消化道早癌診治規(guī)范

1、消化道早癌內(nèi)鏡診治規(guī)范（討論版）一、診斷規(guī)范：（一）消化內(nèi)鏡檢查：1. 檢查前準(zhǔn)備：（1）胃鏡：患者禁飲食 8小時以上，檢查前常規(guī)服用咽部麻醉劑及消泡劑（二甲基硅油）， 如果行染色內(nèi)鏡術(shù)前同時口服去粘液劑（鏈霉蛋白酶）。如無上述產(chǎn)品檢查時如有泡沫、粘液一定要用二甲基硅油生理鹽水沖洗干凈。推薦有條件單位推廣無痛胃鏡檢查，不僅減少患者痛苦，還能提高檢查質(zhì)量。（2 ）結(jié)腸鏡：檢查前一天少渣飲食，檢查當(dāng)天口服瀉藥，推薦應(yīng)用聚乙二醇電解質(zhì)溶液或 硫酸鎂做腸道準(zhǔn)備，腸道準(zhǔn)備時間為4小時，多讓患者活動。如檢查時腸腔內(nèi)殘存糞質(zhì)和泡 沫，盡量用二甲基硅油生理鹽水沖洗干凈。檢查前如無禁忌癥常規(guī)應(yīng)用解痙劑如丁溴東莨

2、菪堿。NBI2. 胃鏡檢查規(guī)范：進(jìn)鏡前檢查內(nèi)鏡是否正常，是否打開工作站，核對患者信息。如有手法1張、功能，用NBI進(jìn)鏡，觀察咽部、食管，至賁門調(diào)為白光，如患者反應(yīng)較大，進(jìn)鏡觀察咽部困 難，可在檢查結(jié)束退鏡至咽部時觀察，常規(guī)留取咽部聲門照片。胃鏡檢查時充分注氣， 輕柔，避免盲區(qū)，尤其是胃體小彎側(cè)近賁門、賁門粘膜嵴、胃體中部小彎、胃角前后壁等， 十二指腸注意球部后壁及降段乳頭。胃鏡至少要采集 35張左右白光照片，包括口咽部5張。食管4張、賁門胃底4張、胃體14張、胃角3張、胃竇5張、十二指腸球部 2張、降段2 張、取活檢部位2張。具有NBI功能胃鏡加咽部及食管3. 結(jié)腸鏡檢查規(guī)范： 進(jìn)鏡前檢查內(nèi)鏡

3、是否正常，是否打開工作站，核對患者信息。結(jié)腸鏡檢查推薦單人操作，進(jìn)鏡至盲腸后充分注氣， 清潔視野，緩慢退鏡觀察，遇到彎曲時緩慢通過， 必要時對同一部位反復(fù)進(jìn)鏡、退鏡觀察，退鏡觀察時間不少于 6分鐘。如進(jìn)鏡過程中發(fā)現(xiàn)小 于5毫米息肉，可先行活檢后再繼續(xù)進(jìn)鏡。結(jié)腸鏡照片數(shù)量無嚴(yán)格限制，但應(yīng)該在20張以上，對每段結(jié)腸都應(yīng)留取照片，如回腸末端、闌尾開口、回盲瓣、回盲部遠(yuǎn)景、升結(jié)腸、肝曲、橫結(jié)腸、脾區(qū)、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸、肛管及直腸倒鏡。4. 可疑病變內(nèi)鏡檢查規(guī)范：（1）白光內(nèi)鏡：如果發(fā)現(xiàn)可疑早癌病變，先用白光內(nèi)鏡把病變的遠(yuǎn)景、近景、直視、側(cè)視、充氣狀態(tài)、吸氣后照片留取，照片圖像要求清晰，病變部位位

4、于圖像中央，內(nèi)鏡前端與觀察部位距離適當(dāng)。因此白光觀察后先用電子尤其要注意病變的邊緣、明顯 先非放大狀態(tài)觀察完畢后，再（2）電子染色內(nèi)鏡：因電子染色本身不會對病變造成任何影響，染色觀察，主要是近景觀察，如病變較大時要全面觀察病變， 隆起及凹陷處，分別留取各位置照片。結(jié)合放大內(nèi)鏡觀察時，用低倍放大觀察，后逐步增加放大倍數(shù)，直至最高倍放大，在逐步調(diào)整、增加放大倍數(shù)時一定要注意觀察病變最嚴(yán)重位置，留取各放大倍數(shù)及位置照片。放大內(nèi)鏡觀察時因可能對病變造成摩擦、損傷，因此對胃和結(jié)腸可以在染色內(nèi)鏡觀察后再進(jìn)行放大內(nèi)鏡觀察，但食管碘染后難以放大觀察，所以食管須先放大內(nèi)鏡觀察再碘染。1.5%;（3）染色內(nèi)鏡：應(yīng)

