湖南乙類大型醫(yī)用設(shè)備方案

1、附件 1湖南省乙類大型醫(yī)用設(shè)備 配置申請(qǐng)表 （含可行性報(bào)告）申請(qǐng)單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)法人代表設(shè)備名稱主管部門申 請(qǐng) 日 期 年 月 日湖南省衛(wèi)生廳編制2 0 0 9 年12 月填表說明1. 本省轄區(qū)內(nèi)凡申請(qǐng)配置乙類大型醫(yī)用設(shè)備的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均應(yīng)填報(bào)本表 有關(guān)欄目并報(bào)湖南省衛(wèi)生廳。2. 表 16 由申請(qǐng)機(jī)構(gòu)填寫。表 1 ：醫(yī)院業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)信息以上一年度為準(zhǔn)。表 3 ：為醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?jiān)雠湓O(shè)備時(shí)填寫，首次申請(qǐng)配置不填。表 5：大型醫(yī)用設(shè)備上崗合格證 （含醫(yī)師、物理師、技師、工程技術(shù)人員 ） ， 須提供復(fù)印件，不含院外、外聘專家。表 6：“醫(yī)院論證小結(jié) ”應(yīng)包含擬選購(gòu)設(shè)備的廠家、設(shè)備型號(hào)及與其他廠 商的同類設(shè)備

2、的比較；有無維修能力或維修站；購(gòu)置經(jīng)費(fèi)來源，配套設(shè)施 的估價(jià)，貸款購(gòu)置的設(shè)備有無償還能力；人員技術(shù)力量如何等。表 7：專家評(píng)審論證報(bào)告由省衛(wèi)生廳組織和委托的專家組填寫，醫(yī)院不 填。3. 本表一式三份。辦理完結(jié)后，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市（州）衛(wèi)生行政部門 和省衛(wèi)生廳各存一份。表 1 申請(qǐng)配置設(shè)備和醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況申請(qǐng)?jiān)O(shè)備基本信息設(shè)備全稱中文英文規(guī)格型號(hào)主要輔助設(shè)備名 稱及數(shù)量資金來源 完全財(cái)政撥款 部分財(cái)政撥款（財(cái)政撥款比例 ） 自籌（包括國(guó)內(nèi)銀行貸款 ） 捐贈(zèng) 國(guó)外貸款 租賃 合作經(jīng)營(yíng) 其他擬配置地址填表人聯(lián)系電話聯(lián)系人聯(lián)系電話醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本信息1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)：2. 所有制形式： 全民（ ）集體（

3、）民營(yíng)（ ）外資（ ）3. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：綜合（ ）?？疲?）4. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)：營(yíng)利性（ ）非營(yíng)利性（ ）5. 衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)： 人6. 年業(yè)務(wù)收入萬元7. 年預(yù)算撥款萬元8. 核定床位 張9. 實(shí)際開放床位 張10. 床位使用率 % 11. 年門急診量： 萬人次12. 年出院人數(shù)： 人次 13. 年手術(shù)人次數(shù)： 例14. 現(xiàn)有同類設(shè)備 臺(tái)，配置許可證號(hào)碼15. 醫(yī)院周圍 2公里內(nèi)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)同類設(shè)備配置情況：表 2-1 可行性研究報(bào)告（第一部分：基本情況分析）申請(qǐng)配置的必要性和依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況分析： （包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地理位置、經(jīng)營(yíng)和財(cái)務(wù)狀況、學(xué)科建設(shè)規(guī) 劃等）當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)需求分析：

