論補(bǔ)償型人身保險(xiǎn)的補(bǔ)償方法

1、    論補(bǔ)償型人身保險(xiǎn)的補(bǔ)償方法         來(lái)源：歲月聯(lián)盟    作者：未知    時(shí)間：2010-06-27                    摘  要  隨著我國(guó)保

2、險(xiǎn)業(yè)的深入，人身保險(xiǎn)產(chǎn)品的種類越來(lái)越豐富，其中損失補(bǔ)償型人身保險(xiǎn)所占比重呈現(xiàn)出日益增長(zhǎng)的趨勢(shì)。然而，由于我國(guó)保險(xiǎn)法對(duì)損失補(bǔ)償型人身保險(xiǎn)產(chǎn)品的補(bǔ)償方法未加以明確，導(dǎo)致保險(xiǎn)人在該類產(chǎn)品的后續(xù)服務(wù)中困難重重，特別是在理賠服務(wù)中，當(dāng)客戶存在重復(fù)保險(xiǎn)以及其他第三方在先給付的情況下，盡管大多數(shù)的保險(xiǎn)條款已經(jīng)明確規(guī)定了“若已通過(guò)其他途徑支付了部分醫(yī)療費(fèi)用的，保險(xiǎn)人承擔(dān)剩余部分醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)責(zé)任”，但因?yàn)槲疵鞔_規(guī)定損失補(bǔ)償型人身保險(xiǎn)的補(bǔ)償方式，使上述條款的合法性受到質(zhì)疑，從而理賠糾紛不斷，導(dǎo)致?lián)p失補(bǔ)償型人身保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)似乎處于邊緣地帶，直接影響了損失補(bǔ)償型人身保險(xiǎn)的正常經(jīng)營(yíng)和健康發(fā)展。因此，損失補(bǔ)償型人身保險(xiǎn)條

3、款中可以約定除法律規(guī)定的形式以外，如果存在重復(fù)保險(xiǎn)或者其他第三人在先給付等情形下保險(xiǎn)金的給付方法。一、保險(xiǎn)的補(bǔ)償性從保險(xiǎn)的起源及其風(fēng)險(xiǎn)管理的功能上看，保險(xiǎn)事實(shí)上是一種補(bǔ)償制度。這一制度通過(guò)對(duì)有可能發(fā)生的不確定性事件的數(shù)理預(yù)測(cè)和收取保險(xiǎn)費(fèi)的方法，建立保險(xiǎn)基金；以合同的形式將風(fēng)險(xiǎn)從被保險(xiǎn)人轉(zhuǎn)移到保險(xiǎn)人，由大多數(shù)人來(lái)分擔(dān)少數(shù)人的損失。由于保險(xiǎn)是一種“由大多數(shù)人分但少數(shù)人損失”的制度，涉及的只是純粹風(fēng)險(xiǎn)，人們通過(guò)保險(xiǎn)是不可能獲得保險(xiǎn)標(biāo)的價(jià)值以外的收益的。即人們通過(guò)保險(xiǎn)所能夠達(dá)到的目的，是為了保持保險(xiǎn)標(biāo)的的價(jià)值水平或者最大限度地控制保險(xiǎn)標(biāo)的價(jià)值的下降，而絕不可能從中獲取額外利益。因此，從資金的財(cái)務(wù)管理上