5、用特殊染料使消化道黏膜結(jié)構(gòu)更加清晰，加強(qiáng)病變部位與周圍黏膜的對 匕 常用染色劑有靛胭脂，濃度 0.5% ；復(fù)方碘（盧戈氏液），濃度1.5%;冰醋酸，濃度 結(jié)晶紫，濃度0.05%。遇 淺著 復(fù)方碘在染色內(nèi)鏡中主要用于對食管黏膜的染色。正常食管黏膜鱗狀上皮中糖原豐富，碘呈棕色，當(dāng)黏膜發(fā)生惡變時， 其中糖原的含量發(fā)生變化，使染色后食管呈現(xiàn)深著色、 色、不著色等情況。染色前沖洗掉食管表面粘液，用花灑式噴灑管沿齒狀線噴灑至距門齒 20CM立即吸引抽出食管腔內(nèi)殘留碘劑，后用少量生理鹽水沖洗食管，胃鏡進(jìn)入胃內(nèi)吸引抽出胃底殘余碘劑，后退鏡觀察。 靛胭脂為非黏膜吸收染色劑，其采用力學(xué)原理，即低凹部位色素潴留，較

6、為凸起的部分色素消退較快來進(jìn)行對比，觀察其在黏膜間隙的分布情況顯示黏膜微細(xì)變化和病灶立體結(jié)構(gòu)，補(bǔ)充肉眼觀察的不足。用直噴式噴灑管對準(zhǔn)病變緩慢噴灑，如病變邊緣不清要擴(kuò)大噴灑范圍，后吸氣，等待2-3分鐘后充氣觀察。腫瘤組織由于血管豐富，用直噴式噴灑管對準(zhǔn)病變持續(xù)觀察病變處 3分鐘 冰醋酸刺激黏膜血管收縮， 噴灑后黏膜變白，腺管結(jié)構(gòu)更加清晰，會比正常黏膜更早恢復(fù)血供而比周圍組織發(fā)紅，內(nèi)鏡下容易識別。緩慢噴灑，如病變邊緣不清要擴(kuò)大噴灑范圍，噴灑時記錄噴灑時間，左右，記錄病變顏色變化及時間。 結(jié)晶紫可以被腸道上皮細(xì)胞吸收， 而腺管開口處無染色劑， 能凸顯腺管結(jié)構(gòu)。用直噴式噴 灑管對準(zhǔn)病變緩慢噴灑， 如病

7、變邊緣不清要擴(kuò)大噴灑范圍， 后吸氣，染色后2分鐘左右觀察 腺管開口形態(tài)。（二）消化內(nèi)鏡診斷：1. 病變部位2. 病變大體形態(tài)，巴黎標(biāo)準(zhǔn)IMp(kllsRgm 1 EMoAUfiicof tuptfUdtl MOfrfHtk hHlon«t th< f urfiu of digaBtkvB-lractprotruding ty|>*,P*dun«ula1«4i 忡亠型 «hdTh* 曲twtwn «wttf* (pvcfutftns) 4mI«7 and a tilflMty tlevvltd (nATetruAng) (M

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13、應(yīng)證：小于15mm勺食管高級別上皮內(nèi)瘤變。ESD適應(yīng)證：大于15mm的食管高級別上皮內(nèi)瘤變。早期食管癌：結(jié)合染色、放大和超 聲內(nèi)鏡（EUS等檢查，確定病變的范圍和浸潤深度，局限于m1、m2 m3或sm1且臨床沒有血管和淋巴管侵犯證據(jù)的高、中分化鱗癌。伴有不典型增生和癌變的Barrett食管。姑息性治療，適于侵犯深度超過sm1、低分化食管癌、心肺功能較差不能耐受手術(shù)的高齡患者及拒絕手術(shù)者，并需結(jié)合放療。2. 胃早癌內(nèi)鏡治療適應(yīng)證：EMF適應(yīng)證：小于10mm勺胃高級別上皮內(nèi)瘤變及分化型粘膜內(nèi)癌。ESD適應(yīng)證：不論病灶大小，無合并潰瘍存在的分化型黏膜內(nèi)癌。腫瘤直徑W30mm合并潰瘍存在的分化型黏膜內(nèi)

