檢驗(yàn)三甲要求

1、十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要眉評(píng)審方法4. 16. 1臨床檢驗(yàn)部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法，服務(wù)項(xiàng)目 滿(mǎn)足臨床診療需要，能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。4. 16. 1. 1臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床需要，并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，實(shí)施“危急值報(bào)告” 制度。4. 16. 1. 1 1臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目 滿(mǎn)足臨床需辦法 要。中設(shè)置，統(tǒng)【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）【C】1. 按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理1的要求，全院臨床實(shí)驗(yàn)室集一管理，資源共享。檢驗(yàn)項(xiàng)目能覆蓋臨2. 開(kāi)展檢驗(yàn)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床需要。3醫(yī)3. 檢驗(yàn)項(xiàng)目具有前沿性、能夠保證 疑難疾病的診斷。4. 檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)覆蓋醫(yī)

2、院各臨床科室手丿 所診治的病種?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】抽查臨D5. 對(duì)本院臨床診療臨時(shí)需要，而不1能提供的特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目，可委托其 他三級(jí)甲等醫(yī)院提供服務(wù)，或多院 聯(lián)合開(kāi)展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間 的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。S醫(yī)院制訂的臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法。2.醫(yī)院能開(kāi)展的所有臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目一覽表， 耒所診治的病種。院對(duì)外委托特殊檢查項(xiàng)目的委托服務(wù)協(xié)議（有明確的質(zhì)量保證條款）。5.查看已開(kāi)展檢驗(yàn)項(xiàng)目的操作程序與質(zhì)量廿（2項(xiàng)）。集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享；2開(kāi)展項(xiàng)目符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（ 2007） 180號(hào)），無(wú)淘汰項(xiàng)目，無(wú)重復(fù)設(shè)置項(xiàng)目，特殊項(xiàng)目（PCR、HIV）有汕攵合格文件，非規(guī)定項(xiàng)

3、目需經(jīng)評(píng)價(jià)及審【B】符合“ C”，并【現(xiàn)場(chǎng)核查】1.每年都有為臨床推出新項(xiàng)目。1核2 微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目對(duì)院內(nèi)感染控制 及合理用藥提供充分支持。指標(biāo)）。TO, 些午口初丄日壩芒| ；3.核查委托外檢的特殊項(xiàng)目登記本【訪(fǎng)談?wù){(diào)查】了解被委托服務(wù)協(xié)議單位的相 關(guān)設(shè)備、設(shè)施、標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控等方面是否符合 項(xiàng)目的要求。查評(píng)審前1年新推出的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目實(shí)施情況（含實(shí)施時(shí)間、年度工作量、質(zhì)控2抽查評(píng)審當(dāng)年的微生物檢測(cè)登記本，了解醫(yī)院感染、抗菌藥物合理使用等檢測(cè)結(jié)果統(tǒng) 計(jì)與分析報(bào)告，評(píng)價(jià)是否對(duì)醫(yī)院感染管理部 門(mén)采取相應(yīng)的措施起到了指導(dǎo)作用。3核查所能開(kāi)展的檢驗(yàn)項(xiàng)目（含已準(zhǔn)入實(shí)驗(yàn) 室項(xiàng)目及合同外送項(xiàng)目）：生化（包括同工

4、酶、心肌損傷標(biāo)志物）爲(wèi)項(xiàng)；免疫找 項(xiàng)；微生物包括血、尿、糞培養(yǎng)+藥敏；骨 髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、發(fā)光技術(shù)、特定蛋白、B- 內(nèi)酰胺酶檢測(cè)、真菌培養(yǎng)；厭氧菌培養(yǎng)、溶 血及凝血因子檢測(cè)、PCR、細(xì)胞因子、細(xì)胞 免疫分型、細(xì)胞遺傳園，自身免疫性疾病 檢測(cè)?！続】符合，并【跟蹤核實(shí)】1. 以書(shū)面或網(wǎng)絡(luò)形式定期至少每1 從 季）向臨床科室通報(bào)細(xì)菌耐藥情況。郎2. 至少每半年一次向臨床征求對(duì)項(xiàng)目設(shè)置合理性意見(jiàn)，持續(xù)改進(jìn)，確2丿/n 丄人 7T 人 十工 r-I >4上 l1 r-v-三蘆-n- 2 H 一、-亠 H臨床科室（1個(gè)）追蹤抽查檢驗(yàn)科提供J季度細(xì)菌耐藥冊(cè)報(bào)告，以及臨床科室對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目設(shè)置合理性的意見(jiàn)書(shū)

5、。人臨床科室提出的意見(jiàn)與建議中，抽取111、宀 n宀-th E A. 1. i- r J、1丄士4. 16. 1. 1 2能提供24小1時(shí)急診檢驗(yàn)服2.務(wù)。意見(jiàn)，使檢彳木札L驗(yàn)項(xiàng)H涵疋1仙爪而求。條作為某【查閱酬時(shí)限1個(gè)年度）C能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。1查看:急診項(xiàng)目設(shè)置充分征求臨床科室2.急十 險(xiǎn)項(xiàng)目既能滿(mǎn)足危急情3臨床科室對(duì)急 況下診斷治療的需求，又不過(guò)度建議。 費(fèi)急診瀝職能科室對(duì)急診檢驗(yàn)項(xiàng)目的務(wù) 3.明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)9,追止不其未納與改冃況。計(jì)診檢驗(yàn)服務(wù)項(xiàng)目一覽。夕檢驗(yàn)登記本（抽查2個(gè)項(xiàng)目的）。診檢驗(yàn)項(xiàng)目的設(shè)置意見(jiàn)與t告。目W30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)【 目W2小時(shí)岀報(bào)

6、告。免疫項(xiàng)目出具報(bào)告 【B】符合“C”，并【訪(fǎng)調(diào)查】詢(xún)1：1. 檢驗(yàn)項(xiàng)目滿(mǎn)足危急情況下診療需求，開(kāi)展必須的常規(guī)檢查。危急情況一2. 急診檢驗(yàn)項(xiàng)目規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)見(jiàn)場(chǎng)核查】1抽查急診科實(shí)驗(yàn)室出具生化、的時(shí)間（抽2個(gè)病例）o急診室工作的臨床1® （2名），了解現(xiàn)已開(kāi)展的檢驗(yàn)項(xiàng)目是否能滿(mǎn)足臨床的需求，必需的常規(guī)檢查是否都能開(kāi)展。告?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】從已開(kāi)展的急診檢攻【A】符合，并【現(xiàn)場(chǎng)核查】屯1.開(kāi)展急性心肌損傷標(biāo)志物、凝血標(biāo) 功能、D-二聚體和C反應(yīng)蛋口等指項(xiàng)目中，抽取2項(xiàng)，核查出具報(bào)告時(shí)間是否規(guī)定的 時(shí)間內(nèi)。查實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展急診心肌損傷志物、凝血功能、D-二聚體和C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)的測(cè)定原始登記本或

7、脳原血詠2臨床各科對(duì)開(kāi)展急診檢驗(yàn)服務(wù)滿(mǎn)【訪(fǎng)諛查】詢(xún)問(wèn)2名有過(guò)急診工作醫(yī) 意度高。師，調(diào)查表測(cè)評(píng)對(duì)急診檢驗(yàn)服務(wù)滿(mǎn)意度，滿(mǎn)意率100%。4. 16. 1. 1.3哼黔料】（時(shí)限為I個(gè)年度）實(shí)施危急值報(bào)1. 有危急值報(bào)告制度與報(bào)告流程。1.醫(yī)院制訂的危急值報(bào)告制度與流程;告制度。2. 根據(jù)臨床需要，共冋制走危急值Z.檢驗(yàn)項(xiàng)H危魚(yú)值報(bào)告項(xiàng)冃和范圍一覽表。報(bào)告項(xiàng)目和范圍?！驹L(fǎng)談?wù){(diào)查】抽查3名在崗的檢驗(yàn)科工作人檢驗(yàn)人員熟悉危急值報(bào)告項(xiàng)目和范員（高、中、初級(jí)各1名）了解其對(duì)危急值圍。報(bào)告相關(guān)規(guī)定，項(xiàng)目與范圍的知曉度，知曉<100%【A】符合，并【現(xiàn)場(chǎng)核查】權(quán)查科室危急值報(bào)告登記記錄有完整的危急值報(bào)告登