4、 （包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r、人群健康狀況和 疾病譜、人群對(duì)該設(shè)備的醫(yī)療服務(wù)需求等）擬配置科室學(xué)科和隊(duì)伍建設(shè)情況：6表 2-2 可行性研究報(bào)告（第二部分：設(shè)備的用途和作用） 設(shè)備的主要用途和技術(shù)發(fā)展前景 設(shè)備的主要用途：技術(shù)的先進(jìn)性分析：技術(shù)的可靠性分析：技術(shù)的質(zhì)量安全性分析：設(shè)備在臨床、科研中的作用設(shè)備在臨床中的作用：設(shè)備在科研中的作用：表 2-3 可行性研究報(bào)告（第三部分：設(shè)備的使用情況分析）申請(qǐng)?jiān)O(shè)備預(yù)期使用情況分析（新配置設(shè)備填寫）現(xiàn)有設(shè)備情況（更新設(shè)備填寫，新配置不填）1. 設(shè)備配置許可證號(hào)：2.設(shè)備型號(hào)：3.設(shè)備生產(chǎn)廠家：4.設(shè)備價(jià)格：萬元5.設(shè)備資金來源：6.設(shè)備配置日期

5、： 年月7.收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)元/次8.年經(jīng)濟(jì)收入萬元/年9.年維修，消耗費(fèi)用估計(jì)萬元/年10.年檢查治療人次：人次/年11.每年開機(jī)天數(shù)：天/年12.每年故障停機(jī)天數(shù)：天/年13.對(duì)擬更新設(shè)備的處理方式：表 2-4 可行性研究報(bào)告（第四部分：項(xiàng)目投資與效益分析）項(xiàng)目投資分析項(xiàng)目總投資數(shù)額、資金來源、籌資方式及各部分比例：效益分析1. 使用年限 年2. 每周使用 小時(shí)； 人次； 樣品數(shù)3. 收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 元/次4. 年經(jīng)濟(jì)收入萬元5. 年維修，消耗費(fèi)用估計(jì)萬元6. 計(jì)劃啟用日期 ： 年 月表3申請(qǐng)?jiān)雠湟翌惔笮歪t(yī)用設(shè)備相關(guān)情況（首次配置不填）申請(qǐng)?jiān)雠?X線電子計(jì)算機(jī)斷層掃描裝置（CT):年門急診量： 萬人次年

6、出院人數(shù)：人次年手術(shù)人次數(shù)： 例原 臺(tái) CT 年檢查量：例單機(jī)每日使用量： 例檢查陽性率 %申請(qǐng)?jiān)雠溽t(yī)用磁共振成像設(shè)備（ MRI ）：年門急診量： 萬人次年出院人數(shù)：人次年手術(shù)人次數(shù)： 例原 臺(tái) MRI 年檢查量：例單機(jī)每日使用量： 例檢查陽性率 %申請(qǐng)?jiān)雠?800毫安以上數(shù)字減影血管造影X線機(jī)（ DSA）：年門急診量： 萬人次年出院人數(shù)：人次年手術(shù)人次數(shù)： 例原 臺(tái) DSA 年業(yè)務(wù)量： 例單機(jī)每日使用量：例申請(qǐng)?jiān)雠溽t(yī)用電子直線加速器（ LA ）：年門急診量： 萬人次年出院人數(shù)：人次年手術(shù)人次數(shù)： 例原 臺(tái) LA 年治療病人數(shù)量：例申請(qǐng)?jiān)雠鋯喂庾影l(fā)射型電子計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（ SPECT）：年門急診量： 萬人次年出院人數(shù)：人次年手術(shù)人次數(shù)： 例原 臺(tái) SPECT 年檢查量：人次年心臟檢查量：人次配 套 條 件 房屋、水電等條件：有無排污、放射等問題及解決措施：零配件、消耗品來源，能否滿足要求：其他特殊要求及解決辦法：擬定操作人員資質(zhì)情況姓名學(xué)歷 學(xué)位專業(yè)職稱醫(yī)師執(zhí)業(yè) 證書 編號(hào)從事現(xiàn)專業(yè) 工作年限大型醫(yī)用設(shè) 備上崗合格 證現(xiàn)工作單位 和部門申請(qǐng)單位簽章醫(yī)療機(jī)