七年制醫(yī)學課程局解局解復(fù)習筆記一

1、手的應(yīng)用解剖 Applied anatomy of the hand重慶醫(yī)科大學 解剖教研室 周庭永 一、概述 The introduction of the hand40%；失去一雙手，喪失勞動力80%，生活不能自隨著人類的進化發(fā)展，人體直立 , 手、足分工。手在人們?nèi)粘Ｉ詈蛣趧又衅鹬鴺O大的作用。由于手同外界接觸機會最 多，故受到傷病的機會就多，根據(jù)統(tǒng)計資料。失去一只手，喪失勞動力 理。由此可以看出，防治手的疾患，是一個重要的課題。要求每一個醫(yī)務(wù)工作者正確的掌握手在功能上和結(jié)構(gòu)上的特點， 否則很難有效地處理好手的外傷和疾病。一）手的功能1 、運動器官手以腕骨、掌骨、指骨及連接為樞紐，以手內(nèi)

2、、外肌為動力，在神經(jīng)系統(tǒng)的支配下可以完成各種精細復(fù)雜的運動。從 工作到生活，從體力勞動到腦力勞動等都離不開雙手。2 、感覺器官手的掌側(cè)面，特別是末節(jié)指腹有豐富的感覺神經(jīng)分布。通過手的觸摸，不僅可以感受痛覺、溫度覺、觸覺和壓覺等各 種刺激，而且還可辨別物體的大小、形狀、質(zhì)地等，即實體覺和兩點間辨別覺。手在功能上不僅是一個運動器官，也是一個感覺器官。感覺和運動在手均有同等的重要意義。因此，在處理手的傷病 過程中，應(yīng)設(shè)法保全和恢復(fù)手的運動功能和感覺功能。二）手的結(jié)構(gòu)為適應(yīng)功能上的需要，手的結(jié)構(gòu)變得更為復(fù)雜和完善。體現(xiàn)在下述兩點上。1、手的范圍不大（占體表皮膚面積的2%），但結(jié)構(gòu)的種類和數(shù)目繁多，而且

3、安排緊湊，關(guān)系復(fù)雜。從整個手來看：有 27塊骨， 38塊肌肉（外來肌腱 19根，內(nèi)在肌 19塊），3條大神經(jīng)， 2條大血管。再加上縱橫交錯的血管、神經(jīng)的分支以及其它結(jié)構(gòu)。2、手除了有骨、關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱、血管和神經(jīng)等結(jié)構(gòu)之外，在上述結(jié)構(gòu)的周圍還有脂肪組織和結(jié)締組織等包裹，這些組織與手的功能相適應(yīng)，分化出一系列結(jié)構(gòu)，包括脂肪墊、筋膜、滑膜、腱鞘、韌帶和腱旁組織等，它們在手統(tǒng)稱為支 持性結(jié)構(gòu)，主要起固定、保護、支持和營養(yǎng)等作用，這些結(jié)構(gòu)在保證手的功能和完成手的各項運動中起著必不可少的作 用。二、手掌 The palm一）皮膚 其特點是：1、厚而堅韌，移動性小。七年制局部解剖學復(fù)習筆記（一） 200

4、5-11-7 Made By Victor Class 3 Grade 2002Page 11 of 112、3、皮膚的乳頭層內(nèi)豐富的血供和神經(jīng)末梢。4、手掌皮膚上有皮紋。從組織學上看，手掌皮膚有豐富的汗腺，但無毛囊和皮脂腺。腕遠側(cè)橫紋：較明顯，且恒定。魚際紋：斜行于魚際的尺側(cè)，相當于腕中關(guān)節(jié)線。 適平腕橫韌帶的近側(cè)緣。其中點深面正對掌長腱。遠側(cè)端彎向掌橈側(cè)緣，適對示指掌指關(guān)節(jié)。近側(cè)端與腕遠側(cè)橫紋中點相交其深面有正中神經(jīng)通過。二）淺筋膜 其特點是：1、在掌心部分較厚，形成脂肪墊，而在兩魚際處較薄。2、淺筋膜內(nèi)有許多垂直的纖維隔，將皮膚與深筋膜緊密相連。故皮膚移動性較小，以便抓握時不易滑動，另一