8、記資料。本。【C】檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)1.檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門(mén)準(zhǔn)入1備、試劑管理范go可。符合現(xiàn)行法律2.檢驗(yàn)儀器、試劑三證齊全，符合2.法規(guī)及衛(wèi)生行國(guó)家有關(guān)部門(mén)標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入范圍。政部門(mén)標(biāo)準(zhǔn)的3.檢驗(yàn)收費(fèi)經(jīng)過(guò)物價(jià)部門(mén)核準(zhǔn)。3開(kāi)要求。4. 16. 1. 1.4 T查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）展分子診斷收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的批準(zhǔn)文件。4.能開(kāi)展分子診斷項(xiàng)目，并具有一 4.育看衛(wèi)生行政部門(mén)的批準(zhǔn)文件或執(zhí)業(yè)許查看檢驗(yàn)儀器、試劑三證（抽看2臺(tái)設(shè)備,2種試劑）。檢驗(yàn)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的批準(zhǔn)文件。定的針對(duì)突發(fā)傳染病等公共衛(wèi)生事5.工作人員培訓(xùn)資料。件的應(yīng)急檢測(cè)能力和技術(shù)儲(chǔ)備。5.相關(guān)人員知曉履職要求。【B】符合，并【現(xiàn)場(chǎng)核查】1.

9、 主管部門(mén)定期對(duì)開(kāi)展項(xiàng)目和儀1 核對(duì)所開(kāi)展的檢驗(yàn)（10項(xiàng)）與衛(wèi)生行政器、試劑管理進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存部門(mén)的批準(zhǔn)項(xiàng)目相符。在問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)。2核查檢測(cè)儀器2臺(tái)、試劑2種，三證齊全,2.進(jìn)行恰當(dāng)?shù)姆椒▽W(xué)驗(yàn)證以保證準(zhǔn)符合國(guó)家要求。確度、精密度、靈敏度、線(xiàn)性范圍、3.核查自配試劑的分析評(píng)價(jià)試驗(yàn)或?qū)Ρ仍嚫蓴_及參考范圍設(shè)定等各項(xiàng)技術(shù)參驗(yàn)扌I告。數(shù)旳能符合臨廉使用需朮°【跟蹤核實(shí)】1. 從職能部門(mén)的檢查記錄中抽取1個(gè)所抽出的問(wèn)題與整改意見(jiàn)，追蹤督促整改落實(shí)的情況。2科室提供案例說(shuō)明，應(yīng)急檢測(cè)能力和技術(shù) 儲(chǔ)備具備應(yīng)對(duì)突發(fā)傳染病等公共衛(wèi)生事件 的能力。3. 科室提供1個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目運(yùn)用方法學(xué)進(jìn)行 驗(yàn)證檢驗(yàn)試劑

10、、檢驗(yàn)設(shè)備的案例，確保各項(xiàng)技術(shù)參數(shù)均能符合臨床使用需求與檢驗(yàn)質(zhì) 里。A符合，并【現(xiàn)場(chǎng)考核】1. 儀器、試劑三證均在有效期內(nèi)。12. 項(xiàng)目收費(fèi)規(guī)范，無(wú)違規(guī)收費(fèi)。抽查核查檢測(cè)儀器2臺(tái)、試劑2種的三證均在有效期內(nèi)。2核對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（2項(xiàng)）與物價(jià)4. 16. 1. 5【有新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程。的呈閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）C1. 有新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程。1 查看 資料。2. 新項(xiàng)目開(kāi)展應(yīng)至少包括以下幾個(gè)步驟：（1）新項(xiàng)目開(kāi)展前應(yīng)收集相關(guān)的檢3 驗(yàn)資料。（2）征求相關(guān)臨床科室專(zhuān)家意見(jiàn)。（3）評(píng)估新項(xiàng)目開(kāi)展的意義。（4）評(píng)估開(kāi)展該檢驗(yàn)項(xiàng)目所需人 力、設(shè)備及空間資源。部門(mén)核準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)相符O醫(yī)院評(píng)審周期

11、內(nèi)新項(xiàng)目審批2.查看新項(xiàng)目的批準(zhǔn)文件。查看新項(xiàng)目的收費(fèi)批準(zhǔn)文件。4.查看新項(xiàng)目（抽1項(xiàng)）相關(guān)設(shè)備及試劑的三證。（5）核定該項(xiàng)目開(kāi)展所需儀器、試 劑的三證是否齊全。（6）核定該項(xiàng)目的收費(fèi)情況或在衛(wèi) 生與物價(jià)行政部門(mén)備案情況?！綛】符合，并【現(xiàn)場(chǎng)核查】1. 有新項(xiàng)目實(shí)施后的跟蹤，聽(tīng)取臨1. 床對(duì)新項(xiàng)目設(shè)置合理性的意見(jiàn)，改進(jìn)項(xiàng)目管理。的標(biāo)準(zhǔn)是否相符。2. 有主管部門(mén)監(jiān)管記錄。3核查承擔(dān)核查新項(xiàng)目?jī)x器試劑的三證。2.核查新項(xiàng)目（抽1項(xiàng)）的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與批復(fù)新項(xiàng)目（1個(gè)）檢驗(yàn)人員的資質(zhì)與培訓(xùn)情況。【跟蹤核實(shí)】1.從職能部門(mén)對(duì)新項(xiàng)目的跟蹤檢查報(bào)告中，提取1個(gè)事例作為案例，評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)新Tjfj Fl心諭 FF斤

12、算血 MH平估呼竹帯諭舄木刊1丿叭 1-1 人刀電丿li）U J H IUJ H 171 JH 刀IE疋丄'J侍.曲卅誦曰笛邨同昏42. 從臨床科室對(duì)新項(xiàng)目（抽1個(gè)）的改進(jìn)意 見(jiàn)與建議中，抽取1條，追蹤整改落實(shí)的情況?！続符合“ B ”，并【現(xiàn)場(chǎng)核查】核查評(píng)審前1個(gè)年度的新項(xiàng)新項(xiàng)目開(kāi)展符合規(guī)范，審批資料完目,整，為提高診療質(zhì)量提供支持。程，:追蹤項(xiàng)目的立項(xiàng)、評(píng)估、審批、運(yùn)行過(guò)解運(yùn)行后的質(zhì)控與效益評(píng)估情況，評(píng)價(jià)是否對(duì)提高診療質(zhì)量有幫助。4. 16. 2有實(shí)驗(yàn)室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記錄。4. 16. 2. 1【空閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）【C】有實(shí)驗(yàn)室安全1.檢驗(yàn)

13、科主任為實(shí)驗(yàn)室安全責(zé)任1華看醫(yī)院明確實(shí)驗(yàn)室安全責(zé)任人與職責(zé)管理制度和流人程。2.有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程。2.實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程。嚴(yán)格規(guī)定各個(gè)場(chǎng)所、各工作流程及不同工作性質(zhì)人員的安全準(zhǔn)則。4. 開(kāi)展安全制度與流程管理培訓(xùn)，4.實(shí)驗(yàn)室安全記錄（評(píng)審周期內(nèi)的）。3實(shí)驗(yàn)室各場(chǎng)所、各崗位、各操作環(huán)節(jié)和不同工作性質(zhì)人員的安全準(zhǔn)則（抽查2個(gè)場(chǎng)所3. 保存完整的安全記錄。相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。5. 工作人員安全培訓(xùn)資料。6 職能部門(mén)的檢查記錄?！綛】符合“ C”，并【訪(fǎng)談?wù){(diào)查】1. 各實(shí)驗(yàn)室設(shè)置安全員，負(fù)責(zé)各個(gè)1旬問(wèn)檢驗(yàn)科主任，了解其對(duì)科室安全第一場(chǎng)所的安全。責(zé)任人相關(guān)職責(zé)的知曉度。2. 保

