腦梗塞臨床路徑1教學(xué)大全講解

1、腦梗塞臨床路徑、腦梗塞臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 一）適用對象。第一診斷為腦梗塞（ ICD10 ：I63） 二）診斷依據(jù)。根據(jù)中國腦血管病防治指南 （衛(wèi)生部疾病控制司，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會 2007.01 腦梗死指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦 組織的缺血性壞死或軟化。腦梗死的診治重在根據(jù)發(fā)病時(shí)間、臨床表現(xiàn)、病因及病理進(jìn)行分型分期，綜合全 身狀態(tài)，實(shí)施個(gè)體化治療。在超急性期和急性期采取積極、合理的治療措施尤為重要。（一）一般性診斷1、臨床特點(diǎn)1）多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動(dòng)態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例在發(fā)病前可有 TIA 發(fā)作。2）病情多在幾小時(shí)或幾天內(nèi)達(dá)到高峰，部分患者癥狀可進(jìn)

2、行性加重或波動(dòng)。（3）臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和 體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟(jì)失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦 癥狀。2、輔助檢查1）血液檢查：血小板、凝血功能、血糖等。2）影像學(xué)檢查：腦的影像學(xué)檢查可以直觀地顯示腦梗死的范圍、部位、血管分布、有無出血、陳舊和新鮮梗死灶等，幫助臨床判斷組織缺血后是否可逆、血管狀況，以及血液動(dòng)力學(xué)改變。幫助選擇溶栓患者、評估繼發(fā)出血的危險(xiǎn)程度。頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（ CT）頭顱磁共振（ MRI ） 經(jīng)顱多普勒超聲（ TCD ）二）臨床分型（ OCSP 分型）OCSP 臨床分型標(biāo)準(zhǔn)：1、完全前循環(huán)梗死（ TAC

3、I ）：表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動(dòng)脈（ MCA ）綜合征的表現(xiàn)：大腦較高級神經(jīng)活動(dòng)障礙（意識障礙、失語、失算、空間定向力障礙等）；同向偏 盲；對側(cè)三個(gè)部位（面、上肢與下肢）較嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)和（或）感覺障礙。多為 MCA 近 段主干，少數(shù)為頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死。2、部分前循環(huán)梗死 （PACI ）：有以上三聯(lián)征中的兩個(gè)， 或只有高級神經(jīng)活動(dòng)障礙， 或感覺運(yùn)動(dòng)缺損較 TACI 局限。提示是 MCA 遠(yuǎn)段主干、各級分支或 ACA 及分支閉塞 引起的中、小梗死。3、后循環(huán)梗死（ POCI ）：表現(xiàn)為各種不同程度的椎 -基動(dòng)脈綜合征：可表現(xiàn)為同 側(cè)腦神經(jīng)癱瘓及對側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)障礙； 雙側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)障

4、礙； 雙眼協(xié)同活動(dòng)及小腦功能障礙， 無長束征或視野缺損等。為椎 -基動(dòng)脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗死。4、腔隙性梗死（ LACI ）：表現(xiàn)為腔隙綜合征，如純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、純感覺性腦卒 中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、手笨拙 -構(gòu)音不良綜合征等。大多是基底節(jié)或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶。三、選擇治療方案的依據(jù)：根據(jù)中國腦血管病防治指南（衛(wèi)生部疾病控制司，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會2007.01 ） 腦梗死的治療不能一概而論， 應(yīng)根據(jù)不同的病因、 發(fā)病機(jī)制、 臨床類型、發(fā)病時(shí)間 等確定針對性強(qiáng)的治療方案，實(shí)施以分型、分期為核心的個(gè)體化治療。（一）內(nèi)科綜合支持治療：應(yīng)特別注意血壓的調(diào)控（二）抗腦水