5、方面，由于此特點，在外傷時不能輕易將皮膚割掉，以免縫合時困難。3、在淺筋膜中有許多細小的淺動脈，但伴行靜脈較少。淺靜脈和淺淋巴管吻合成網(wǎng)，因手掌側(cè)握持時常受壓，故手掌的血液和淋巴除正中部分流向前臂外，其余均流向手背，并經(jīng)指蹼間隙與深靜脈，深淋巴管相交通。4、在手尺側(cè)小魚際表面的淺筋膜中有一塊退化的皮肌，即掌短肌（受尺神經(jīng)支配），此肌收縮可使皮膚皺折，在攀援動物此肌較發(fā)達。三）深筋膜 其特點是：1、在腕前區(qū)增厚形成兩條韌帶1）腕掌側(cè)韌帶2）腕橫韌帶腕管（ The carpal canal ） ：腕骨溝與腕橫韌帶之間的間隙，通行有十二個結(jié)構(gòu)。腕尺側(cè)管( The ulnar carpal canal

6、腕橈側(cè)管( The radial carpal canal）：腕橫韌帶分層之間，通過橈側(cè)腕屈肌腱。2、在手掌中央部形成掌腱膜 （the palmar aponeurosis），該腱膜的特點是：(1)為厚而致密的腱性組織。(2)由縱橫交織的纖維構(gòu)成。(3)呈三角形。指蹼間隙 Web's spaces (the association foramina)的交通：向近側(cè)：可通手掌深層間隙。向遠側(cè)：可隨蚓狀肌管通向指背。向淺層：可通手掌皮下。向背側(cè)：可通手背皮下。）：位于腕橫韌帶與腕掌側(cè)韌帶之間，通過尺神經(jīng)、動脈、靜脈。當手掌指蹼處刺傷時，可引起指蹼間隙的感染，此區(qū)的膿腫可形成啞鈴狀，即在皮下

7、和掌間隙層分別形成膿腫，此外， 感染易可沿蚓狀肌管蔓延至手背，由于手背皮膚及皮下組織疏松，故手背處腫脹明顯，但檢查時最疼的地方仍在掌側(cè)。掌腱膜可因某種原因發(fā)生攣縮（目前認為是一種家族性疾病，為雙側(cè)，表現(xiàn)為部分或整個掌腱膜增生攣縮，手指彎曲， 使手的功能障礙。治療，早期手術(shù)切斷或切除病變的掌腱膜。（4） 兩側(cè)與魚際、小魚際筋膜相延續(xù)，在魚際的尺側(cè)和小魚際的橈側(cè)向深層發(fā)出兩片肌間隔，分別附于第一和第五掌骨， 此即掌內(nèi)、外側(cè)隔（亦稱內(nèi)、外側(cè)肌間隙） ，這兩片肌間隔與掌的深筋膜共同將手掌深層分為三個骨筋膜鞘（肌室）內(nèi)側(cè)肌室（小魚際鞘） ：有小魚際的三塊肌肉，小指屈肌腱和腱鞘及至內(nèi)側(cè)鞘小指的血管、神經(jīng)。

8、4 條蚓狀肌及掌間隙等。外側(cè)肌室（魚際鞘） ：有魚際的三塊肌肉，拇長屈肌腱和腱鞘及至拇指的外側(cè)鞘血管、神經(jīng)。中間肌室（中間鞘） ：其內(nèi)主要有淺血管、神經(jīng)層。 8 條指淺、深屈肌腱和尺側(cè)囊，四）淺血管神經(jīng)層1 、掌淺弓( The superficial palmar arch組成 分支 體表投影2、正中神經(jīng)( The median nerve )：肌支：1）返支：支配魚際?。词占〕猓?。定位：在舟骨結(jié)節(jié)遠側(cè) 3cm,此處損傷時對手的功能影響很大（喪失對掌功能）2）發(fā)支至第 1、2 蚓狀肌。皮支：分布于手掌橈側(cè) 2/3 及橈側(cè) 3 1/2 手指的皮膚。3、尺神經(jīng)淺支( The superfic