14、存完整的各項(xiàng)安全相關(guān)活動(dòng)記2.詢(xún)問(wèn)2名安全員，了解其對(duì)本崗位的職錄。責(zé)、安全管理制度和流程、安全準(zhǔn)則，對(duì)所負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室的安全隱患與防范措施的知曉 度，知曉率100%。【跟蹤核實(shí)】從科室每月安全檢查記錄或安全員的工作記錄中，抽取1個(gè)事例作為案 例，追蹤其各場(chǎng)所、各崗位、各操作環(huán)節(jié)和 不同工作性質(zhì)人員的安全準(zhǔn)則的執(zhí)行情況, 評(píng)價(jià)科室的安全意識(shí)與防范措施的有效性?！続】符合“ B”，并【現(xiàn)場(chǎng)核查】嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)程，定期進(jìn)行安全1 抽查1個(gè)工作場(chǎng)所，核查其中各崗位、各檢查，定期研究安全管理，保障實(shí)操作環(huán)節(jié)和不同工作性質(zhì)人員是否嚴(yán)格執(zhí) 驗(yàn)室安全，各項(xiàng)記錄完整。行安全規(guī)程，符合率100%。2核查職能部門(mén)的檢

15、查記錄（每月1次）， 評(píng)價(jià)檢查所發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的整改情況。3. 核查醫(yī)院定期召集職能部門(mén)與科室的有 關(guān)人員，研究實(shí)驗(yàn)室安全管理，并針對(duì)所存 在的問(wèn)題，明確整改責(zé)任人與時(shí)限，評(píng)價(jià)整 改措施落實(shí)情況?！驹L(fǎng)談?wù){(diào)查】詢(xún)問(wèn)衛(wèi)生行政部門(mén)或有關(guān)部門(mén)，醫(yī)院在評(píng)審周期內(nèi)未發(fā)生實(shí)驗(yàn)室安全事 故。4 16- 2 2"鑒叫（時(shí)限為"年度）實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生1. 實(shí)驗(yàn)室生物安全分區(qū)合理，有明1查看實(shí)驗(yàn)室生物安全分區(qū)示意圖。物安全分區(qū)并確肖實(shí)驗(yàn)室生物安全等級(jí)標(biāo)志。2. 查看職能部門(mén)的檢查記錄及評(píng)估報(bào)告。合理安排工作2. 合理設(shè)計(jì)工作流程以避免交叉污3>2實(shí)驗(yàn)室驗(yàn)收?qǐng)?bào)告及年度測(cè)試報(bào)告。流程以避免交染4. 查看

16、行政管理部門(mén)的檢查報(bào)告。叉污染。【現(xiàn)場(chǎng)亥查】核查實(shí)驗(yàn)室生物安全分區(qū)、布局、工作流程和生物安全標(biāo)志?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】核實(shí)分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、HIV1,進(jìn)入分子生物淫冗驗(yàn)室、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室門(mén)口有提示，所有人員進(jìn)入須經(jīng)初篩實(shí)驗(yàn)室需通過(guò)相關(guān)門(mén)禁識(shí)別裝過(guò)門(mén)禁識(shí)別后方可進(jìn)入。置后方可進(jìn)入。2. 有主管部門(mén)監(jiān)督檢查?！続】符合，并【現(xiàn)場(chǎng)核查】1. 結(jié)核檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)至少達(dá)到P21.U有結(jié)核檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室，核查設(shè)置有二級(jí)生實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)。物安仝柜，防護(hù)設(shè)施條件達(dá)到P2實(shí)驗(yàn)室標(biāo)2.無(wú)違規(guī)情況。4. 16. 2. 3【卷閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）LC實(shí)驗(yàn)室配置充1.根據(jù)工作人員的不同工作性質(zhì)，1分的安全防護(hù)按隕行業(yè)規(guī)范進(jìn)行充分

17、的個(gè)人防設(shè)施。護(hù)。2.配備洗眼器、沖淋裝置及其他急救設(shè)施及耗材，并保證以上設(shè)施可準(zhǔn)。2.觀(guān)看工作人員涉及氣溶膠和/或?yàn)R出操作 在二級(jí)生物安全柜內(nèi)進(jìn)行，符合相關(guān)規(guī)范要 求。查看安全設(shè)施及急救設(shè)施、耗材清單。2.醫(yī)院制訂的實(shí)驗(yàn)室個(gè)人防護(hù)規(guī)范。3查看行政管理部門(mén)、檢測(cè)機(jī)構(gòu)的現(xiàn)場(chǎng)檢查、測(cè)試報(bào)告。4.科室丁作人員培訓(xùn)的洛料°正常工作。5 職能部門(mén)的檢查記錄。3. 設(shè)立適當(dāng)?shù)木緲?biāo)識(shí)，對(duì)生物安【現(xiàn)場(chǎng)核查】1 洗眼器、沖淋裝置等設(shè)施是 全、防火防爆安全、化學(xué)安全等做否處于正常狀態(tài)； 出充分警示。2.急救設(shè)施及耗材是否預(yù)備到位；4. 如開(kāi)展放射免疫分析和其他使用3.警示標(biāo)識(shí)是否按規(guī)定設(shè)置；放射性同位

18、素的檢測(cè)，保證使用放4. 放射性防護(hù)設(shè)施是否能滿(mǎn)足工作人員與 射性同位素時(shí)患者和工作人員的安患者的需求；全性。5. 從事放射性同位素檢測(cè)的工作人員是否5.對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。配戴個(gè)人放射劑量計(jì)?！綛】符合，并【現(xiàn)場(chǎng)核查】1. 根據(jù)實(shí)驗(yàn)等級(jí)設(shè)置個(gè)人防護(hù)，能1. 執(zhí)行。2. 實(shí)驗(yàn)室岀口處設(shè)有專(zhuān)用手部消毒設(shè)備。核查個(gè)人防護(hù)設(shè)置實(shí)驗(yàn)等級(jí)相符；2.每個(gè)實(shí)驗(yàn)室出口處設(shè)有專(zhuān)用手部消毒設(shè)備；3.各種設(shè)施定期維護(hù)，保障正常?！続】符合，并【現(xiàn)場(chǎng)核查】 實(shí)驗(yàn)室安全防護(hù)到位，有實(shí)驗(yàn)室工3現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試安全防護(hù)設(shè)施設(shè)備（3臺(tái)）件是-否能正常運(yùn)行。1.所有上崗工作人員的健康狀況符合相關(guān)4. 16. 2. 4【有消防安全保 障

19、。制度。用制作人員健康檔案管理?？臻嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）【C】1. 建立易燃、易爆物品的儲(chǔ)存使用1So2. 設(shè)置專(zhuān)門(mén)的儲(chǔ)藏室、儲(chǔ)藏柜。1易3. 指定專(zhuān)門(mén)人員負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室的消防2 安全。4. 定期檢查滅火器的有效期。5. 保持安全通道暢通。4實(shí)驗(yàn)室安全崗位健康要求（抽查2名在崗人員）。2核查工作人員的健康檔案，全部按規(guī)定進(jìn) 行了定期體檢。（抽查2名在崗人員）査看醫(yī)院制訂的易燃、易爆物品的儲(chǔ)存使燃、易爆物品的儲(chǔ)存區(qū)域示意圖。各實(shí)驗(yàn)室消防安全責(zé)任人名單。3實(shí)驗(yàn)室工作區(qū)域（含通道）滅火器設(shè)置點(diǎn)與有效期一覽表。通道與緊急疏散示意圖。5.職能部門(mén)檢查記錄。1現(xiàn)物孩Sr1易燃、易爆物品放置在專(zhuān)門(mén)的儲(chǔ)藏室、