5、腫、降顱高壓（三）改善腦血循環(huán)：1、溶栓治療2、降纖治療3、抗凝治療4、抗血小板制劑5、擴(kuò)容6、中藥治療（四）神經(jīng)保護(hù)劑（5）康復(fù)治療四、治療目標(biāo)：腦梗死是缺血所致，恢復(fù)或改善缺血組織的灌注成為治療的重心, 應(yīng)貫徹于全過程，以保持良好的腦灌注壓。五、臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為 14天六、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn):1、第一診斷必須符合急性腦梗死ICD10 : 163疾病編碼2、排除腦出血3、當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑七、選擇用藥：抗血小板藥物、活血化瘀類等八、出院標(biāo)準(zhǔn):1、生命體征平穩(wěn);2、言語、肢體功能等有所改善九、有無變異及原因分析

6、:1、需要進(jìn)行溶栓患者 2、腦血管造影后需要行支架置入術(shù)者3、患者拒絕出院姓名性別年齡住院號入院時(shí)間項(xiàng)目目標(biāo)輔助檢查評估入院第1天（口病房 口 ICU 口急診室 口中風(fēng)單元）初步診斷評估病情選擇治療方案必查（45分鐘完成）：口血常規(guī)口急診生化口凝血三項(xiàng)口頭顱CT可查： 口心肌酶譜 口 MRI 口頸動(dòng)脈彩超 口病情通知口血脂水平口 血管功能（24小時(shí)）口飲水試驗(yàn) 口吞咽困難診斷飲食擬診：口 TACI 口 PACI 口 POCI 口 LACI 口 其它預(yù)防誤吸：由語言師推薦：口普食 口鼻飼口禁食 口全流 口半流營養(yǎng)篩選：由營養(yǎng)師推薦：口低鹽 口低脂口糖尿病飲食 口其它護(hù)理口保留胃管 口 口腔護(hù)理口

7、保留尿管 口膀胱沖洗 口會陰沖洗 口翻身口吸痰 口預(yù)防深靜脈血栓監(jiān)測視病情監(jiān)測：口 P 口 R 口 BP 口 T 口 SO2口 神志 口 瞳孔口 Q h記錄 口 TID記錄 口 24h出入量藥物治 療（可選）口腸溶阿斯匹林（48小時(shí)內(nèi)）口阿斯匹林（48小時(shí)內(nèi)）口清錄比格雷（48小時(shí)內(nèi)）口（復(fù)方）甘露醇 口甘油果糖口速尿口低分子肝素口丹紅注射液口丁苯酞 口鹽酸法舒地爾口燈盞花素口脈絡(luò)寧注射液 口疏血通注射液 口血塞通注射液 口依達(dá)拉奉 口醒腦靜 口胞二磷 膽堿 口石杉堿甲片口雷尼替丁 口其他針灸口體針口頭針 口眼針 口穴位注射 口其他康復(fù)療 法口被動(dòng)運(yùn)動(dòng)口低頻脈沖電治療口中頻脈沖電治療口壓力波治

8、療口吞咽障礙訓(xùn)練口其它康復(fù)等一般治 療口氣道管理 口顱壓管理 口血壓管理 口降糖管理 口體溫管理口補(bǔ)液管理 口并發(fā)癥處理：口 肺部感染 口尿路感染 口上消化道出血口癲癇 口褥瘡特殊治療口 溶栓轉(zhuǎn)入特殊治療路徑活動(dòng)口臥床休息（床頭抬高 30°） 口保持良肢位口盡可能增加活動(dòng)會診必要時(shí)會診：口 心內(nèi)科口神經(jīng)外科 口神經(jīng)介入科 口 物理治療師口語言治療師口心理醫(yī)生健康 教育口病人 口家屬 口疾病進(jìn)展教育口診斷檢查教育口治療教育變異口有口無具體原因：監(jiān)察主管護(hù)士：護(hù)士長：主管醫(yī)生：醫(yī)療組組長：急性缺血性腦梗死常規(guī)治療臨床路徑表急性缺血性腦梗死常規(guī)治療臨床路徑表項(xiàng)目入院第2天（口病房口 ICU

