制泌尿系統(tǒng)疾病總論課件

1、腎臟的基本結構和功能腎臟的基本結構和功能腎臟疾病的診查腎臟疾病的診查腎臟疾病的治療和展望腎臟疾病的治療和展望人體有兩個腎臟。每個腎約有每個腎約有 0.41061.2106個。個。組成：組成：排泄代謝產物排泄代謝產物調節(jié)水、電解質和酸堿平衡調節(jié)水、電解質和酸堿平衡內分泌功能內分泌功能 分子屏障分子屏障電荷屏障電荷屏障濾過屏障濾過屏障內皮細胞內皮細胞窗孔窗孔涎蛋白涎蛋白基底膜基底膜網狀結構網狀結構硫酸肝素硫酸肝素足細胞足細胞足突裂孔足突裂孔涎蛋白涎蛋白選擇性蛋白尿選擇性蛋白尿非選擇性蛋白尿非選擇性蛋白尿膠體膠體滲透壓滲透壓濾過系數濾過系數: :濾過膜的濾過膜的面積面積和毛細血管和毛細血管超濾分數超

2、濾分數腎小球內毛細血管和腎腎小球內毛細血管和腎小囊中小囊中靜水壓靜水壓1近端腎小管近端腎小管 重吸收功能重吸收功能葡萄糖、氨基酸葡萄糖、氨基酸 100% 100%被重吸收被重吸收碳酸氫根碳酸氫根 90% 90%被重吸收被重吸收水與水與NaCl NaCl 70% 70%被重吸收被重吸收調節(jié)尿液最終成份調節(jié)尿液最終成份的主要場所的主要場所尿液的濃縮功能尿液的濃縮功能分泌分泌H H+ +和和NHNH4 4+ + 1分泌血管活性激素分泌血管活性激素 參與腎的生理功能參與腎的生理功能 調節(jié)腎臟的血流動力學和水鹽代謝調節(jié)腎臟的血流動力學和水鹽代謝(1)腎素（腎素（renin）-血管緊張素（血管緊張素（an

3、giotensin）-醛固酮系統(tǒng)（醛固酮系統(tǒng)（RAS） 血管緊張素原血管緊張素原血管緊張素血管緊張素血管緊張素血管緊張素腎素腎素血管緊張血管緊張素轉換酶素轉換酶腎灌注下降、鹽攝入減少、失鹽腎灌注下降、鹽攝入減少、失鹽均可刺均可刺激腎小球球旁細胞（壓力感受器）致密激腎小球球旁細胞（壓力感受器）致密斑（化學感受器）分泌腎素。斑（化學感受器）分泌腎素。交感神經興奮交感神經興奮也可刺激腎素分泌。也可刺激腎素分泌。 髓質間質細胞髓質間質細胞主要生成主要生成PGEPGE2 2 、 PGIPGI2 2 、 TXATXA2 2PGEPGE2 2對抗對抗angiotensin angiotensin （AngA

4、ng）、）、去甲腎上腺素及去甲腎上腺素及AVPAVP作用，擴張腎血管，作用，擴張腎血管，增加腎血流和水鈉排泄，降低血壓增加腎血流和水鈉排泄，降低血壓 激肽原激肽原 激肽釋放酶激肽釋放酶 緩激肽緩激肽擴張小動脈，并刺激前列腺素的分泌。擴張小動脈，并刺激前列腺素的分泌。血管緊張素轉換酶可降解緩激肽。血管緊張素轉換酶可降解緩激肽。 腎臟中含有腎臟中含有KKSKKS的所有成分的所有成分（1 1）促紅細胞生成素）促紅細胞生成素（erythropoietin,EPOerythropoietin,EPO）EPOEPO促使骨髓紅系集落形成單位（促使骨髓紅系集落形成單位（CFU-ECFU-E）分化成熟為紅細胞。