20、儲(chǔ) 藏柜；2抽查工作區(qū)域的滅火器（3個(gè)）， 在有效期內(nèi)，并標(biāo)有檢查責(zé)任人姓名；3.所有工作區(qū)均設(shè)有安全通道，24小時(shí)保持【B】符合“C”，并【跟蹤核實(shí)】b1.定期檢查各種電器，電路是否存錄在安全隱患。否限期整改通，科室對(duì)事-A二占“ J liGW迪物。1科室每月對(duì)電器電路檢查記中，抽取1個(gè)所發(fā)現(xiàn)的安全隱患，追蹤是E改結(jié)果有驗(yàn)收意見(jiàn)。時(shí)整改?！続】符:合"B ", 并 H'【訪(fǎng)談?wù){(diào)查】詢(xún)問(wèn)科室工作人員（2名）,有關(guān)人員掌握消防安全知識(shí)與基本了解其對(duì)消防安全知識(shí)的知曉度，知曉率 技能，進(jìn)行消防演習(xí)并持續(xù)改進(jìn)。100%【現(xiàn)場(chǎng)核查】測(cè)試2名工作人員消防基本技能，合格率100

21、96。（此項(xiàng)結(jié)合6. 9. 7. 1考核）416-2541 ”時(shí)限為"年度）實(shí)驗(yàn)室制訂各1.制訂各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急1.查看醫(yī)院制訂的實(shí)驗(yàn)室工作人員職業(yè)防種傳染病職業(yè)預(yù)矣。護(hù)規(guī)定，其中明確規(guī)定了各種傳染暴密后的應(yīng)急2.相關(guān)人員知曉職業(yè)暴露的應(yīng)急措露后的應(yīng)急措施、處置流程。2實(shí)驗(yàn)室工作措施，并詳細(xì)施與處置流程。人員職業(yè)暴露登記及隨訪(fǎng)記錄。3相關(guān)培訓(xùn)記錄處理過(guò)資料程?！綛】符合“C”，并【訪(fǎng)談?wù){(diào)杳】詢(xún)問(wèn)2名實(shí)驗(yàn)晝工作人員，了對(duì)實(shí)驗(yàn)室工作人員進(jìn)行職業(yè)暴露的解對(duì)職業(yè)暴露相關(guān)應(yīng)急預(yù)案、處置流程的知培訓(xùn)及演練，并作相關(guān)記錄。曉度，知曉率100%。【A】符合，并【跟蹤核實(shí)】h'職業(yè)暴露

22、處置登記及隨訪(fǎng)記有職業(yè)暴露處置登記及隨訪(fǎng)記錄,錄中抽取1個(gè)案例，了解對(duì)職業(yè)暴露事件的有根據(jù)職業(yè)暴露的案例分析改進(jìn)職調(diào)仇、分析過(guò)程，評(píng)價(jià)針對(duì)所查找存在的問(wèn) 業(yè)懸露管理。題，是否采取了相用的拮施，幣改的數(shù)慮【訪(fǎng)談?wù){(diào)查】詢(xún)問(wèn)衛(wèi)生行政部門(mén)或相關(guān)管理機(jī)構(gòu)，在評(píng)審周期內(nèi)，所報(bào)告發(fā)生的實(shí)驗(yàn)室 職業(yè)暴露事件逐年減少O4 16- 2 6 "幣嚴(yán)（時(shí)限為"年度）實(shí)驗(yàn)室制定針1.制訂針對(duì)不同情況的消毒措施并1科室制訂的消毒規(guī)范、流程;對(duì)不同情況的實(shí)施。2科室每月進(jìn)行消毒檢查的記錄、消毒效果消毒措施，并與消毒用品有效性的監(jiān)測(cè)記錄;2.定期監(jiān)控各種消毒用品的有效保留各種消毒性3. 相關(guān)培訓(xùn)記錄;記錄

23、。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。品3.4.有標(biāo)本溢灑處理流程。4職能部門(mén)相關(guān)人員掌握消毒辦法與消毒用的使用。每月檢查的記錄?！綛】符合“ C ” 并現(xiàn)場(chǎng)核杳】1.保留各種消毒記錄，記錄完整。1.核查各種消毒記錄、消毒用品有效性監(jiān)測(cè)2.定期對(duì)消毒用品的有效性進(jìn)行監(jiān)記錄。測(cè)。2核查實(shí)驗(yàn)室消毒工作規(guī)范執(zhí)行情況（如標(biāo)3. 主管部門(mén)定期檢查、分析、反饋、本溢灑處理流程與效果檢測(cè)的執(zhí)行）整改。【訪(fǎng)談?wù){(diào)查】詢(xún)問(wèn)2名實(shí)驗(yàn)室工作人員，了 解其對(duì)相關(guān)消毒方法與消毒用品性能、使用 方法的知曉度，知曉率100%o【A】符合“B”，并【跟蹤核實(shí)】從職能部門(mén)的檢查記錄中提取 根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果分析，持續(xù)改進(jìn)消毒1個(gè)案例，追蹤科

24、室是否根據(jù)消毒監(jiān)測(cè)結(jié)果, 管理。采取相應(yīng)改進(jìn)措施，保證消毒效果?！驹L(fǎng)談?wù){(diào)查】詢(xún)問(wèn)衛(wèi)生行政部門(mén)或相關(guān)管理 機(jī)構(gòu)，在評(píng)審周期內(nèi)，未發(fā)生實(shí)驗(yàn)室因消毒 不及時(shí)或效果問(wèn)題而引發(fā)的實(shí)驗(yàn)室污染事 件。4. 16. 2. 7【 實(shí)驗(yàn)室廢棄依據(jù) 物、廢水的處廢置符合要求。呈閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）C用關(guān)法律法規(guī)要求制定實(shí)驗(yàn)室笄物、廢水的處理流程并落實(shí)。規(guī)定與;1 查看醫(yī)院制訂的實(shí)驗(yàn)室廢棄物，廢水處理 淹程。2查看二手明確各實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水責(zé)任 人一覽表。3實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水處理記錄本，有相關(guān) 人員簽名。4職能部門(mén)的檢查記錄，整改意見(jiàn)。5醫(yī)院、科室對(duì)違規(guī)事件當(dāng)事人的處理意 見(jiàn)?！綛】符合“ C ”，并1.有明

25、確的責(zé)任人，定期檢查整改，以保證對(duì)人員及環(huán)境的危害降至最6.彳丁政管埋部i J或有關(guān)檢測(cè)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查意見(jiàn)書(shū)、檢測(cè)報(bào)告?！驹L(fǎng)談?wù){(diào)查】訪(fǎng)談實(shí)驗(yàn)室的責(zé)任人（2名）， 了解其對(duì)相關(guān)工作職責(zé)的知曉度與所負(fù)責(zé) 區(qū)域廢棄物 嗨71的力卜理悟淙-鈿必滋一低?！靖櫤藢?shí)】從職能部門(mén)的檢查i2.主管部門(mén)有監(jiān)管記錄，有改進(jìn)措1 施。取了相應(yīng)改進(jìn)措施?！続】符合“ B ”，并實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水處理登記資料廢力1錄中提取個(gè)案例，追蹤科室是否根據(jù)整改意見(jiàn)，采【現(xiàn)場(chǎng)核查】核查實(shí)驗(yàn)室（1個(gè)）廢棄物、C處理的流程與效果，核查處理登記資料4. 16. 2. 8【實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立微生物菌種、定完整，處理規(guī)范，無(wú)污染事件發(fā)生。玄 里閱

26、資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）【C】1.建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)1F合有關(guān)規(guī)定。【訪(fǎng)談?wù){(diào)查】詢(xún)問(wèn)衛(wèi)生行政部門(mén)或相關(guān)管理 機(jī)構(gòu)，在評(píng)審周期內(nèi)，醫(yī)院無(wú)違規(guī)處理廢棄 物、廢水或?qū)е挛廴臼录l(fā)生的現(xiàn)象。查看醫(yī)院提供的微生物菌種、毒株管理規(guī)與流程。定與工作流程；毒株的管理規(guī)2 微生物實(shí)驗(yàn)室有專(zhuān)人負(fù)責(zé)菌（毒）2查看應(yīng)急預(yù)案與演練資料。定，并安排專(zhuān)種管理。3查看科室負(fù)責(zé)微生物菌種、毒株管理的人 人進(jìn)行監(jiān)督。員資料（名單、專(zhuān)業(yè)、職稱(chēng)、工作年限）。4查看職能部門(mén)的檢查記錄、整改意見(jiàn)。B符合“C”，并【現(xiàn)場(chǎng)核查】1核查菌種、毒株保存處各種1. 樣品收集、取用有相應(yīng)的過(guò)程記 錄。定。2. 有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。2核查樣品