9、ial branch of the ulnar nerve） ：為皮支，分布于手掌尺側(cè) 1/3 及尺側(cè) 1 1/2 手指的皮膚。五）屈指肌腱、滑膜囊及蚓狀肌層：1、屈指肌腱( The tendons of flexor digtorum屈指肌腱從前臂開始至手指止點，經(jīng)過了腕、掌、指，在其全過程中，不同部位有不同的特點，因而斷裂后處理原則 也不一樣。根據(jù)其構(gòu)造特點和處理原則，可以把屈指肌腱分為五個區(qū)。I區(qū)：指淺屈肌腱止點至指深屈肌腱止點（末節(jié)指骨底）在此區(qū)腱鞘內(nèi)只有指深屈肌腱。n區(qū)：指腱鞘開始至指淺屈肌腱止點（中節(jié)指骨中段）此區(qū)內(nèi)，淺、深屈肌腱都包在狹長的指腱鞘內(nèi)。近側(cè)半指淺屈肌腱覆蓋并包繞指深

10、屈肌腱；遠側(cè)半指淺屈肌腱分為兩股，形成腱裂孔，自此深肌腱淺出。此區(qū)肌腱損傷，處理最困難，且吻合后易粘連。川區(qū)：腕橫韌帶遠側(cè)緣至指腱鞘（相當于掌指關(guān)節(jié)）近側(cè)部分： 肌腱包在滑膜囊。 內(nèi)遠側(cè)部分： 2、3、4 指的肌腱裸露， 但肌腱側(cè)面 附有 蚓狀肌， 這部分肌腱損傷時，較易處理。W區(qū)：腕管內(nèi)由于腕管狹窄，結(jié)構(gòu)較多， 9 條肌腱被兩個滑膜囊包繞，故此區(qū)損傷時處理較困難，特別是術(shù)后粘連。V區(qū)：腕橫韌帶近側(cè)緣以上部分此區(qū)內(nèi)肌腱是分開的，腱周圍有很多疏松的腱旁組織，故肌腱損傷時易吻合。2、滑膜囊（ the synovial bursa ）特點：1）橈側(cè)囊包繞拇長屈肌腱，由前臂至拇指末節(jié)底。并與拇指腱滑膜

11、鞘相通。2）尺側(cè)囊包繞指淺、深屈肌腱，包裹2、3、4 指腱者遠端終于掌心水平。在尺側(cè)與小指腱滑膜鞘相通，直達末節(jié)指底。3）兩囊在腕管內(nèi)大多數(shù)相通（約71.4%） 。當滑膜囊感染時（化膿性滑膜囊炎） ，臨床表現(xiàn)為，手部腫脹廣泛，波及手掌、小指和拇指，壓痛明顯。處理原則：切 開引流，尺側(cè)切口引流尺側(cè)囊；魚際切口引流橈側(cè)囊。六) 、掌間隙( The palmar fascia space )層此層介于屈指肌腱、尺側(cè)囊與掌骨和骨間肌筋膜之間，被掌中隔分為外側(cè)的魚際間隙和內(nèi)側(cè)的掌中間隙，正常時均為 潛在性，內(nèi)為疏松結(jié)締組織所填充，感染積膿時才顯現(xiàn)。1、掌中間隙( The midpalmar space

12、) 境界 前界 3、4、5 屈指肌腱， 2、3、4 蚓狀肌和尺側(cè)囊 后界 3、4、5 掌骨，骨間肌及骨間掌側(cè)筋膜 內(nèi)側(cè)界掌內(nèi)側(cè)隔 外側(cè)界掌中隔 掌中間隙的交通：遠側(cè)經(jīng) 2， 3， 4 蚓狀肌管與 3， 4， 5指背交通。近側(cè)經(jīng)腕管與前臂屈肌后間隙交通。此間隙的感染可由指蹼間隙或由 3、 4、 5 指腱鞘感染擴展而來， 另一方面， 此間隙的感染也可擴展至前臂屈肌后間隙。臨床表現(xiàn)為掌心消失，手指微屈，活動劇痛。處理：經(jīng)3、4 指蹼間隙切開引流。2、魚際間隙( The thenar space ) 境界 前界一示指屈指肌腱、第一蚓狀肌和掌中隔 內(nèi)側(cè)界掌中隔 后界拇收肌及筋膜 外側(cè)界掌外側(cè)隔 魚際間隙