9、 口急診室 口中風(fēng)單兀）目標(biāo)神經(jīng)功能狀態(tài)評估避免醫(yī)療并發(fā)癥記錄最初診斷實(shí)驗(yàn)結(jié)果開始康復(fù)治療輔助檢查必查：口 生化全套 口血液流變學(xué) 口 URT 口 SRT+OB口雙頸動(dòng)脈彩超 口椎基底動(dòng)脈彩超 口 TCD 口全胸片可查：口 頭顱MRI 口 MRA 口 Holter 口心臟彩超 口 動(dòng)態(tài)血壓口 B超口復(fù)查異常檢查評估口 GCS口 NIHSS口 好轉(zhuǎn)口 平穩(wěn)口進(jìn)展飲食預(yù)防誤吸：由語言師推薦：口普食 口鼻飼口禁食 口全流 口半流宮養(yǎng)篩選：由宮養(yǎng)師推存：口低鹽 口低脂 口糖尿病飲食口其它護(hù)理口胃管護(hù)理 口 口腔護(hù)理 口尿管護(hù)理 口翻身 口吸痰監(jiān)測視病情監(jiān)測：口 P 口 R 口 BP口 T 口 SO2口

10、神志 口瞳孔口 Q h記錄 口 TID 記錄 口 24h出入量口腸溶阿斯匹林口拜阿斯匹林口波立維 口 （復(fù)方）甘露醇口甘油果糖 口速尿口七葉皂甙鈉口低分子肝素 口百奧蚓激酶 口藥物治降纖酶療（可口奧扎格雷鈉口丹紅注射液口丁苯酞口鹽酸法舒地爾選）口燈盞花素 口脈絡(luò)寧注射液 口疏血通注射液口血塞通注射液 口依達(dá)拉奉口醒腦靜 口胞二磷膽堿口石杉堿甲片口雷尼替丁 口其他針灸口體針口頭針 口眼針 口穴位注射 口其它康復(fù)療口被動(dòng)運(yùn)動(dòng)口低頻脈沖電治療口中頻脈沖電治療口壓力波治療法口吞咽障礙訓(xùn)練口其它康復(fù)一般治 療口氣道管理口顱壓管理口血壓管理 口降糖管理口體溫管理口補(bǔ)液管理口并發(fā)癥處理 口口癲癇 口褥瘡肺部

11、感染 口尿路感染口上消化道出血特殊治療活動(dòng)口臥床休息（床頭抬高 30°） 口 口物理治療口康復(fù)治療保持良肢位口盡可能增加活動(dòng)會診必要時(shí)會診：口 神經(jīng)外科口口語言治療師口神經(jīng)介入科口 物理治療師心理醫(yī)生健康 教育口病人 口家屬 口疾病進(jìn)展教育口診斷檢查教育口治療教育口有口無變異具體原因：監(jiān)察主管護(hù)士：護(hù)士長：主管醫(yī)生：醫(yī)療組組長：急性缺血性腦梗死常規(guī)治療臨床路徑表項(xiàng)目入院第3天（口病房口 ICU 口急診室 口中風(fēng)單元）目標(biāo)神經(jīng)功能狀態(tài)評估避免醫(yī)療并發(fā)癥補(bǔ)充診斷實(shí)驗(yàn)結(jié)果繼續(xù)康復(fù)治療病人/家庭理解中風(fēng)進(jìn)程輔助檢查必查：口 復(fù)查異常檢查 可查：口 DSA 口 SP ECT評估口 NIHSS口