4、看，將資金用于購(gòu)買保險(xiǎn)，所投資的是一種純粹風(fēng)險(xiǎn)；而如果將資金用于其他具有獲得可能的投資，則投資的是一種投機(jī)風(fēng)險(xiǎn)。這也正是保險(xiǎn)與賭博及其它投機(jī)行為的區(qū)別所在。因此，經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償是保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的本質(zhì)和核心所在。二、保險(xiǎn)的補(bǔ)償方式由于不同保險(xiǎn)產(chǎn)品的存在，具體的補(bǔ)償方式往往存在很大的差異。根據(jù)不同保險(xiǎn)產(chǎn)品的特點(diǎn)，從補(bǔ)償金額確定的時(shí)間上劃分，保險(xiǎn)的具體補(bǔ)償方式可以分為事先確定保險(xiǎn)金額的補(bǔ)償與事后確定保險(xiǎn)金額的補(bǔ)償兩類。根據(jù)補(bǔ)償方式上的這種區(qū)別，又可將保險(xiǎn)產(chǎn)品劃分為定額給付型保險(xiǎn)和損失補(bǔ)償型保險(xiǎn)兩大類。所謂事先確定保險(xiǎn)金額的補(bǔ)償，指在某些保險(xiǎn)產(chǎn)品的補(bǔ)償上，由于這類保險(xiǎn)產(chǎn)品本身的特點(diǎn)，保險(xiǎn)合同雙方當(dāng)事人在訂立保險(xiǎn)合

5、同之初，就事先約定保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)事故發(fā)生之后應(yīng)當(dāng)補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)金額。當(dāng)保險(xiǎn)事故發(fā)生且符合保險(xiǎn)合同約定的給付條件時(shí)，保險(xiǎn)人按照事先約定的金額給付保險(xiǎn)金。事先確定保險(xiǎn)金額的補(bǔ)償方式只適用于保險(xiǎn)事故所造成的損失能夠事先確定，或者只能事先確定的保險(xiǎn)產(chǎn)品，該類保險(xiǎn)產(chǎn)品統(tǒng)稱為定額給付型保險(xiǎn)；事后確定保險(xiǎn)金額的補(bǔ)償方式，指保險(xiǎn)合同雙方當(dāng)事人在保險(xiǎn)合同中約定，當(dāng)被保險(xiǎn)人發(fā)生合同約定范圍內(nèi)的保險(xiǎn)事故時(shí)，保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)事故對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的造成的實(shí)際損失范圍內(nèi)給付保險(xiǎn)金。根據(jù)這種補(bǔ)償方法，保險(xiǎn)人在給付保險(xiǎn)金之前，往往需要一個(gè)對(duì)實(shí)際損失進(jìn)行評(píng)估的過(guò)程。事后確定保險(xiǎn)金額的補(bǔ)償方法適用于那些補(bǔ)償金額無(wú)法事先確定的保險(xiǎn)產(chǎn)品。該類保險(xiǎn)產(chǎn)品

6、統(tǒng)稱為損失補(bǔ)償型保險(xiǎn)。對(duì)于某一保險(xiǎn)產(chǎn)品，具體應(yīng)該采取哪一種補(bǔ)償方式，應(yīng)該根據(jù)該種保險(xiǎn)產(chǎn)品的性質(zhì)而定。三、人身保險(xiǎn)的補(bǔ)償從我國(guó)保險(xiǎn)法的規(guī)定看，在“財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同”部分使用的是“賠償”，在“人身保險(xiǎn)合同”部分采用的是“給付保險(xiǎn)金”。當(dāng)然，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)本身就是一種損失補(bǔ)償型保險(xiǎn)，在保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人只能在定損的基礎(chǔ)上再確定應(yīng)該給付的保險(xiǎn)金額，適用的是事后確定保險(xiǎn)金的補(bǔ)償方法。使用“賠償”是恰當(dāng)?shù)?。但是，由于人身保險(xiǎn)一般可以分為人壽保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)三類，它們有各自的特性，并非都是定額給付型保險(xiǎn)、都適用事先確定保險(xiǎn)金額的補(bǔ)償方法。許多人身保險(xiǎn)，如醫(yī)療費(fèi)用型保險(xiǎn)，因保險(xiǎn)事故的發(fā)生所導(dǎo)致的費(fèi)用損失