13、的交通：遠側(cè)經(jīng)第一蚓狀肌管與示指背相通。近側(cè)為盲端。臨床表現(xiàn)為拇指指蹼腫脹，此間隙的感染可由示指腱鞘炎擴展而來， 同時此間隙的感染也可經(jīng)掌中隔擴展至掌中間隙。鈍圓，拇指外展位，活動劇痛。處理：經(jīng)虎口處切口。七) 、深血管神經(jīng)層此層包括掌淺弓和尺神經(jīng)深支。1、掌深弓（ The deep palmar arch ）： 組成：分支：體表投影：2、尺神經(jīng)掌深支（ The deep branch of the ulnar nerve其分支均為肌支，支配小魚際諸肌，第 3、 4 蚓狀肌，拇收肌及 7塊骨間肌。根據(jù)尺神經(jīng)在手部支配肌肉的情況可以看出尺神經(jīng)損傷對手的運動功能將有很大的影響。八) 、掌骨、骨間肌

14、及拇收肌 三、手指( The fingers )(掌側(cè))手指掌側(cè)的層次結(jié)構(gòu)有以下特點：一)皮膚1、神經(jīng)末梢和小血管比手掌皮膚更為豐富，在指腹處觸覺特別靈敏，故外傷時應(yīng)盡量保留。2、指掌側(cè)有三條橫紋：(1) 近側(cè)橫紋適對近節(jié)指骨的中部，中、遠橫紋與指關(guān)節(jié)相當(2) 橫紋的兩端為指掌側(cè)與背側(cè)的分界標志。（3）末節(jié)指腹的皮紋在法醫(yī)學上有十分重要的意義。3、指端背側(cè)有指甲，為指背皮膚的衍生物。二）、淺筋膜1、指掌側(cè)皮下組織聚集成球，且有垂直纖維隔將皮膚連于腱鞘。2、在指橫紋處，無皮下組織，皮膚與腱鞘直接相連，故此處割傷時，應(yīng)考慮肌腱是否有斷裂；而刺傷時，則易引起腱鞘炎，如炎癥繼續(xù)發(fā)展，可導(dǎo)致下述結(jié)果：

15、（1）拇指與小指的腱鞘炎，可分別蔓延至橈側(cè)囊與尺側(cè)囊。（2） 中、環(huán)、小指的腱鞘炎，可擴散至掌中間隙。3）示指腱鞘炎，可擴散至魚際間隙。3、手指的血管和神經(jīng)1cm 內(nèi)斷指，再植時不需作血管吻合亦可存活。位于淺筋膜內(nèi)，每個指均有兩條指掌側(cè)固有動脈和兩條指掌側(cè)固有神經(jīng)，彼此伴行，它們行于各指掌側(cè)與背側(cè)交界線偏 掌側(cè)處。在指端指掌側(cè)固有動脈的末支吻合成網(wǎng)，血管豐富，故指端在4、指髓間隙（ the pulp space ） （指髓）位于末節(jié)指骨遠側(cè) 4/5 的皮膚和骨膜之間。間隙的近側(cè)端有纖維隔將指遠側(cè)橫紋處的皮膚連于指深屈肌腱的末端，而間 隙的兩側(cè)、前面和遠側(cè)均為堅韌的皮膚，因此使指腹處的皮膚與骨膜