12、好轉(zhuǎn) 口平穩(wěn) 口進(jìn)展診斷口確診 口定位 口定性 口分期飲食營養(yǎng)師評估營養(yǎng)狀態(tài)、推薦口低鹽 口低脂口糖尿病飲食口其它護(hù)理口胃管護(hù)理 口 口腔護(hù)理 口尿管護(hù)理 口翻身 口吸痰監(jiān)測視病情監(jiān)測：口 P 口 R 口 BP 口 T 口 S02口神志 口瞳孔口 Q h記錄 口 TID 記錄 口 24h出入量口腸溶阿斯匹林口拜阿斯匹林 口波立維 口 （復(fù)方）甘露醇口甘油果糖 口速尿口七葉皂甙鈉口低分子肝素口百奧蚓激酶 口藥物治降纖酶療（可口奧扎格雷鈉口丹紅注射液口丁苯酞口鹽酸法舒地爾選）口燈盞花素 口脈絡(luò)寧注射液 口疏血通注射液口血塞通注射液 口依達(dá)拉奉口醒腦靜 口胞二磷膽堿口石杉堿甲片口雷尼替丁 口其他針灸

13、口體針口頭針口眼針 口穴位注射康復(fù)療口被動(dòng)運(yùn)動(dòng)口低頻脈沖電治療口中頻脈沖電治療口壓力波治療法口吞咽障礙訓(xùn)練口其它康復(fù)一般治 療口氣道管理口顱壓管理口血壓管理 口降糖管理口體溫管理口補(bǔ)液管理口口癲癇 口褥瘡并發(fā)癥處理：口 肺部感染口尿路感染口上消出血特殊治療活動(dòng)口盡可能增加活動(dòng)口保持良肢位 口功能架固定口肢體康復(fù)訓(xùn)練心理康口音樂療法口精神支持療法口行為療法復(fù)口其他語言康口指導(dǎo)病人發(fā)音口進(jìn)行語言交流復(fù)口指導(dǎo)閱讀訓(xùn)練健康 教育口繼續(xù)中風(fēng)教育口二級預(yù)防口有 口無變異具體原因：監(jiān)察主管護(hù)士：主管醫(yī)生：護(hù)士長： 醫(yī)療組組長：急性缺血性腦梗死常規(guī)治療臨床路徑表項(xiàng)目入院第4-6天（口病房口 ICU 口急診室

14、口中風(fēng)單元）目標(biāo)神經(jīng)功能狀態(tài)評估記錄特殊診斷檢查繼續(xù)正確的康復(fù)治療病人/家庭理解中風(fēng)進(jìn)程評估口 NIHSS口好轉(zhuǎn) 口平穩(wěn) 口進(jìn)展飲食營養(yǎng)師/語言師/神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生評估營養(yǎng)狀態(tài)、推薦飲食 口低鹽 口低脂口糖尿病飲食口其它護(hù)理口胃管護(hù)理 口 口腔護(hù)理口尿管護(hù)理 口翻身口吸痰監(jiān)測視病情監(jiān)測：口 P 口 R 口 BP 口 T 口 S02 口神志 口 瞳孔 口 Q h 記錄口出入量藥物治 療（可選）口腸溶阿斯匹林口拜阿斯匹林 口波立維 口 （復(fù)方）甘露醇 口甘油果糖 口速尿口七葉皂甙鈉口低分子肝素 口百奧蚓激酶 口降纖酶口奧扎格雷鈉口丹紅注射液 口丁苯酞 口鹽酸法舒地爾 口燈盞花素 口脈絡(luò)寧注射液 口疏血

15、通注射液口血塞通注射液 口依達(dá)拉奉口醒腦靜 口胞二磷膽堿 口石杉堿甲片口雷尼替丁 口其他針灸口體針 口頭針 口眼針 口穴位注射康復(fù)療 法口被動(dòng)運(yùn)動(dòng)口低頻脈沖電治療口中頻脈沖電治療口壓力波治療口吞咽障礙訓(xùn)練口其它康復(fù)一般治 療口氣道管理口顱壓管理 口血壓管理口血糖管理口體溫管理口補(bǔ)液管理口并發(fā)癥處理 口肺部感染 口尿路感染口上消出血口癲癇 口褥瘡活動(dòng)口盡可能增加活動(dòng)口保持良肢位 口功能架固定口肢體康復(fù)訓(xùn)練（本體促通技術(shù)）心理康 復(fù)口音樂療法口精神支持療法口仃為療法口其他語言康 復(fù)口指導(dǎo)病人發(fā)音口進(jìn)行語言交流口指導(dǎo)閱讀訓(xùn)練健康 教育口繼續(xù)中風(fēng)教育口二級預(yù)防口病情允許可出院變異口有 口無具體原因：監(jiān)