7、情況只有在結(jié)束，即保險(xiǎn)事故發(fā)生之后才能確定。因此，與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)一樣，應(yīng)該屬于損失補(bǔ)償型保險(xiǎn)，應(yīng)適用事后確定保險(xiǎn)金額的外償方式。保險(xiǎn)法籠統(tǒng)的使用“給付保險(xiǎn)金”的表述是不準(zhǔn)確的。正是這種不準(zhǔn)確的表述，導(dǎo)致長(zhǎng)期來(lái)，許多人錯(cuò)誤的認(rèn)為人身險(xiǎn)與財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)的一個(gè)重大區(qū)別就在于前者適用補(bǔ)償，后者不適用補(bǔ)償。有些人甚至認(rèn)為，由于“人身無(wú)價(jià)”，人身保險(xiǎn)根本就不應(yīng)該適用補(bǔ)償原則。事實(shí)上，正如上面所述，經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償性是保險(xiǎn)的根本目的和功能，保險(xiǎn)金給付方法的不同不應(yīng)該影響保險(xiǎn)的這一屬性。人身保險(xiǎn)中某些險(xiǎn)種適用事先確定保險(xiǎn)金額的補(bǔ)償方法，是由這些險(xiǎn)種的特性所決定的。所謂“人身無(wú)價(jià)”，實(shí)則是對(duì)人的價(jià)值的一種誤解，我們知道，盡管從人性

8、的角度說(shuō)，人身的確是無(wú)價(jià)的，但在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中，作為經(jīng)濟(jì)主體的人的價(jià)值是可以衡量的，特別是將人身作為標(biāo)的進(jìn)行保險(xiǎn)的時(shí)候，特定人的經(jīng)濟(jì)價(jià)值何以通過(guò)其創(chuàng)造財(cái)富的能力進(jìn)行評(píng)估，并可以通過(guò)一系列的指標(biāo)進(jìn)行量化。在保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中，保險(xiǎn)人正是通過(guò)對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行生存狀況調(diào)查評(píng)估其價(jià)值，從而進(jìn)一步確定其是否可保、或者可以在什么范圍內(nèi)承保。一般地，保險(xiǎn)人絕對(duì)不會(huì)接納一個(gè)創(chuàng)造財(cái)富能力很低的人投保的高額人壽保險(xiǎn)。另外，對(duì)于人身保險(xiǎn)，保險(xiǎn)人之所以會(huì)在投保規(guī)則中規(guī)定同一類險(xiǎn)種某一投保單位的最高投保限額，一個(gè)重要的原因就在于避免保險(xiǎn)金額超過(guò)被保險(xiǎn)人的人身價(jià)值，從而誘發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。因此，盡管保險(xiǎn)法對(duì)人身保險(xiǎn)的補(bǔ)償方式作了有別于

9、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的表述，但并不代表保險(xiǎn)法否認(rèn)人身險(xiǎn)的補(bǔ)償性質(zhì)，也不能說(shuō)明保險(xiǎn)法一定要求所有的人身險(xiǎn)都必須采取事先確定保險(xiǎn)金額的補(bǔ)償即定額給付的方式。雙方當(dāng)事人是可以根據(jù)險(xiǎn)種的特點(diǎn)，選擇相應(yīng)的補(bǔ)償方式的。具體而言，對(duì)于人壽保險(xiǎn)或某些需要定額給付的人身險(xiǎn)，由于在投保之時(shí)就可以預(yù)測(cè)保險(xiǎn)事故發(fā)生后導(dǎo)致的損失，因此，事先確定保險(xiǎn)金額是可能的，而且對(duì)于這些人身保險(xiǎn)，事先確定保險(xiǎn)金額的補(bǔ)償方式已經(jīng)成為了一種行業(yè)習(xí)慣。就應(yīng)該適用事先確定保險(xiǎn)金額的形式。但對(duì)于某些事先無(wú)法確定保險(xiǎn)金額，而必須在保險(xiǎn)事故發(fā)生之后才能通過(guò)損失程度的評(píng)估來(lái)確定保險(xiǎn)金額的保險(xiǎn)，如健康保險(xiǎn)中的費(fèi)用補(bǔ)償型保險(xiǎn)或者意外醫(yī)療保險(xiǎn)等，就應(yīng)該適用事后確定保