16、之間形成一指端密閉間隙，即指髓間隙。當指端感 染腫脹時，密閉間隙壓力增高，而壓迫神經(jīng)末梢和血管，可引起劇烈疼痛，如處理不及時，還可引起末節(jié)指骨缺血壞死， 但末節(jié)指骨的基底部?？尚颐猓蚧撞繛閱为毜难?，來自關(guān)節(jié)支，在第二節(jié)指骨時已發(fā)出。處理：早期在指端側(cè)方 切開減壓（不是切開引流） 。三) 、指腱鞘( The tendon sheath )指腱鞘為包圍在屈指淺、深肌腱表面的鞘管，由兩層組織構(gòu)成，外層為腱纖維鞘；內(nèi)層為腱滑膜鞘。1、腱纖維鞘（the fibrous tendon sheath）：由手指深筋膜增厚形成，在關(guān)節(jié)處較薄，對肌腱起約束、支持和滑車的作用。2、腱滑膜鞘（the synov

17、ial tendon sheath ） ：分臟、壁兩層，臟層緊貼肌腱，壁層襯貼于纖維鞘的內(nèi)面，兩者在骨面處相互移行，移行處形成腱系膜，在成人腱系膜大部分消失，僅在血管、神經(jīng)出入肌腱處保留下來，稱為腱紐。當腱鞘感染時（腱鞘炎） ，手指呈柱狀腫脹，微屈狀態(tài)，劇烈疼痛，拒動，波動不明顯，處理不及時可引起肌腱壞死。處理原則：早期切開減壓、引流、防止壞死、粘連，禁忌在手指掌側(cè)正中切口，以防損壞滑車和疤痕攣縮。四）、屈指肌腱：五）、指骨：頸部的應(yīng)用解剖 Applied anatomy of the neck重慶醫(yī)科大學 解剖教研室 周庭永、概述 (The introduction of the neck)

18、頸部在臨床上具有以下特點：1、頸部的發(fā)生與腮弓和咽囊有密切的關(guān)系，容易出現(xiàn)一些先天性疾病。2、頸部的結(jié)構(gòu)來自三個胚層，并構(gòu)成消化和呼吸器的起始端，易受外界影響發(fā)生腫瘤。3、頸部含有與生命有關(guān)的重要器官，如脊髓、氣管及供應(yīng)腦的大血管等，這些結(jié)構(gòu)阻斷后可危及生命。4、頸部淋巴是全身淋巴的總匯區(qū)，淋巴結(jié)數(shù)目較多，分組引流一定區(qū)域的淋巴，炎癥腫瘤常發(fā)生或轉(zhuǎn)移至此處。如鎖骨上淋巴結(jié)，特別是左側(cè)頸根部頸靜脈角的淋巴結(jié)，稱魏爾嘯（Virchow 's lymph nodes ）淋巴結(jié)。常為胃癌和食管下段癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)之一。鑒于上述臨床特點，掌握頸部的解剖對臨床診斷和治療頸部疾病均有十分重要的意義。二

19、、甲狀腺區(qū)的應(yīng)用解剖( Applied anatomy of the region of the thyroid gland一）層次解剖1、皮膚：皮紋呈弧形。2、淺筋膜：內(nèi)含有：1）皮肌頸闊肌。2）淺靜脈頸前靜脈。3）皮神經(jīng)頸橫神經(jīng)。3、頸深筋膜淺層及胸鎖乳突肌4、頸深筋膜中層及舌骨下肌群（the pretracheal fascia）5、頸部臟器（重點在甲狀腺）二)甲狀腺的解剖( Anatomy of the thyroid gland甲狀腺為人體內(nèi)分泌腺之一，其重量在男性為26.71 克女性為 25.34 克，主要機能是分泌甲狀腺素，促進新陳代謝的正常進行。1、形態(tài)：整體呈“ H'

20、型或“ U'型，可分為兩個側(cè)葉和一個峽部（91.7%）,在峽部上緣常有一椎狀葉向上延伸，借一纖維束連于舌骨中部（該纖維束為甲狀舌管的遺跡，正常情況下應(yīng)閉鎖，如閉鎖不全甲狀舌管囊腫）2、位置：甲狀腺大部分位于喉和氣管頸段上份的前外側(cè)，僅其峽部被于第2-4 氣管軟骨環(huán)的前方，兩側(cè)葉上極可達甲狀軟骨板中部平面；下極抵至第 6 氣管軟骨環(huán)（相當于第 5-7 頸椎平面），椎狀葉位置多偏左側(cè)。注意：胸骨后甲狀腺） 。3、毗鄰：(1)前面為頸深筋膜中層包裹的舌骨下 肌群甲狀舌骨肌除外）和頸深筋膜淺層包裹的部分胸鎖乳突肌。(2)內(nèi)側(cè)面與兩個管道、兩條神經(jīng)和兩 塊肌肉相毗鄰。兩個管道是喉和氣管、 咽和食