27、收3. 主管部門(mén)有監(jiān)管記錄，有改進(jìn)措 施?！靖櫤藢?shí)】從職能部門(mén)的檢查i安全設(shè)施、環(huán)境和工作流程設(shè)置是否符合規(guī) 集、取用工作流程和記錄是否符合相關(guān)規(guī)定。2錄中提取1個(gè)案例，追蹤科室是否根據(jù)整改意見(jiàn)，采【A】符合，并【跟蹤核實(shí)】B 實(shí)驗(yàn)室微生物菌種、毒株收集、取用、 用、處理記錄完整，無(wú)意外事件發(fā)情0 生?！驹L(fǎng)談?wù){(diào)查】詢(xún)問(wèn)衛(wèi)生行政部門(mén)貝取了相應(yīng)改進(jìn)措施，評(píng)價(jià)整改的結(jié)果。1場(chǎng)跟蹤菌種、毒株收集、取處理的過(guò)程，核查記錄中相關(guān)程序執(zhí)行iu o湘關(guān)管理機(jī)構(gòu)，在評(píng)審周期內(nèi)，醫(yī)院在微生物菌種、 毒株收集、取用、處理過(guò)程中無(wú)意外事件發(fā)4. 16. 2. 9【實(shí)驗(yàn)室建立化 學(xué)危險(xiǎn)品的管查 理制度。表。呈閱資料】

28、（時(shí)限為1個(gè)年度）C1. 建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度。1查 存化學(xué)危險(xiǎn)品清單和安全數(shù)據(jù)表。2. 建立化學(xué)危險(xiǎn)品清單和安全數(shù)據(jù)3. 指定專(zhuān)門(mén)的儲(chǔ)存地點(diǎn)，專(zhuān)人管理，對(duì)使用情況做詳細(xì)記錄。4 有仃學(xué)佶險(xiǎn)品溢出與旱需的應(yīng)芻5生?？瘁t(yī)院制訂的化學(xué)危險(xiǎn)品管理制度。2.3查看化學(xué)危險(xiǎn)品儲(chǔ)存地點(diǎn)、管理人員一覽表。4.查看化學(xué)危險(xiǎn)品使用登記本。車(chē)脖曲砂場(chǎng)備陰旦、居屮 匕臭廳擊芻H 1 J 11j J z Ii 1 11I I （JIIL LLJ J IT M J A 丄 J 預(yù)案。預(yù)案并進(jìn)行演練的資料。5.相關(guān)人員對(duì)制度和預(yù)案的知曉率6. 100%o 7職能部門(mén)的檢查記錄、整改疋【B】符合“C”，并【訪(fǎng)談?wù){(diào)查】

29、有主管部門(mén)監(jiān)管的記錄。相關(guān)培訓(xùn)資料。W見(jiàn)。8 行政管理部門(mén)的檢查記錄。1 詢(xún)問(wèn)2名工作人員，了解其相關(guān)管理制 度、應(yīng)急預(yù)案、處置流程的知曉度，知曉率100%o2詢(xún)問(wèn)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人（1名），了解其對(duì) 化學(xué)危險(xiǎn)品儲(chǔ)存、領(lǐng)用、使用過(guò)程監(jiān)管的情況，以及發(fā)生化學(xué)危險(xiǎn)品溢岀與暴露情形時(shí)，應(yīng)如何對(duì)處置，知曉率100%o【A】符合“ B”，并【跟蹤核實(shí)】醫(yī)院提供案例說(shuō)明，科室根據(jù)有根據(jù)監(jiān)管情況，持續(xù)改進(jìn)危險(xiǎn)品有關(guān)部門(mén)監(jiān)管提出的整改意見(jiàn)，不斷改進(jìn)實(shí)管理工作。驗(yàn)室危險(xiǎn)品管理工作，落實(shí)各項(xiàng)措施，評(píng)審周期內(nèi)未發(fā)生意外事件。4. 16. 3由具備臨床檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的人員征檢驗(yàn)質(zhì)量控制涵，解釋檢查結(jié)果。檢驗(yàn)科4. 16.

30、3. 1【給有明確的臨床1. 檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)技術(shù)的 人員資質(zhì)要工作 求。的專(zhuān)業(yè)學(xué)歷瀾資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）C醫(yī)院明確規(guī)定臨床檢驗(yàn)工作人員1.查彳 炎質(zhì)與能力要求。從事臨床檢驗(yàn)位資質(zhì) 肖專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具有相應(yīng)驗(yàn)工作的 并取得相應(yīng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)業(yè)學(xué)歷，并取得 職務(wù)任職資格。格。2. 分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、HIV初篩2. 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員韁訓(xùn)考核后持衛(wèi)專(zhuān)業(yè)、 生行政管理部門(mén)核發(fā)的上崗證勇3.查; 獨(dú)立工作。4查看分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、3. 大型生化分析儀操作人員建考孑醫(yī)院制訂的衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員按 與能力規(guī)定中明確規(guī)定從事臨床檢 專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具有相應(yīng)的專(zhuān) 淚應(yīng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資檢驗(yàn)科人員情況一覽表（學(xué)歷、資格證、

31、工作年限、技術(shù)職稱(chēng)、上崗證）。1專(zhuān)業(yè)學(xué)歷、技術(shù)職稱(chēng)傑（查2名）。HIV初篩實(shí)驗(yàn)室和大型生化分析儀操作人員上崗證總核后持衛(wèi)生部核發(fā)的上崗證上崗。（彳【B】符合，并【現(xiàn)場(chǎng)核查】11. 分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、H I V初篩名 實(shí)驗(yàn)室260%員工持證上崗。2從分子2. 生化室280%的員工持衛(wèi)生部核發(fā)的大型生化分析儀上崗證。各2人卞；查2名）。科室至少有主任檢驗(yàn)師,副主任檢驗(yàn)師名；生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室、生化室檢驗(yàn)報(bào)告登記本上簽名人員卿 文查上崗證；分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、HIV【A】符合，并【現(xiàn)場(chǎng)核查】乖初師實(shí)驗(yàn)室持i止來(lái)別260%、生化室N80%:查科主任為檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)副高及4. 16. 3. 2 【f

32、不同實(shí)驗(yàn)室組1. 織有針對(duì)他崗、 上崗、輪崗、過(guò) 定期培訓(xùn)及考2.核，對(duì)通過(guò)考豐 核的人員予以人 適當(dāng)授權(quán)。結(jié)果科室負(fù)責(zé)人具備檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)副高及以以 上技術(shù)職稱(chēng)。f閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）C不同實(shí)驗(yàn)室應(yīng)組織有針對(duì)他上1.查看彳 倫崗、定期培訓(xùn)及考核，對(duì)通料?？己说娜藛T予以適當(dāng)授權(quán)。2被授權(quán)全: 選擇并授權(quán)具有相關(guān)資質(zhì)、齡畫(huà)及較高技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力的3.查看:專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)。斗室提供的培訓(xùn)計(jì)劃與培訓(xùn)考核資屋質(zhì)量控制與結(jié)果解釋工作人員名單科室評(píng)審周期內(nèi)每年的燙核權(quán)資員負(fù)責(zé)檢驗(yàn)全程質(zhì)量控制工作及料。 解釋工作。4職能部門(mén)的檢查記錄5.科室對(duì)被授權(quán)人員的工作考核記錄【B】符合“ C”，并【訪(fǎng)刪1對(duì)授權(quán)工作