10、險(xiǎn)金額的補(bǔ)償方式。當(dāng)然，對(duì)于某些定額給付型人身保險(xiǎn)，由于保險(xiǎn)期限一般較長(zhǎng)，在此過(guò)程中被保險(xiǎn)人創(chuàng)造財(cái)富的能力、整個(gè)社會(huì)的狀況、消費(fèi)水平、醫(yī)療費(fèi)用等都可能會(huì)發(fā)生變化，使得投保初期確定的保險(xiǎn)金額與保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)實(shí)際損失的價(jià)值可能會(huì)產(chǎn)生一定的偏差。因此，相對(duì)而言，定額給付型人身保險(xiǎn)的補(bǔ)償性顯得不如損失補(bǔ)償性人身保險(xiǎn)的補(bǔ)償性那么明確和具體。而且，在經(jīng)營(yíng)環(huán)境不好，同業(yè)協(xié)作程度差的情況下，不可避免地會(huì)存在因重復(fù)保險(xiǎn)和重復(fù)賠付而使最終的賠付金額高于實(shí)際損失的情況。但總體上講，這只是保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)環(huán)境和經(jīng)營(yíng)技術(shù)上的問(wèn)題，是能夠通過(guò)經(jīng)營(yíng)環(huán)境的改善和經(jīng)營(yíng)技術(shù)的提高而逐漸加以克服的，與人身保險(xiǎn)的補(bǔ)償性質(zhì)本身沒(méi)有關(guān)系。四、損

11、失補(bǔ)償型人身險(xiǎn)存在重復(fù)保險(xiǎn)或者其他第三方在先給付時(shí)的補(bǔ)償由于保險(xiǎn)是一種補(bǔ)償，通過(guò)投保不允許獲得高于保險(xiǎn)標(biāo)的價(jià)值的收益。但是對(duì)于損失補(bǔ)償型人身保險(xiǎn)，許多人基于上述“人身無(wú)價(jià)”的理解并結(jié)合保險(xiǎn)法第68條“人身保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人或者受益人給付保險(xiǎn)金后，不得享有向第三者追償?shù)臋?quán)利。但被保險(xiǎn)人或者受益人仍有權(quán)向第三者請(qǐng)求賠償?！钡囊?guī)定，認(rèn)為損失補(bǔ)償型人身保險(xiǎn)在存在重復(fù)保險(xiǎn)，或者被保險(xiǎn)人已經(jīng)通過(guò)其他途徑獲得全部或部分補(bǔ)償?shù)那闆r下，盡管保險(xiǎn)合同中已經(jīng)規(guī)定“在有第三方支付費(fèi)用的情況下，保險(xiǎn)人得以免除給付責(zé)任或者僅在剩余部分的范圍內(nèi)承擔(dān)給付責(zé)任”，

12、但由于人身險(xiǎn)不適用補(bǔ)償原則，根據(jù)保險(xiǎn)法第68條的規(guī)定，上述合同條款不具有效力。因此，無(wú)論被保險(xiǎn)人是否已經(jīng)從第三人處獲得補(bǔ)償，保險(xiǎn)人理應(yīng)根據(jù)合同約定全額給付保險(xiǎn)金。這種理解與保險(xiǎn)原理及立法原意都是不相符的，上文已就人身險(xiǎn)的補(bǔ)償性作了討論，下面僅對(duì)保險(xiǎn)法第六十八條的理解作一說(shuō)明：首先，保險(xiǎn)法第68條并未說(shuō)明在重復(fù)保險(xiǎn)，或者雖然不存在重復(fù)保險(xiǎn)，但已經(jīng)通過(guò)其他途徑獲得了全部或者部分補(bǔ)償?shù)那闆r下，被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)人提出索賠的話，保險(xiǎn)人是否應(yīng)該重復(fù)賠付的問(wèn)題。事實(shí)上，保險(xiǎn)法第68條僅僅規(guī)定了“因第三者的行為而發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)，不適用追償或者代位求償原則”的情形，并沒(méi)有提及其他情況。因此，本條與重復(fù)保險(xiǎn)以及被保