21、管兩條神經(jīng)是喉上神經(jīng)喉外支、喉返神經(jīng)兩塊肌肉是咽下縮肌、環(huán)甲肌(3)后外側(cè)面甲狀腺下動脈的末段甲狀旁腺80% 上對在側(cè)葉后緣上、中1/3 交界附近。下對在側(cè)葉后緣下 1/3 附近。20% 位置異常，可在甲狀腺實質(zhì) 內(nèi)或氣管周圍組織，前者易被切除。頸動脈鞘及其內(nèi)容。頸交感神經(jīng)鏈 當甲狀腺腫大時，可壓迫氣管和食管，嚴重時可致氣管軟骨環(huán)軟化，引起呼吸和吞咽困難；如壓迫喉返神經(jīng)，則可引起 聲音嘶?。粔浩冉桓懈?，可出現(xiàn) （霍納氏（Honor' s）綜合癥）。4、被囊及固定裝置1）被囊內(nèi)層為甲狀腺真囊。外層為甲狀腺假囊。 ( false capsule of thyroid gland假囊與真囊之

22、間有疏松結(jié)締組織相隔，易分開，其間有甲狀腺下動脈，甲狀旁腺等，故手術(shù)多在此兩層之間進行（因 神經(jīng)多在假囊之外） 。2）固定裝置 甲狀腺懸韌帶 由包裹甲狀腺的假被囊在甲狀腺側(cè)葉和峽部后面與甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨和氣管軟骨之間增厚所形成。1、2 氣管軟骨側(cè)將甲狀腺懸置于喉和氣管上。因此吞咽時甲狀腺可隨喉上下移動，臨床上可籍此鑒別頸部腫塊與甲狀腺的關(guān)系。 甲狀腺外側(cè)韌帶 又稱 Berry 懸韌帶，位于甲狀腺側(cè)葉內(nèi)側(cè)面的中部，使側(cè)葉與環(huán)狀軟骨側(cè)面下緣第 面相連結(jié)。喉返神經(jīng)常穿過外側(cè)韌帶或經(jīng)韌帶的后方，手術(shù)時應(yīng)注意。 甲狀腺峽部固定帶 位于甲狀腺峽部與氣管上端之間，聯(lián)系較為密切，但不如外側(cè)韌帶堅實。1)5、

23、血供：動脈有名稱的有五條：成對的甲狀腺上動脈甲狀腺下動脈（約 19%的情況下可缺如）不成對的甲狀腺最下動脈，出現(xiàn)率為13.8%。無名稱的動脈副甲狀動脈從上述動脈血供中可以看出：I 、甲狀腺的動脈來源廣泛，血供豐富。有名稱的就有五條，此外還有許多無名稱的副甲狀腺動脈）。椐測定，每克甲狀腺組織每分鐘血流量約為 4-6ml 。成人血容量若以 5000ml 計算，則一小時就可流經(jīng)甲狀腺一次，僅次于腦部。II 、有名稱的動脈均直接起源于大動脈，故流速快、壓力高，如手術(shù)時結(jié)扎不良，則易脫落。III 、各動脈在腺體表面，特別是實質(zhì)內(nèi)存在著豐富的吻合，因此再手術(shù)時對殘留的甲狀腺組織不必擔心缺血，而是擔心止血不