33、實(shí)行齡里1陶名被授權(quán)人員（不同專(zhuān)業(yè)），了解2有主管部門(mén)監(jiān)督檢查，評(píng)松其相關(guān)知識(shí)水平，在專(zhuān)業(yè)質(zhì)控、檢測(cè)結(jié)果等WORD格式訓(xùn)效果。方面的能力，合格率100%o2詢(xún)問(wèn)檢驗(yàn)科主任，了解授權(quán)工作動(dòng)態(tài)管理 情況?！靖櫤藢?shí)】從職能部門(mén)的檢查記錄中提取1個(gè)案例，追 蹤科室是否根據(jù)整改意見(jiàn)，采取了相應(yīng)改進(jìn) 措施，評(píng)價(jià)培訓(xùn)的結(jié)果?！続】符合，并【現(xiàn)場(chǎng)核杳】培訓(xùn)及考核記錄完整，有授權(quán)人員 的定期評(píng)價(jià)，工作人員無(wú)超權(quán)限范 圍操作。作的檢驗(yàn)項(xiàng)目，與其接受培莎1 科室實(shí)施培訓(xùn)的場(chǎng)地、教材與課件；2. 每個(gè)專(zhuān)業(yè)抽查2名人員核對(duì)其對(duì)獨(dú)立操I(mǎi)I內(nèi)容是否一致；3. 核實(shí)科室授權(quán)人員與相關(guān)資料是否相符，符合率100%。416.

34、4檢驗(yàn)扌4. 16. 4. 1【保證每一項(xiàng)檢實(shí)驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確能性。比對(duì)等方式告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。 呈閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）C臉室應(yīng)釆用量值溯源，校準(zhǔn)驗(yàn)證，力驗(yàn)證或室間質(zhì)評(píng)，實(shí)驗(yàn)室間的計(jì)劃、 充分保證每一項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)劃。果的準(zhǔn)確性。1.查看科室各專(zhuān)業(yè)組制訂的檢驗(yàn)項(xiàng)目校準(zhǔn) 瑩間比對(duì)計(jì)劃、自建檢測(cè)系統(tǒng)校準(zhǔn)計(jì)2查看所開(kāi)展檢驗(yàn)項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控（繪制質(zhì)量控制圖）資料。3.查看省級(jí)及以上臨床檢驗(yàn)中心提供的室 間質(zhì)評(píng)材料。【B】符合，并【跟蹤核實(shí)】禾 開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評(píng)，保障檢準(zhǔn)& 驗(yàn)質(zhì)量。對(duì)等方法進(jìn)行量值溯源，保i【A】符合，并【現(xiàn)場(chǎng)核查】 室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評(píng)結(jié)果達(dá)到質(zhì)量從P 控制目標(biāo)。

35、1室提供案例說(shuō)明，采用了校證、能力驗(yàn)證、室間質(zhì)評(píng)和實(shí)驗(yàn)室間比E檢驗(yàn)質(zhì)量。T開(kāi)展的室間質(zhì)評(píng)、室內(nèi)質(zhì)控指標(biāo)中抽取指標(biāo)（各2個(gè)），核實(shí)室間質(zhì)評(píng)、室內(nèi)質(zhì)控相關(guān)數(shù)據(jù)是否屬實(shí)，資料是否完整?！靖櫤藢?shí)】1 在評(píng)審周期內(nèi)相關(guān)室內(nèi)質(zhì)控資料中，提取盅由陌掠屮珂話(huà)昌，生扮刼1詒的=扣蠻偷泊蹤處理與查找原因過(guò)程，評(píng)價(jià)所采取的糾正 措施是否恰當(dāng)。2抽取室間質(zhì)評(píng)不合格的項(xiàng)目（1個(gè)），追專(zhuān)業(yè)資料整理蹤其采取的糾正措施，核查下次室間質(zhì)評(píng)時(shí)的結(jié)果。416-4 2件脾限環(huán)年度）嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)1.報(bào)告雙簽制（急嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽制度1.醫(yī)院制訂的檢驗(yàn)報(bào)告雙簽制度（急診除 公除外）。夕卜），并明確負(fù)責(zé)檢驗(yàn)報(bào)告行核人員的質(zhì)度。2.指

36、定經(jīng)驗(yàn)豐富技術(shù)水平報(bào)要求。能力較高的人員負(fù)責(zé)檢驗(yàn)報(bào)告的審2.查看醫(yī)院制訂的檢驗(yàn)標(biāo)本驗(yàn)收格標(biāo)準(zhǔn) 核。與復(fù)檢制度。【B】符合“ C”，并【現(xiàn)場(chǎng)核查】1.審核重點(diǎn)識(shí)別分析前階段，由于1核查識(shí)別分析前階段標(biāo)本摑昂統(tǒng)計(jì)標(biāo)本不規(guī)范所帶來(lái)的結(jié)果機(jī)析前由于標(biāo)本采取、轉(zhuǎn)送、保存不規(guī)范所2.對(duì)于識(shí)別岀的分析前不合格標(biāo)導(dǎo)致標(biāo)本不能檢驗(yàn)（可識(shí)別出的）的現(xiàn)象抽本，應(yīng)保留相關(guān)記錄。10個(gè)標(biāo)本），比例W1%。3. 制定復(fù)檢制沒(méi)并保宙相關(guān)的復(fù)檢2.核杳標(biāo)本復(fù)檢與枸（10個(gè)標(biāo)本）結(jié)果記錄。記錄，不同結(jié)果的比例在允許白J范園【A】符合，并【跟蹤核實(shí)】A'科室審核結(jié)果統(tǒng)援告中有根據(jù)審核結(jié)果進(jìn)行整改的措施，分木訝斗室復(fù)核的質(zhì)

37、量，評(píng)價(jià)科室對(duì)所現(xiàn)檢持續(xù)改進(jìn)檢驗(yàn)報(bào)吉質(zhì)量。驗(yàn)報(bào)告存在白J問(wèn)題，捉出整改措施的有效性。416-4 3【査鸚限環(huán)年度）檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)1.嚴(yán)格遵守國(guó)家或地方衛(wèi)生行囊1查看醫(yī)院制訂的血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)與生告時(shí)間能觴理部的相關(guān)規(guī)定，制定明確的檢化、凝血，免疫、細(xì)菌學(xué)等檢驗(yàn)項(xiàng)目檢查足臨床診的驗(yàn)報(bào)告時(shí)限（TAT）。開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)'可規(guī)定。需求。2.定期滬估檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間。2查看職能制I門(mén)每對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)間3.明確規(guī)定“特殊項(xiàng)目”清單特執(zhí)行情況的評(píng)估報(bào)告。殊項(xiàng)目的檢測(cè)，原則不應(yīng)超23.查看醫(yī)院明確檢驗(yàn)“特殊項(xiàng)目”清單并周時(shí)間；提偵約檢測(cè)。有報(bào)告的具體時(shí)間規(guī)定。4查看預(yù)約檢測(cè)的項(xiàng)目清單 【現(xiàn)場(chǎng)核查

38、】1.核查在醫(yī)院公共區(qū)域公開(kāi)的檢驗(yàn)報(bào)告時(shí) 限;2科室“特殊項(xiàng)目”登記本上標(biāo)本接收間、 報(bào)告時(shí)間，核對(duì)其報(bào)告時(shí)間W2周的比例2 90%； 3 核查預(yù)約檢測(cè)登記本;4抽查臨檢常規(guī)項(xiàng)目、生化、免疫、微物常規(guī)項(xiàng)目（20例）出具報(bào)告的時(shí)限，統(tǒng)計(jì) 時(shí)限符合率280%?！綞】符合“C”，并【現(xiàn)場(chǎng)核查】扌| 1 臨檢常規(guī)項(xiàng)目諷分鐘出報(bào)告。疫常2. 生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目環(huán)工作告的1 日出報(bào)告。3. 微生物常規(guī)項(xiàng)目茶個(gè)工作日。4. 時(shí)限符合率290%。I查臨檢常規(guī)項(xiàng)目、生化、免'規(guī)、微生物常規(guī)項(xiàng)目（20例）出具報(bào) 寸限，統(tǒng)計(jì)時(shí)限符合率290%?！続】符合“B”，并【跟蹤核實(shí)】b 對(duì)存在的問(wèn)題持續(xù)改旌懺時(shí)間評(píng)