5、分化成熟為紅細胞。 25-（OH）D3 1-羥化酶 1,25-（OH）2D3 促進腸道對促進腸道對Ca2+的吸收，促進骨骼礦物的吸收，促進骨骼礦物鹽沉積，也可促進破骨細胞的活性從而鹽沉積，也可促進破骨細胞的活性從而使骨質吸收。使骨質吸收。 腎臟的基本結構和功能腎臟的基本結構和功能腎臟疾病的診查腎臟疾病的診查腎臟疾病的治療和展望腎臟疾病的治療和展望（一）病程：（一）病程：急性急性慢性？慢性？1尿液檢查（尿液檢查（urine examination） 是診斷有無腎臟疾病的主要依據是診斷有無腎臟疾病的主要依據定義：定義：每日尿蛋白量持續(xù)每日尿蛋白量持續(xù)150mg150mg，或尿蛋，或尿蛋白肌酐比率白

6、肌酐比率mg/g mg/g 稱為蛋白尿。稱為蛋白尿。大量蛋白尿：大量蛋白尿：每日尿蛋白超過每日尿蛋白超過 3.5g/1.73m 3.5g/1.73m2 2 或或 50mg/kg 50mg/kg。微量白蛋白尿：微量白蛋白尿：30-300mg/24hr30-300mg/24hr 生理性蛋白尿生理性蛋白尿 是是一過性一過性蛋白尿；尿蛋白定量一般蛋白尿；尿蛋白定量一般1g/d1g/d。功能性蛋白尿：可因發(fā)熱、劇烈運動、急性疾病功能性蛋白尿：可因發(fā)熱、劇烈運動、急性疾?。ㄈ缂毙砸认傺住?、麻疹等）、充血性心力（如急性胰腺炎、傷寒、麻疹等）、充血性心力衰竭而發(fā)生。衰竭而發(fā)生。體位性蛋白尿：青春發(fā)育期于直

7、立體位時發(fā)生的體位性蛋白尿：青春發(fā)育期于直立體位時發(fā)生的蛋白尿。蛋白尿。上述因素去除后，蛋白尿消失。上述因素去除后，蛋白尿消失。 病理性蛋白尿病理性蛋白尿 持續(xù)存在持續(xù)存在. 主要是由于腎小球濾過膜異常，少數是由于腎小球毛細血管壓的改變引起。 選擇性蛋白尿：濾過膜上的負電荷減少，則尿液中出現以清蛋白為主的中分子量的蛋白質。非選擇性蛋白尿：濾過膜孔異常增大或腎小球毛細血管壁嚴重破壞，則尿液中出現含大分子蛋白質（如IgG、C3）的各種分子量的蛋白質。 系系近端腎小管近端腎小管對對正常正常濾過的蛋白質濾過的蛋白質重吸重吸收障礙收障礙，導致，導致小分子蛋白質小分子蛋白質（如（如22微球微球蛋白、溶菌酶

8、）從尿中排出。蛋白、溶菌酶）從尿中排出。 見于各種原因致的見于各種原因致的小管間質疾病小管間質疾?。ㄈ缢帲ㄈ缢幬?、重金屬中毒等）。物、重金屬中毒等）。此類患者尿中蛋白總量一般此類患者尿中蛋白總量一般不超過不超過2g/d2g/d。 血血中低分子量的中低分子量的異常蛋白異常蛋白（多發(fā)性骨髓（多發(fā)性骨髓瘤輕鏈蛋白、血紅蛋白、肌紅蛋白等）瘤輕鏈蛋白、血紅蛋白、肌紅蛋白等）增多，經腎小球濾過而又未能被腎小管增多，經腎小球濾過而又未能被腎小管全部重吸收所致。全部重吸收所致。尿蛋白電泳能顯示分離的蛋白峰。尿蛋白電泳能顯示分離的蛋白峰。 肉眼血尿：肉眼血尿：1ml1ml血血/1L/1L尿。尿。鏡下血尿：鏡下血