16、察主管護(hù)士：護(hù)士長：主管醫(yī)生：醫(yī)療組組長：急性缺血性腦梗死常規(guī)治療臨床路徑表項(xiàng)目入院第79天（口病房口 ICU 口急診室 口中風(fēng)單元）目標(biāo)繼續(xù)正確的康復(fù)治療病人/家庭配合康復(fù)二級預(yù)防評估口 NIHSS口 Barthel飲食營養(yǎng)師/語言師/神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生評估營養(yǎng)狀態(tài)、推薦飲食 口低鹽 口低脂口糖尿病飲食口其它護(hù)理口胃管護(hù)理 口 口腔護(hù)理 口尿管護(hù)理 口翻身藥物治 療（可選）口腸溶阿斯匹林口拜阿斯匹林 口波立維 口 （復(fù)方）甘露醇口甘油果糖 口速尿 口七葉皂甙鈉口低分子肝素 口百奧蚓激酶 口降纖酶口奧扎格雷鈉口丹紅注射液 口丁苯酞 口鹽酸法舒地爾口燈盞花素 口脈絡(luò)寧注射液 口疏血通注射液口血塞通注射

17、液 口依達(dá)拉奉 口醒腦靜 口胞二磷膽堿 口石杉堿甲片口其他針灸口體針 口頭針 口眼針 口穴位注射康復(fù)療 法口被動(dòng)運(yùn)動(dòng)口低頻脈沖電治療口中頻脈沖電治療口壓力波治療一般治 療口血壓管理口血糖管理口并發(fā)癥處理 口褥瘡 口深靜脈血栓形成口肩手綜合征活動(dòng)口盡可能增加活動(dòng)口功能架固定 口肢體康復(fù)訓(xùn)練（本體促通技術(shù)）心理康 復(fù)口音樂療法 口精神支扌寸療法口仃為療法口其他語言康 復(fù)口指導(dǎo)病人發(fā)音口進(jìn)行語言交流口吞咽功能訓(xùn)練口指導(dǎo)閱讀訓(xùn)練健康 教育口繼續(xù)中風(fēng)教育口二級預(yù)防口病情允許可出院變異口有 口無 具體原因：監(jiān)察主管護(hù)士：護(hù)士長：主管醫(yī)生：醫(yī)療組組長：急性缺血性腦梗死常規(guī)治療臨床路徑表項(xiàng)目入院第1014天（口病房口 ICU 口急診室 口中風(fēng)單元）目標(biāo)繼續(xù)正確的康復(fù)治療病人/家庭配合康復(fù)二級預(yù)防評估口 NIHSS口 Barthel飲食營養(yǎng)師/語言師/神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生評估營養(yǎng)狀態(tài)、推薦飲食 口低鹽 口低脂口糖尿病飲食口其它護(hù)理口胃管護(hù)理 口 口腔護(hù)理口尿管護(hù)理 口翻身藥物治 療（可選）口腸溶阿斯匹林 口拜阿斯匹林 口波立維 口 （復(fù)方）甘露醇口甘油果糖 口速尿口七葉皂貳鈉口低分子肝素 口百奧蚓激酶 口降纖酶口奧扎格雷鈉口丹紅注射液口丁苯酞 口鹽酸法舒地爾口燈盞花素 口脈絡(luò)寧注射液 口