39、估報(bào)乍'職能部門(mén)的每月檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)亍中，抽取所提出的1項(xiàng)整改措施，追蹤整改措施的落實(shí)情況，其所整改 項(xiàng)目出具報(bào)告的時(shí)限達(dá)到規(guī)定的時(shí)限要求。4. 16. 4. 4 【f檢驗(yàn)報(bào)告格式1.規(guī)范、統(tǒng)一。書(shū)f閱辭時(shí)限為個(gè)年度）C檢驗(yàn)報(bào)告單格式規(guī)范、統(tǒng)一，有1醫(yī) 與制度。定了檢驗(yàn)報(bào)告單格式、內(nèi)容、2. 報(bào)告單提供中文或中英文對(duì)的檢測(cè)項(xiàng)目名稱(chēng)，項(xiàng)目名稱(chēng)符合相2科,規(guī)定。3職能部門(mén)的檢查盪3. 檢驗(yàn)報(bào)告釆用國(guó)際單或楔術(shù)機(jī)構(gòu)推薦單位并提供參考范圍。和味4. 檢驗(yàn)報(bào)告單包含充分的備息，標(biāo)本類(lèi)型、樣本采醸間、結(jié)295%院制訂的各項(xiàng)檢驗(yàn)報(bào)告規(guī)范中，明確規(guī)參考范圍燮名等。產(chǎn)每月檢查的總結(jié)、整改慧【現(xiàn)場(chǎng)核查】抽查出

40、院病歷（評(píng)審年度的） 二架病歷各10份，核查各種檢驗(yàn)報(bào)告單的格式、內(nèi)容、簽名是否符合要求，符合率O果報(bào)告時(shí)間。5.有雙簽字?！綛】符合“ C”，并【訪(fǎng)蜩詢(xún)問(wèn)菸1.科室有專(zhuān)門(mén)人員定僅反饋、整改。100%。室儼Q名），了解其對(duì)各項(xiàng)檢驗(yàn)報(bào)告規(guī)范的知曉度，知曉率2.有主管部門(mén)監(jiān)鰲查、反饋，落實(shí)整改措施。取對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告存在問(wèn)題Pr a】希合“ b ” .廿口吊場(chǎng)樓杏】*【跟蹤核實(shí)】從職能部門(mén)的檢驗(yàn)遠(yuǎn)H抽亍提岀的1項(xiàng)整改措施。追蹤整改措施的落實(shí)情況。n杏屮瞌病厲（評(píng)宙生脣冰1）於恥揃生仝唸滋1“以 對(duì)力:如痛FK攵in心 國(guó)俗於喘坦生畝I時(shí)曲亠 7 1 八 7 V I iz | l-Li. J 1I I 7

41、 八 J lU弓弁確性，核査各種檢驗(yàn)扌艮告單的格式、內(nèi)容、簽名是否符合要求，符合率100%。4. 16. 5有試劑與校準(zhǔn)品管理規(guī)定，保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確合法4. 16. 5. 1【C】【查閱酬時(shí)限均個(gè)年度）準(zhǔn)確合法。1.有試劑與校準(zhǔn)品管理的相關(guān)制1背d 專(zhuān)人管理，有明確的崗位職責(zé)?？丛噭┡c校準(zhǔn)品管理制度。2科室明確管理專(zhuān)人名單與職責(zé)、考核辦【B】符合“ C ”，并1.試劑與校準(zhǔn)全部符合法規(guī)規(guī)定的3.試劑與校準(zhǔn)品購(gòu)入登記本。4 試劑與校準(zhǔn)品使用登記本?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】抽查試劑、校準(zhǔn)品各5種，核 杳其采購(gòu)?fù)緩?、領(lǐng)用過(guò)稈，并核對(duì)“二證”、標(biāo)準(zhǔn)。批準(zhǔn)文號(hào)。2. 醫(yī)院統(tǒng)一采購(gòu)，途徑合法。3. 有使用登記制度?！?/p>

42、A】符合，并【跟蹤核實(shí)】1-試劑令部符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn).獲得相1室提供案例說(shuō)明，醫(yī)院所有的試劑、校準(zhǔn)品均從正規(guī)渠道購(gòu)入，未發(fā)生有管理試劑與校準(zhǔn)品制度，度保證檢驗(yàn)結(jié)果法應(yīng)的批準(zhǔn)文號(hào)。過(guò)因試劑和校準(zhǔn)品質(zhì)萍問(wèn)題而影響檢驗(yàn)結(jié)2.無(wú)因試劑和校準(zhǔn)品管理問(wèn)題影響果的事件。檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性的情況發(fā)生。4. 16. 6為臨床醫(yī)師提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。4 16-6 1 （時(shí)限為"年度）實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效的溝制通方式。或網(wǎng)絡(luò)檢驗(yàn)科1.實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效溝通機(jī)1 科室建立的臨床科室咨詢(xún)登記本，有咨詢(xún)通過(guò)多種形式和途徑（如電話(huà)與答復(fù)處理結(jié)果記錄。尊），及時(shí)接受臨床咨詢(xún)百2查看檢驗(yàn)人員參與查房、健教、患者

43、咨詢(xún)2.實(shí)驗(yàn)室通過(guò)有效的途徑（如參與臨床查房、現(xiàn)場(chǎng)宣講、提供網(wǎng)絡(luò)資等活動(dòng)的資料。3.檢驗(yàn)科對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行新項(xiàng)目知識(shí)料等）宣傳新項(xiàng)目的用途，解答臨培訓(xùn)的資料。床對(duì)結(jié)果的疑問(wèn)。4檢驗(yàn)科與臨床科室協(xié)調(diào)新項(xiàng)目、檢驗(yàn)信息溝通等內(nèi)容的會(huì)議記錄（每年21次）。B符合，并【跟蹤核實(shí)】科室提供案例說(shuō)明，通過(guò)采取走期對(duì)咨詢(xún)情況和溝通信息進(jìn)彳丁總與臨床科室信息溝通、針対性培訓(xùn)措施后。結(jié)分析，針對(duì)共性問(wèn)題，開(kāi)展培訓(xùn)。提高了臨床醫(yī)師正確選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目的準(zhǔn)確性，使檢驗(yàn)更有利丁"I缶床診治工作?！驹L(fǎng)談?wù){(diào)查】詢(xún)問(wèn)2名檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)人員（高、建立檢驗(yàn)與臨床的科間協(xié)調(diào)會(huì)議制 中級(jí)各1名），了解如何向臨床醫(yī)師介紹某度，每年1

44、-2次，共同改進(jìn)檢驗(yàn)工個(gè)診斷性試驗(yàn)的特異性、靈敏度、陽(yáng)性似然作質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。比和ROC曲線(xiàn)等試驗(yàn)特性，如何對(duì)某個(gè)檢驗(yàn)結(jié)果選用某個(gè)確證試驗(yàn)來(lái)認(rèn)可。4. 16. 7科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)；對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對(duì)和質(zhì)量控制。4. 16. 7. 1【由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量人控制人員組成成質(zhì)量與安全管有理小組，制定質(zhì)量與安全管織理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開(kāi)冊(cè)展質(zhì)量管理工錄作。內(nèi)容進(jìn)行考呈閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）C1. 由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制1 員組成質(zhì)量與安全管