24、徹底。但最近有人根據(jù)臨床觀察報道，在甲狀腺手術(shù)時最好是保留甲狀腺動脈主干和至甲狀旁腺的分支，以免殘留的甲狀腺組織缺血而造成甲低和甲狀旁腺缺血引起的鈣磷代謝失調(diào)。2）靜脈：有上、中、下三對。 甲狀腺上靜脈： 甲狀腺中靜脈； 甲狀腺下靜脈：少數(shù)人可有第四甲狀腺靜脈靜脈與動脈既不同名亦不全伴行，并直接匯入頸內(nèi)靜脈和頭臂靜脈。特別是甲狀腺中靜脈，該靜脈為一短粗的血管， 易在手術(shù)中牽拉時撕斷，可引起嚴重的出血或空氣栓塞。故手術(shù)時常先結(jié)扎該靜脈。6、淋巴回流： 7、甲狀腺附近神經(jīng)與甲狀腺和動脈的位置關(guān)系：1）喉上神經(jīng)喉外支來源：為喉上神經(jīng)的分支之一。行程：與甲狀腺上動脈伴行，經(jīng)咽下縮肌表面至環(huán)甲肌。作用：

25、管理環(huán)甲肌的運動。該肌為喉外肌，作用：使聲帶緊張。據(jù)統(tǒng)計： 85.5%的喉外支要穿咽下縮肌止點處肌纖維，然后才進入環(huán)甲肌。在甲狀腺側(cè)葉上極附近，血管、神經(jīng)的排列關(guān)系由后內(nèi)至前外側(cè)為喉外支、甲狀腺上動脈、甲狀腺上靜脈。2）喉返神經(jīng)起自迷走神經(jīng)，但左、右側(cè)情況不一樣。左喉返神經(jīng)右喉返神經(jīng)起點：繞鎖骨下動脈返行繞主動脈弓下緣返行行程：行程短斜，位置較行程長直，位置較深，淺，多在氣管食管溝前方。多在氣管食管溝內(nèi)。與甲狀腺下動脈的關(guān)系：經(jīng)甲下動脈分支之間或經(jīng)甲下動脈深面多見。淺面多見與腺側(cè)葉的關(guān)系：較緊較松左、右喉返神經(jīng)都在假囊外，經(jīng)環(huán)甲關(guān)節(jié)后方入喉，支配聲門開大肌和聲門縮小肌以及聲門裂下的感覺。三、甲

26、狀腺手術(shù)中的一些解剖問題（anatomical questions of the thyroid gland in the operation一）切口1、切口深度和翻皮瓣時應(yīng)以頸闊肌為標志。2、術(shù)后頸闊肌要細心縫合，以免疤痕過寬，影響美容。二）皮膚感覺神經(jīng)的保護頸橫神經(jīng)來自頸叢，行于頸闊肌深面，剝離切口上部皮瓣時容易損傷，應(yīng)盡量避免，否則手術(shù)后可出現(xiàn)皮膚不適感。三）橫斷舌骨下肌時，防止損傷神經(jīng)袢支配舌骨下肌群的神經(jīng)，都由中部進入肌組織。故切斷平面最好在中部偏上，如低于該平面，不利于甲狀腺上極的暴 露，更容易損傷神經(jīng)，以致舌骨下肌群萎縮，而造成氣管前突畸形。四）喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)的保護這兩條神經(jīng)

27、都位于甲狀腺手術(shù)范圍區(qū)內(nèi)，與甲狀腺和甲狀腺動脈的關(guān)系密切，在甲狀腺手術(shù)中保護好這些神經(jīng)是外科所重點關(guān)心的問題。1、喉上神經(jīng)喉外支：甲狀腺手術(shù)并發(fā)喉上神經(jīng)損傷并不多。占0.4-1.0% ，損傷的原因之一是對有關(guān)局部解剖學及其變異了解不夠。1）有人以舌骨大角至環(huán)狀軟骨中點為連線， 將其分為三段 （上 1/3 段神經(jīng)和動脈伴行者占 89.2%，無動脈伴行者占 10.8%；中 1/3 段神經(jīng)和動脈均伴行；下 1/3 段神經(jīng)和動脈分開，神經(jīng)向前內(nèi)下入環(huán)甲肌，動脈向外下方入腺上極）。認為在該連線上中 1/3 段神經(jīng)和動脈關(guān)系密切，不易在此區(qū)施行分離、結(jié)扎動脈，在連線下1/3 段結(jié)扎甲狀腺下動脈較為安全。2

