疾控中心資質(zhì)認(rèn)定申請(qǐng)書知識(shí)

1、實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定計(jì)量認(rèn)證 /審查認(rèn)可申請(qǐng)書實(shí)驗(yàn)室名稱：（蓋章）安居區(qū)疾病 預(yù)防控制中心主管部門名稱：（蓋章）安 居區(qū)衛(wèi) 生局申 請(qǐng) 日 期： 2013 年 1月 18日國(guó)家認(rèn)證認(rèn)可監(jiān)督管理委員會(huì)編制填表須知1. 用墨筆填寫或計(jì)算機(jī)打印，字跡要清楚。頁(yè)。2. 填寫頁(yè)數(shù)不夠時(shí)可用 A4 紙附頁(yè)，但須連同正頁(yè)編第 頁(yè)共3. “主管部門”指實(shí)驗(yàn)室的行業(yè)、行政主管部門（若無(wú)行業(yè)行政主管部門的 此項(xiàng)不填） 。4. 本申請(qǐng)書所選“”內(nèi)打“。”5. 本申請(qǐng)書須經(jīng)實(shí)驗(yàn)室法定代表人或被授權(quán)人簽名有效。6. 本申請(qǐng)書適用于首次、復(fù)評(píng)和擴(kuò)項(xiàng)評(píng)審的申請(qǐng)。1. 實(shí)驗(yàn)室概 況1.1 實(shí) 驗(yàn)室 名稱 ： 安居區(qū) 疾病預(yù)防 控制

2、中心 地 址：遂 寧市安居 區(qū)行政小 區(qū)郵 編： 629006 傳 真：E-mail ：負(fù)責(zé)人:吳高職務(wù): 中心主任電話手機(jī):聯(lián)系人: 楊忠 職務(wù)： 電話 手 機(jī)：1.2 所 屬法 人單 位名 稱（ 若實(shí) 驗(yàn)室 是法 人 單位的 此 項(xiàng)不填）：地址：郵 編 ：傳 真 ：E-mail負(fù) 責(zé)人：職務(wù) ：電 話：1.3 主 管部 門名 稱（ 若無(wú) 主管 部門 的此 項(xiàng) 不填 ）： 遂寧市安居區(qū)衛(wèi)生局地 址： 遂寧 市安 居區(qū) 行政 小區(qū)郵 編 ： 629006傳 真 ：E-mail負(fù)責(zé)人：鄧遠(yuǎn)學(xué)職務(wù)：局長(zhǎng)電話：866

3、36551.4實(shí)驗(yàn)室設(shè)施特點(diǎn)：固定臨 時(shí) 可移動(dòng)多場(chǎng)所1.5法人類別1.51 獨(dú)立 法人實(shí)驗(yàn) 室社團(tuán)法人事業(yè)法人企業(yè)法人其他1.5.2 實(shí)驗(yàn) 室所屬法 人（非獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室填此項(xiàng)）社團(tuán)法人事業(yè)法人企業(yè)法人其他2申請(qǐng)類型及證書狀況2.1計(jì)量認(rèn)證首次擴(kuò)項(xiàng)復(fù)評(píng)審其他2.2計(jì)量認(rèn)證授權(quán)首次擴(kuò)項(xiàng)復(fù)評(píng)審其他4. 實(shí) 驗(yàn) 室資源 ：4.1. 實(shí)驗(yàn)室總 人數(shù)：26 名高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱0 名 ，占 ；中 級(jí) 專 業(yè) 技 術(shù) 職 稱16 名，占 61.5 ；初級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱10 名 ，占39.5 ； 其他名 ，占%4.2 實(shí)驗(yàn) 室資 產(chǎn)情 況:固定資產(chǎn)原值：49.5萬(wàn)元；儀器設(shè)備總數(shù)：60臺(tái)（套）產(chǎn)權(quán)狀況：自有1

4、00% 租 用%2.3 計(jì)量認(rèn)證驗(yàn) 收首 次擴(kuò) 項(xiàng)2.4 獲 取證 書情 況： 計(jì)量認(rèn)證證書編號(hào)： 授權(quán)證書編號(hào)： 驗(yàn)收證書編號(hào)：3. 申 請(qǐng) 資質(zhì)認(rèn) 定 的專 業(yè)類別：衛(wèi)生檢測(cè)復(fù)評(píng)審證書有效截止日：證書有效截止日：證書有效截止日：其他戶外檢驗(yàn)場(chǎng)地面積：4.3. 實(shí)驗(yàn)室總 面積 750 m2檢 測(cè) 室 面 積 ： 720m 2 溫 恒 面 積 ： 0m24.4. 多 場(chǎng) 所 名 稱 地 點(diǎn) （ 適 用 時(shí) ）：5. 附 表 ：附表： 申請(qǐng)資質(zhì) 認(rèn)定 檢測(cè) 能力 表。附表 .1 ：授權(quán)簽字人申請(qǐng)一欄表附表 2.2. 授權(quán)簽字人申請(qǐng)表附表 3 ：組織機(jī)構(gòu)框圖附 表 4 ：實(shí)驗(yàn)室人員一覽表附 表 5