45、理小組，組件，明 人員結(jié)構(gòu)合理，可覆蓋各實(shí)驗(yàn)室，明確的職責(zé)。劃與工作記錄。2. 有質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并組3 夾施。范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。3. 建立質(zhì)量體系文件，包括質(zhì)量手4. 、程序文件、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和記文件、 爰格等。妄院組建科室質(zhì)量與安全管理小組的文i角組成人員、工作職責(zé)。2.抽查質(zhì)量與安全管理小組制訂的工作計(jì) 抽查科室的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī) 科室質(zhì)量評(píng)價(jià)體系（包括質(zhì)量手冊(cè)、程序示準(zhǔn)操作規(guī)程和記錄表格等）與開(kāi)展質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)的記錄。（結(jié)合4. 5. 7. 1的4有質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，并定期 進(jìn)行量化評(píng)估。5.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要 求?！綞】符合，并【現(xiàn)場(chǎng)核查】屯 質(zhì)量體系

46、完整，質(zhì)量與安全監(jiān)控指安占 標(biāo)覆蓋全面，能監(jiān)控分析前、中、關(guān)簾 后關(guān)鍵流程。節(jié)問(wèn)題，并有相應(yīng)的整CE查科室是否每月對(duì)照質(zhì)量與I監(jiān)控指標(biāo)，對(duì)分析前、中、后質(zhì)量管理 g指標(biāo)進(jìn)行檢查分析，提出質(zhì)量與安全環(huán) 措施。4. 16. 7. 2【有完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指部門(mén)南.交接規(guī)范，：檢驗(yàn)回報(bào)時(shí)間獲控制等相關(guān)制【A】符合，并【跟蹤核實(shí)】h有質(zhì)量與安全管理完整資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。后關(guān)鍵流程的質(zhì)量起$瑩閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）C1. 實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染控制1. 賓同制訂完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸接收拒收 厝南，臨床相關(guān)工作人員可以方便發(fā)送:2. 實(shí)驗(yàn)室有明確的標(biāo)本接收、拒收3.'科室質(zhì)量與安全監(jiān)控資

47、料中提取1個(gè)案例，評(píng)價(jià)其是否對(duì)分析前、中、IJ監(jiān)控作用，對(duì)存在的問(wèn)題持續(xù)改進(jìn)。查看醫(yī)院制訂的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南、標(biāo)本 示準(zhǔn)與流程、標(biāo)本接收拒收記錄、 妝告登記本。2 相關(guān)培訓(xùn)資料。檢驗(yàn)、護(hù)理部提供的檢查記錄。度。標(biāo)準(zhǔn)與流程，保留標(biāo)本接收和拒收【現(xiàn)場(chǎng)核杳】的記錄。1 臨床科室可獲取標(biāo)本采集運(yùn)輸指南。3. 對(duì)標(biāo)本能全程跟蹤，檢驗(yàn)結(jié)果回2核查標(biāo)本保存裝置、廢棄記錄本、標(biāo)本儲(chǔ) 報(bào)時(shí)間（TAT）明確可查。存冰箱溫控記錄本。4. 標(biāo)本處理和保存專(zhuān)人負(fù)責(zé)，標(biāo)本【跟蹤核實(shí)】從標(biāo)本拒收登記本中追蹤1起 廢棄有記錄，儲(chǔ)存標(biāo)本冰箱有溫度拒收標(biāo)本事件，查找導(dǎo)致標(biāo)本拒收的原因， 24小時(shí)監(jiān)控。評(píng)價(jià)影像標(biāo)本質(zhì)量環(huán)節(jié)存在的問(wèn)

48、題。5.對(duì)臨床相關(guān)人員進(jìn)行定期圳B符合“C”，并【跟蹤核實(shí)】科室提供案例說(shuō)明，由于護(hù)理1.實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部在分析前的標(biāo)本質(zhì)量管理上采取針對(duì)部門(mén)有監(jiān)管流程與記錄。性措施，分利T前的標(biāo)本質(zhì)量有明顯提高評(píng)2.根據(jù)監(jiān)管情況，針對(duì)存在闞審周期內(nèi)，分析前的標(biāo)本拒收率逐年下降實(shí)整改措施。【A】符合，并【現(xiàn)場(chǎng)核查】1.標(biāo)本采集、運(yùn)送規(guī)范，標(biāo)本合格1.跟蹤病區(qū)（1個(gè)）的檢驗(yàn)標(biāo)本采集，對(duì)當(dāng)率 295%。日標(biāo)本采集、運(yùn)送，用標(biāo)本質(zhì)量合格率（包2.標(biāo)本交接記錄発，標(biāo)本保存符括時(shí)間有效、標(biāo)本容器、抗凝劑秫、用量合規(guī)范。及標(biāo)本量）進(jìn)行評(píng)價(jià)，合格乏菱 295%；2抽查病區(qū)（1個(gè)）標(biāo)本交接記錄本和標(biāo)本 保存場(chǎng)地

49、、裝置情況（檢測(cè)后保存要統(tǒng) 化免疫標(biāo)本1周，其他血標(biāo)本3天以上冷藏、 加蓋保存）。4 16- 7心翟嚴(yán)個(gè)年度）常規(guī)開(kāi)展室內(nèi)1.室內(nèi)質(zhì)控覆蓋實(shí)驗(yàn)室部檢測(cè)項(xiàng)查看科室提供的室內(nèi)質(zhì)量控制的方法規(guī)質(zhì)控。目及不同示本類(lèi)型。貝I、流程、質(zhì)量控制報(bào)告,關(guān)驗(yàn)室部檢測(cè)2 保證每檢測(cè)批次齬欠室內(nèi)項(xiàng)目及不同標(biāo)本類(lèi)型都實(shí)行了室內(nèi)質(zhì)量控質(zhì)控結(jié)果制。3.制定實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】4.室內(nèi)質(zhì)控報(bào)告有負(fù)責(zé)錠抽查2個(gè)專(zhuān)業(yè)的室內(nèi)質(zhì)量控制圖5.室內(nèi)質(zhì)控重點(diǎn)項(xiàng)目2實(shí)地考核生化、乙肝、尿液、凝血、血常（1）臨床化學(xué)、免疫學(xué)、血液學(xué)和規(guī)5項(xiàng)檢測(cè)。凝血試驗(yàn)的質(zhì)量控制流程。（2）血涂片評(píng)價(jià)和分類(lèi)計(jì)敷質(zhì)量控制流程。（3）細(xì)菌、分枝桿菌

50、和真菌檢測(cè)的質(zhì)量控制流程。（4）尿液分析和臨床顯微辭的質(zhì)量控制流程。（5）采用質(zhì)量控制第別病毒第足試驗(yàn)中的錯(cuò)檢驗(yàn)結(jié)果（6）病毒鑒定的實(shí)驗(yàn)室須保粗關(guān)記錄。(7)對(duì)未知標(biāo)本進(jìn)行血淆檢測(cè)時(shí)，須同時(shí)進(jìn)行己知滴度的血清陽(yáng) 性質(zhì)控和陰性質(zhì)控。【B】符合“ C”，并【跟蹤核實(shí)】禾1. 定期評(píng)估室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)參數(shù)及失 控率。分析失控原因，采取措施有效女2. 有效處理失控，應(yīng)詳細(xì)分析失控原因，處理方法及評(píng)估臨床影響，的丿j1室提供案例說(shuō)明，科室通過(guò)定期評(píng)估室內(nèi)質(zhì)量控制各項(xiàng)參數(shù)及失控率，I理失控，與臨床科室討論，提出預(yù)防措施，取得了較好 澈。提出預(yù)防措施?！続】符合，并【現(xiàn)場(chǎng)核查】屯 室內(nèi)質(zhì)控文件齊全，記錄完整。根控件 據(jù)失控原因分析，持續(xù)改進(jìn)檢驗(yàn)質(zhì)析扌1 量?？剖以诔掷m(xù)改進(jìn)室內(nèi)質(zhì)控方法，P亍查室內(nèi)質(zhì)量控制資料，質(zhì)量1文件齊全、記錄完整，經(jīng)過(guò)半年失控分1告與處理效果評(píng)估報(bào)告的考評(píng)，反映了令低失控比例方面取得了較好的經(jīng)驗(yàn)，檢驗(yàn)質(zhì)量得到持4. 16. 7 4【參加室間質(zhì)評(píng)或能力驗(yàn)證計(jì)力劃?？臻嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）C1. 參加省級(jí)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