28、）約有 6%的神經(jīng)穿行于動脈分支之間，甚至神經(jīng)與動脈伴行達側(cè)葉上極上緣（17%），以致在下 1/3 段結(jié)扎血管亦可能損傷神經(jīng)。為了避免喉上神經(jīng)外支的損傷，應(yīng)在甲狀腺上極水平以下結(jié)扎血管蒂。2、喉上神經(jīng)喉內(nèi)支為喉上神經(jīng)的另一分支，與喉上動脈一起穿甲狀舌骨膜入喉。在甲狀腺切除手術(shù)中，除非上極甚大時，一般損傷此神經(jīng)的機會較小。損 傷后的癥狀：聲門裂以上感覺消失，吞咽時可出現(xiàn)嗆咳、窒息或?qū)е挛?入性肺炎。3、喉返神經(jīng)：1）左、右喉返神經(jīng)在甲狀腺側(cè)葉之后與甲狀腺下動脈都有一交叉關(guān)系，特別是右側(cè)喉返神經(jīng)，位置偏前，較表淺，穿行于動脈分支之間者多見，手術(shù)時易受到損傷。2）約有 50%的喉返神經(jīng)包埋于甲狀腺懸

29、韌帶內(nèi)，故在牽拉腺體向前，處理懸韌帶（側(cè)葉切除，次全切除外）時有可能損傷神經(jīng)。3）喉外分支，據(jù)統(tǒng)計，單干在咽下縮肌下緣入喉者占80.4%。分 2-4 支入喉者占 20%，手術(shù)時應(yīng)注意。4）不返行的喉神經(jīng)：據(jù)報道 1776 例右側(cè)喉返神經(jīng)中發(fā)現(xiàn)有 6 例，其中兩例在甲狀腺下極平面向內(nèi)至氣管食管溝再到造成右喉返神經(jīng)不返行的原因多與右鎖骨喉；有 4 例在上極平面分出，直接行向喉，易被誤認為甲狀腺下動脈而結(jié)扎， 下動脈變異有關(guān)，由鎖骨下動脈不是來源于頭臂動脈，而來自降主動脈，經(jīng)食管后方至上肢，即食管后位）關(guān)于喉返神經(jīng)損傷率，各作者報道不一，約為0.5-4% ，（多見于右側(cè)） ，損傷后產(chǎn)生聲帶部分或全部

30、麻痹，表現(xiàn)為聲音嘶 啞或呼吸困難（單側(cè)損傷一般無呼吸困難） 。為了避免損傷喉返神經(jīng)，可采用以下方法：1）假囊內(nèi)結(jié)扎甲狀腺下動脈，因喉返神經(jīng)多在假囊外。2）遠離腺體背面，靠近頸總動脈結(jié)扎甲狀腺下動脈的主干，切除甲狀腺時應(yīng)保留腺體背面的完整。3）解剖法：即根據(jù)解剖標志，先尋找出喉返神經(jīng)，再行動脈結(jié)扎。左側(cè)在氣管食管溝中。右側(cè)I 、在甲狀腺下極與右頸總動脈內(nèi)側(cè)起始端的假想連線上。：為甲下動脈。II 、 Simon' s 三角找喉返神經(jīng)：前邊：為喉返神經(jīng)。后邊：為頸總動脈。底邊III 、在環(huán)甲關(guān)節(jié)下方 0.5cm 處尋找出喉返神經(jīng)的一段。4）在針麻或局麻下施行手術(shù)，重復(fù)檢查患者的發(fā)音。五）防止手術(shù)出血：防止術(shù)后出血，關(guān)鍵在于手術(shù)中止血是否徹底。下面介紹兩種術(shù)后出血的情況：1、術(shù)后動脈出血：比較少見，多因甲狀腺上極暴露不良。甲狀腺上動脈結(jié)扎不好，結(jié)扎滑脫所致。動脈出血時，癥狀發(fā)生迅速而劇烈。切口引流為鮮血、量多，頸部呈緊張甚至突出，病人出現(xiàn)煩躁不安，缺氧，緊迫式呼吸困難。預(yù)防：充分顯露上極，血管雙重結(jié)扎。處理：迅速打開切口，清