9、尿：新鮮離心尿沉渣每高倍視野紅細胞超過新鮮離心尿沉渣每高倍視野紅細胞超過3 3個。個。1h1h尿紅細胞計數超過尿紅細胞計數超過1010萬，或萬，或12h12h計數超過計數超過5050萬。萬。 泌尿系統(tǒng)疾病。泌尿系統(tǒng)疾病。 鄰近器官疾病波及本系統(tǒng)。鄰近器官疾病波及本系統(tǒng)。全身性疾病：見于血液系統(tǒng)疾病、感染性疾病、全身性疾?。阂娪谘合到y(tǒng)疾病、感染性疾病、風濕病、心血管疾病等。風濕病、心血管疾病等。藥物與化學因素：見于磺胺類藥（磺胺結晶損藥物與化學因素：見于磺胺類藥（磺胺結晶損傷腎小管）、汞劑、甘露醇、抗凝劑等的使用。傷腎小管）、汞劑、甘露醇、抗凝劑等的使用。 其他：如運動后血尿、其他：如運動后血

10、尿、“特發(fā)性血尿特發(fā)性血尿”等。等。腎小球性腎小球性非腎小球性非腎小球性相差顯微鏡觀察相差顯微鏡觀察畸形紅細胞為主畸形紅細胞為主正常形態(tài)正常形態(tài)尿紅細胞容積分布曲線尿紅細胞容積分布曲線非對稱曲線非對稱曲線,小細胞小細胞對稱曲線對稱曲線 紅細胞管型：紅細胞管型：常見于腎小球腎炎急性活動期。常見于腎小球腎炎急性活動期。白細胞管型：白細胞管型：是急性腎盂腎炎的特征。是急性腎盂腎炎的特征。脂肪管型脂肪管型 ：主要見于腎病綜合征。主要見于腎病綜合征。上皮細胞管型上皮細胞管型：見于腎小管急性炎癥或急性腎小管壞：見于腎小管急性炎癥或急性腎小管壞死。死。白細胞尿：白細胞尿：新鮮離心尿沉渣每新鮮離心尿沉渣每高倍

11、視野高倍視野白細胞超過白細胞超過5 5個個 或或 1h 1h尿白細胞計數超過尿白細胞計數超過4040萬萬。 12h 12h計數超過計數超過100100萬萬。常見于：常見于：尿路感染尿路感染鄰近器官感染特別是生殖系統(tǒng)感染鄰近器官感染特別是生殖系統(tǒng)感染腎結核腎結核急性（或過敏性）間質性腎炎急性（或過敏性）間質性腎炎急性腎小球腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動期等。急性腎小球腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動期等。 清潔中段尿標本：清潔中段尿標本： 涂片：涂片：每個每個高倍視野均可見細菌高倍視野均可見細菌 尿培養(yǎng)：尿培養(yǎng)：菌落計數超過菌落計數超過10105 5個個/ml/ml據此可診斷為泌尿系統(tǒng)感染。據此可診斷為泌尿系

12、統(tǒng)感染。 肌酐清除率肌酐清除率（CcrCcr）可反映）可反映GFR.GFR. 正常值：正常值：10010010ml/min10ml/min左右，女性略低于男左右，女性略低于男性。性。Ccr=Ucr(umol/L)尿量尿量ml/min /Scr ECTECT：用：用99m99mTc-DTPATc-DTPA可直接測定可直接測定GFRGFR，該法可反，該法可反映左、右腎的映左、右腎的GFRGFR。eGFR=186Scr-1.154中國人中國人1.23年齡年齡-0.203(女性女性0.742)(Hitachi生化儀生化儀) , or =175Scr-1.154中國人中國人1.23年齡年齡-0.179(