14、癌。 腫瘤直徑W 30mm無合并潰瘍存在的分化型 sm1黏膜下癌。腫瘤直徑W 20mm無合并潰瘍存在的未分化型黏膜內(nèi)癌。大于20mm的胃黏膜上皮內(nèi)高級別瘤變。EMF術(shù)后復(fù)發(fā)、再次行 EMR困難的黏膜病變。高齡、有手術(shù)禁忌證或疑有淋 巴結(jié)轉(zhuǎn)移的黏膜下癌，拒絕手術(shù)者可視為ESD相對適應(yīng)證。3. 結(jié)腸早癌內(nèi)鏡治療適應(yīng)證：EMF適應(yīng)證：小于20mm勺腺瘤和結(jié)腸直腸早期癌癥。ESD適應(yīng)證：無法通過 EMF實(shí)現(xiàn)整塊切除的20mn腺瘤和結(jié)腸直腸早期癌癥。術(shù)前需通過 抬舉征、放大內(nèi)鏡或EUS評估是否可切除。抬舉征陰性的腺瘤和早期結(jié)腸直腸癌。大于10mm的EMR殘留或復(fù)發(fā)病變，再次 EMR切除困難的病變。反復(fù)活

15、檢仍不能證實(shí)為癌的低 位直腸病變。（二）內(nèi)鏡治療禁忌證：嚴(yán)重的心肺疾病、血液病、凝血功能障礙及服用抗凝劑的患者，在 凝血功能未糾正前嚴(yán)禁行 ESD病變浸潤深度超過 sm1則為ESD的相對禁忌證。（三）ESD操作規(guī)范：1. 確定病變范圍和深度ESD操作時首先進(jìn)行常規(guī)內(nèi)鏡檢查，了解病灶的部位、大小、 形態(tài)，結(jié)合染色和放大內(nèi)鏡檢查，確定病灶的范圍、性質(zhì)和浸潤深度。2. 標(biāo)記確定病變范圍后，距病灶邊緣約3-5mm處進(jìn)行電凝標(biāo)記，標(biāo)記點(diǎn)間距3mm對于上消化道病 變常規(guī)進(jìn)行標(biāo)記，而對于界限清晰的下消化道病灶，可不標(biāo)記。3. 黏膜下注射注射液體有生理鹽水（含少量腎上腺素和靛胭脂，腎上腺素體積分?jǐn)?shù)約為0.00

16、5 %。）、甘油果糖、透明質(zhì)酸鈉等。于病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)進(jìn)行多點(diǎn)黏膜下注射，將病灶抬起，與肌層分離，有利于ESD完整地切除病灶，不易損傷固有肌層，從而減少穿孔和出血等并發(fā)癥的發(fā)生。4. 切開沿標(biāo)記點(diǎn)或標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)緣切開病變周圍部分黏膜，再深入切開處黏膜下層切開周圍全部黏 膜。首先切開的部位一般為病變的遠(yuǎn)側(cè)端，如切除困難可使用翻轉(zhuǎn)內(nèi)鏡的方法。切開過程中一旦發(fā)生出血，應(yīng)沖洗創(chuàng)面明確出血點(diǎn)后采用電凝止血。5. 黏膜下剝離術(shù)中反復(fù)黏膜下注射可維持病灶的充分抬舉，按照病灶具體情如在剝離過程中， 腫瘤暴露始終很困難，視野不清，可利用 以便更好地顯露剝離視野。 根據(jù)不同的病變部位和術(shù)者的操 剝離中可通過拉鏡或

17、旋鏡沿病變基底切線方向進(jìn) 改善在進(jìn)行剝離前，要判斷病灶的抬舉情況。 隨著時間的延長，黏膜下注射的液體會被逐漸吸收， 必要時反復(fù)進(jìn)行黏膜下注射。況選擇合適的治療內(nèi)鏡和附件。 透明帽推開黏膜下層結(jié)締組織， 作習(xí)慣，選擇不同的刀具進(jìn)行黏膜下剝離。行剝離，還可根據(jù)不同需要改變體位，利用重力影響，使病變組織受到自重牽引垂掛，ESD的操作視野，便于切開及剝離。6. 創(chuàng)面處理對可能發(fā)生滲血部位以止血鉗、）等治療，必要時可用金屬夾夾閉;病變剝離后，對創(chuàng)面上所有可見血管進(jìn)行預(yù)防性止血處理； 氬離子血漿凝固術(shù)（argon p lasma coagulatio n, APC 對于局部剝離較深、肌層有裂隙者，應(yīng)行金屬