5、：儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）配置一覽表6隨申請(qǐng)書提交的附件：6.1. 典型檢測(cè)報(bào)告（按申請(qǐng)類別分別提供 1 份）6.2. 質(zhì)量手冊(cè)（1 份）6.3. 程序文件（1 套）6.4. 其它 證明文件（首次、復(fù)查時(shí)提供） ：6.4.1獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室：法人地位證明文件： 6.4.2 .非獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室：所屬法人單位法律地位證明文件法人授權(quán)文件實(shí)驗(yàn)室設(shè)立批文最高管理者的任命文件6.4.3 管理 體系 內(nèi)審 、 管理 評(píng)審 記錄7希望評(píng)審時(shí)間：2013 年 4 月 2 日8實(shí)驗(yàn)室聲明：8.1 本實(shí) 驗(yàn)室 遵守 中華 人 民共和 國(guó)計(jì)量法、中 華人 民共 和 國(guó)標(biāo) 準(zhǔn)化 法、 中華 人民共和 國(guó)產(chǎn)品質(zhì)量法、中華 人

6、民共和國(guó)認(rèn)證認(rèn) 可條例、實(shí)驗(yàn) 室和檢查機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定管理辦法等相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章的規(guī)定。8.2 經(jīng)對(duì)照 實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定評(píng)審準(zhǔn)則及相關(guān)規(guī)定，本實(shí)驗(yàn)室滿足實(shí)驗(yàn)室 資質(zhì)認(rèn)定評(píng)審準(zhǔn)則就及相關(guān)規(guī)定要求。8.3 本實(shí) 驗(yàn)室 保證 所提 交的 申請(qǐng) 內(nèi)容 均為 真 實(shí)信 息。8.4 本實(shí) 驗(yàn)室 按規(guī) 定交 納資 質(zhì)認(rèn) 定所 需費(fèi) 用 。日期：日期：實(shí)驗(yàn)室法定代表人簽名：實(shí)驗(yàn)室被授權(quán)人簽名：（非法人實(shí)驗(yàn)室填此項(xiàng)）附表 1申請(qǐng)計(jì)量認(rèn)證 /授權(quán)（驗(yàn)收）項(xiàng)目檢測(cè)能力地址（多場(chǎng)所分別填寫） ： 第 頁(yè)共 頁(yè)序 號(hào)檢測(cè)產(chǎn)品 /類別、項(xiàng)目 /參數(shù)檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)（方法）名稱 及編號(hào)（含年號(hào)）限制范圍 或說(shuō)明注： 1 “檢測(cè)產(chǎn)品

7、/類別、項(xiàng)目 /參數(shù)”按領(lǐng)域類別、產(chǎn)品類別、產(chǎn)品，或領(lǐng)域類別、參數(shù)類別、參數(shù)分類排序。如申請(qǐng)項(xiàng)目既有產(chǎn)品又有參數(shù)須分別填表； 只具備檢測(cè)產(chǎn)品部分參數(shù)能力的，在“說(shuō)明”中注明能檢或不能檢的參數(shù)名稱； 申請(qǐng)資質(zhì)認(rèn)定的檢測(cè)能力， 依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)一般為國(guó)家、 行業(yè)、 地方標(biāo)準(zhǔn)， 其他標(biāo)準(zhǔn)或方法應(yīng)在 “說(shuō)明 中予以注明；“限制范圍或說(shuō)明”指對(duì)采用的標(biāo)準(zhǔn)、方法、量程、客戶等的限制。 多場(chǎng)所的實(shí)驗(yàn)室，應(yīng)按地點(diǎn)分別填寫本表。附表 .1授權(quán)簽字人申請(qǐng)一覽表序號(hào)姓名職務(wù)/職稱申請(qǐng)授權(quán)簽字領(lǐng)域備注正體簽名機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名：附表 2.2授權(quán)簽字人申請(qǐng)表實(shí)驗(yàn)室名稱：姓名：性別：出生年月：職務(wù)：職稱：文化程度：部門：電話：傳真：

8、電子郵件：申請(qǐng)簽字的領(lǐng)域：何年畢業(yè)于何院校、何專業(yè)、受過何種培訓(xùn)：工作經(jīng)歷及從事實(shí)驗(yàn)室工作的經(jīng)歷：申請(qǐng)人簽字：相關(guān)說(shuō)明（若授權(quán)領(lǐng)域有變更應(yīng)予以說(shuō)明） ：注：申請(qǐng)人每人填寫一張；附表 3組織機(jī)構(gòu)框圖注：獨(dú)立法人的畫出本實(shí)驗(yàn)室內(nèi)、外（行政或業(yè)務(wù)指導(dǎo)）部關(guān)系； 非獨(dú)立法人的畫出本實(shí)驗(yàn)室在母體法人中所處位置，表明實(shí)驗(yàn)室的內(nèi)、外部關(guān)系； 直接（屬行政）關(guān)系用實(shí)線連接，間接（屬業(yè)務(wù)指導(dǎo)）關(guān)系用虛線連接； 有獨(dú)立帳號(hào)的，請(qǐng)?jiān)诖隧?yè)的空白處加蓋有本實(shí)驗(yàn)室名稱和開戶銀行帳號(hào)的印章。附表 4實(shí)驗(yàn)室人員一覽表第 頁(yè)共 頁(yè)序 號(hào)姓名性 別年齡文化程度職稱所學(xué)專業(yè)從事本技術(shù)領(lǐng) 域年限現(xiàn)在部門 崗位備注備注欄內(nèi)填寫： “正式人員” 、“合同制人員”附表5序 號(hào)檢測(cè)產(chǎn)品 / 類別、 項(xiàng)目/ 參 數(shù)標(biāo)準(zhǔn)名稱及條款號(hào)儀器設(shè)備名稱、 型號(hào) / 規(guī)格技術(shù)指標(biāo)溯源方式有效截止 日期備注測(cè)量范圍準(zhǔn)確度等級(jí) / 不確定度儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物