13、險(xiǎn)人通過(guò)其他途徑獲得補(bǔ)償?shù)那闆r無(wú)關(guān)。其次，保險(xiǎn)法第68條事實(shí)上是對(duì)一種特殊的合同責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任共存如何處理所作出的強(qiáng)制性規(guī)定。之所以說(shuō)它特殊，是因?yàn)樵谝话闱闆r下，合同責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任共存可表現(xiàn)為以下兩種情形：其一，違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任的競(jìng)合；其二，第三人積極侵害債權(quán)。但是保險(xiǎn)法第68條所規(guī)定的情形顯然不屬于上述兩種情況之任一種。因?yàn)?，違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任競(jìng)合的一個(gè)重要特征在于同一個(gè)人的同一個(gè)違法行為違反了兩個(gè)或兩個(gè)以上民事法律規(guī)范，在這里強(qiáng)調(diào)的是同一個(gè)人的違法行為。它要求合同責(zé)任的主體與侵權(quán)責(zé)任的主體是同一的。而對(duì)于第三人侵害債權(quán)，則要求行為人有侵害債權(quán)的故意。即行為人不但明知債權(quán)的存在，而且具有直

14、接加害于他人債權(quán)的故意。保險(xiǎn)法所規(guī)定的上述情況顯然不具備上述兩種情況中任何一種的特征，因此，是一種特殊的合同責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任共存的情形。所以，不能適用上述制度進(jìn)行處理。對(duì)于這種特殊情況，法律根據(jù)保險(xiǎn)合同的特點(diǎn)，從保護(hù)被保險(xiǎn)人的利益出發(fā)，結(jié)合保險(xiǎn)的社會(huì)功能并考慮到保險(xiǎn)合同責(zé)任與侵權(quán)行為責(zé)任賠償范圍的不同，作出了權(quán)利人可以同時(shí)分別向保險(xiǎn)人和侵權(quán)人索取賠償?shù)囊?guī)定?？梢?jiàn)，該條與保險(xiǎn)的補(bǔ)償性沒(méi)有直接關(guān)系。拋開(kāi)“第三人侵權(quán)”這一前提，想當(dāng)然的作出“因?yàn)榉梢?guī)定不允許追償，所以人身險(xiǎn)中不存在補(bǔ)償，進(jìn)而損失補(bǔ)償型人身保險(xiǎn)應(yīng)該得到重復(fù)賠付”的結(jié)論是既不符合立法原意，又不符合邏輯的。最后，盡管修正后的保險(xiǎn)法還是沒(méi)有將需要適用事后確定保險(xiǎn)金額補(bǔ)償方式的損失補(bǔ)償型人身保險(xiǎn)從定額給付型人身保險(xiǎn)中區(qū)分出來(lái)，但從第92條將短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和意外傷害保險(xiǎn)業(yè)務(wù)增加為財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)范圍來(lái)看，說(shuō)明保險(xiǎn)法在一定程度上承認(rèn)了損失補(bǔ)償型人身保險(xiǎn)在保險(xiǎn)金補(bǔ)償方式上與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的同一性，因?yàn)椤案鶕?jù)保險(xiǎn)的基本原理，本質(zhì)上屬于非壽險(xiǎn)的短期人身保險(xiǎn)（如意外傷害保險(xiǎn)、健康險(xiǎn)等等）和財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)在都具有補(bǔ)償性質(zhì)上是相同