18、夾夾閉。7. 術(shù)中并發(fā)癥的處理剝離過程中對發(fā)現(xiàn)裸露的血管進(jìn)行預(yù)可用各種切開刀或 APC直接術(shù)中出血可使用各種切開刀、止血鉗或金屬夾等治療，防性止血，預(yù)防出血比止血更重要。 對于較小的黏膜下層血管， 電凝；對于較粗的血管，用止血鉗鉗夾后電凝。黏膜剝離過程中一旦發(fā)生出血，可用冰生理 鹽水（含去甲腎上腺素）沖洗創(chuàng)面，明確出血點(diǎn)后可用APC或止血鉗鉗夾出血點(diǎn)電凝止血，但APC對動脈性出血往往無效。上述止血方法如不成功，可采用金屬夾夾閉出血點(diǎn)，但往往影響后續(xù)的黏膜下剝離操作。術(shù)中一旦發(fā)生穿孔， 可用金屬夾縫合裂口后繼續(xù)剝離病變，也可先行剝離再縫合裂口。 由于ESD操作時間較長，消化道內(nèi)積聚大量氣體，壓力

19、較高，有時 較小的肌層裂傷也會造成穿孔，因此ESD過程中必須時刻注意抽吸消化道腔內(nèi)氣體。8. 術(shù)后處理（1 ）操作報(bào)告：操作完畢后，術(shù)者應(yīng)及時書寫操作報(bào)告，詳細(xì)描述治療過程中的發(fā)現(xiàn)，全 面敘述所采取的治療方法、步驟及其初步結(jié)果；如有必要，還需要記錄操作中出現(xiàn)異常情況、可能發(fā)生的并發(fā)癥及其處理建議。操作者應(yīng)及時為經(jīng)治醫(yī)師提供完整的書面報(bào)告，醫(yī)療文書應(yīng)按規(guī)定存檔管理。（2）復(fù)蘇和觀察：采用深度鎮(zhèn)靜或麻醉的患者應(yīng)按規(guī)定予以復(fù)蘇，建議在專設(shè)的復(fù)蘇區(qū)由 專人照看，密切監(jiān)察生命體征，直至患者意識清醒?；颊咿D(zhuǎn)出前應(yīng)交待相應(yīng)注意事項(xiàng)。（3） 并發(fā)癥的防治：操作后第一個24h是并發(fā)癥最易發(fā)生的時段，應(yīng)密切觀察患

20、者的癥狀及體征變化，手術(shù)當(dāng)日應(yīng)禁食、靜脈補(bǔ)液，以后根據(jù)病情逐步恢復(fù)飲食，上消化道疾病患者可給予質(zhì)子泵抑制劑。如有不明原因的胸、腹痛，應(yīng)及時行胸腹透視、超聲或CT檢查；懷吸凈疑創(chuàng)面出血，建議盡早行內(nèi)鏡介入，尋找出血部位并給予止血處理；術(shù)中并發(fā)穿孔時，消化管腔內(nèi)的氣體和液體，內(nèi)鏡下及時閉合穿孔，術(shù)后胃腸減壓，予禁食、抗炎等治療，嚴(yán) 密觀察胸、腹部體征；保守治療無效者（一般情況變差、體溫升高、腹痛程度加劇、范圍擴(kuò) 大等）則應(yīng)立即行外科手術(shù)治療（建議有條件者，行腹腔鏡探查修補(bǔ)穿孔）。操 對于術(shù)ESD者, 藥物的選擇參照衛(wèi)生部抗菌素使用原則，上消化道ESD選用第一、ESD選用第二代頭孢菌素（頭孢曲松或頭

21、孢噻肟），可加用甲硝唑。 72h，但對于有穿孔、大量出血、高齡患者及免疫缺陷人群，可酌（4 ）術(shù)后抗生素和止血藥的應(yīng)用：ESD術(shù)后應(yīng)用抗生素的目的主要在于預(yù)防手術(shù)創(chuàng)面周圍的縱隔、后腹膜或游離腹腔的感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染，特別是手術(shù)范圍過大、作時間較長、反復(fù)進(jìn)行黏膜下注射導(dǎo)致周圍炎癥水腫者，或可能并發(fā)消化道穿孔者。前評估ESD范圍大、操作時間長、可能引起消化道穿孔者，特別是結(jié)腸直腸病變行 可考慮預(yù)防性使用抗生素。 二代頭孢菌素，結(jié)腸直腸 術(shù)后用藥總時間不應(yīng)超過 情延長。ESD術(shù)后可酌情使用止血藥物。（四）治療后隨訪：癌前病變患者在行 ESD后按以下時間節(jié)點(diǎn)行內(nèi)鏡隨訪。術(shù)后第1年及第 2年

