1/3食量減少1/31/2食量減少1/2以上曖