22、各行內(nèi)鏡檢查1次，以后每3年1次連續(xù)隨訪。早期癌癥內(nèi)鏡治療后， 術(shù)后3、6、12個 月定期內(nèi)鏡隨訪，并行腫瘤指標(biāo)和相關(guān)影像學(xué)檢查。 無殘留或復(fù)發(fā)者以后每年 1次連續(xù)隨 訪，有殘留或復(fù)發(fā)者視情況繼續(xù)行內(nèi)鏡下治療或追加外科手術(shù)切除，每3個月隨訪1次，病變完全清除后每年1次連續(xù)隨訪。消化病理標(biāo)本處理及診斷規(guī)范消化道早癌的診斷病理醫(yī)生與內(nèi)鏡醫(yī)生的密切合作和溝通非常重要，從取材標(biāo)本到病理診斷完成病理醫(yī)生與內(nèi)鏡醫(yī)生在各個環(huán)節(jié)都應(yīng)緊密合作，才能保證診斷的正確性。雙方除了在日常工作的合作溝通外， 還應(yīng)定期進(jìn)行疑難病例讀片會，對疑難病例和特殊病例分析總結(jié)，并學(xué)習(xí)探討內(nèi)鏡診治和病理診斷的最新進(jìn)展，不斷提高早癌診治

23、水平。1. 標(biāo)本前期處理病理標(biāo)本在進(jìn)入病理科之前，內(nèi)鏡醫(yī)生在標(biāo)本離體之后就應(yīng)立即對標(biāo)本進(jìn)行規(guī)范化處理。A. 活檢標(biāo)本的規(guī)范化處理是隨后一系列病理工作的基礎(chǔ)，應(yīng)該離體后立即投入中性福爾馬 林中進(jìn)行2-6小時標(biāo)本固定，否則標(biāo)本干枯變質(zhì)會導(dǎo)致病理診斷失誤，甚至無法診斷。B. ESD標(biāo)本? 標(biāo)本離體后應(yīng)將其充分伸展并進(jìn)行仔細(xì)固定：黏膜肌層與黏膜固有層垂直用不銹鋼細(xì)針固定，否則會造成取材定向困難，鏡下無法對切緣準(zhǔn)確評估或評估失誤。? 進(jìn)行口側(cè)、肛側(cè)以及前后壁等相應(yīng)定位并進(jìn)行標(biāo)記。? 確保將標(biāo)本完全浸泡于中興福爾馬林液體中固定。? 分次剝離標(biāo)本務(wù)必進(jìn)行準(zhǔn)確體外拼接，每塊標(biāo)本按照上述要求細(xì)針固定并定位標(biāo)記

24、后進(jìn)行充分固定。2. 標(biāo)本后期處理標(biāo)本在送至病理科后，應(yīng)按照規(guī)范對標(biāo)本進(jìn)行處理。A. 活檢標(biāo)本?取到黏膜平滑肌的黏膜標(biāo)本，容易肉眼認(rèn)清黏膜面并進(jìn)行標(biāo)本定向。取材時根據(jù)實(shí)際 情況確定幾塊胃粘膜取成一個蠟塊，原則是2塊胃粘膜一個蠟塊。?單獨(dú)一個脫水機(jī)進(jìn)行脫水處理，標(biāo)本定向包埋并連續(xù)切片，最大限度保留診斷信息。?HE規(guī)范化染色：保證染色質(zhì)量，做到對比度分明，有利鏡下診斷。B. ESD標(biāo)本? 務(wù)必將送檢標(biāo)本全部取材? 取材原則：a.準(zhǔn)確定位標(biāo)記：口側(cè)、肛側(cè)，前壁和后壁b.取材方向與病變距離切緣最近的連線平行，確保將最近切緣置于最明顯的顯微鏡視野中。? 基底切緣與定位切緣進(jìn)行不同顏色染料標(biāo)記。? 間隔2-3mm進(jìn)行連續(xù)全部取材? 畫出示意圖并進(jìn)行取材方向、取材數(shù)量標(biāo)記和切緣標(biāo)記等，便于病理診斷時進(jìn)行病 變模擬