13、女性女性0.742)(貝克曼貝克曼)常規(guī)及生化檢查：血常規(guī)、血清電解質（鈣、常規(guī)及生化檢查：血常規(guī)、血清電解質（鈣、磷）、血糖、肝功等磷）、血糖、肝功等免疫學檢查：自身抗體譜、補體、血清免疫電泳、免疫學檢查：自身抗體譜、補體、血清免疫電泳、ANCAANCA等。等?？娠@示腎臟的位置、可顯示腎臟的位置、大小、形態(tài)和內部結大小、形態(tài)和內部結構，包括腎皮質、髓構，包括腎皮質、髓質、乳頭和擴張的腎質、乳頭和擴張的腎盂腎盞或輸尿管。盂腎盞或輸尿管。 凡疑腎、輸尿管、膀胱病變，均可作凡疑腎、輸尿管、膀胱病變，均可作靜脈尿路造影。靜脈尿路造影。 對腎實質性（如對腎實質性（如腫瘤）或囊性損害腫瘤）或囊性損害以及

14、腹膜后病變特以及腹膜后病變特別有用。別有用。 4磁共振成像（磁共振成像（MRI）：）：不需要使用造影劑。對腎實質性病變，不需要使用造影劑。對腎實質性病變，MRIMRI優(yōu)優(yōu)于于CTCT。 尤適用于尤適用于: : 腎血管性高血壓腎血管性高血壓( (如腎動脈狹窄）、腎血如腎動脈狹窄）、腎血管性病變（如腎靜脈血栓或腎動脈血栓）管性病變（如腎靜脈血栓或腎動脈血栓）的診斷。的診斷。 99m99mTc-DTPATc-DTPA（經腎小球自由濾過而不被腎小管（經腎小球自由濾過而不被腎小管重吸收）用于測定重吸收）用于測定GFRGFR99m99mTc-DMSATc-DMSA（與腎小管結合）用于評估功腎組（與腎小管結

15、合）用于評估功腎組織量織量131131I-I-鄰碘馬尿酸用于測定腎血漿流量（鄰碘馬尿酸用于測定腎血漿流量（RPFRPF） 腎活檢的意義：腎活檢的意義： 明確診斷明確診斷 指導治療；指導治療； 判斷預后。判斷預后。 二、常見的臨床綜合征二、常見的臨床綜合征 是指各種原因所致的的臨床綜合征。是指各種原因所致的的臨床綜合征。大量蛋白尿（大量蛋白尿（3.5g/d3.5g/d），），低清蛋白血癥（低清蛋白血癥（30g/L30g/L），），明顯水腫明顯水腫和（或）高脂血癥和（或）高脂血癥 指以血尿、蛋白尿及高血壓為特點的綜合征。指以血尿、蛋白尿及高血壓為特點的綜合征。 腎炎綜合征腎炎綜合征急性腎炎綜合征急

16、性腎炎綜合征急性起病急性起病病程不足病程不足1年。年。急進性腎炎急進性腎炎腎功能急性進行腎功能急性進行性惡化性惡化數月內數月內發(fā)展為少發(fā)展為少尿、無尿的腎衰尿、無尿的腎衰竭竭慢性腎炎綜合征慢性腎炎綜合征病程遷延病程遷延1 1年以上年以上 指單純性血尿和（或）無癥狀性蛋白尿指單純性血尿和（或）無癥狀性蛋白尿, , 不不能解釋的膿尿能解釋的膿尿( (白細胞尿白細胞尿), ), 除尿檢異常外臨床除尿檢異常外臨床表現不明顯。表現不明顯。 （四）腎衰竭綜合征：（四）腎衰竭綜合征： AKI:AKI:各種原因導致各種原因導致4848小時內血清小時內血清Scr Scr 升高升高 超過超過26.5 mol/L2

17、6.5 mol/L（0.3 mg/dl0.3 mg/dl）或）或 7 7天天內內 Scr Scr 達到達到 超過基線超過基線1.51.5倍或尿量倍或尿量0.5 0.5 ml/ml/（kgkg h h），且持續(xù)），且持續(xù)6 6小時以上。小時以上。 是指各種原因所致的進行性、不可逆性的是指各種原因所致的進行性、不可逆性的腎單位喪失，其診斷依據是雙腎縮?。▍^(qū)別于腎單位喪失，其診斷依據是雙腎縮?。▍^(qū)別于ARFARF及及RPRFRPRF，這兩者可逆轉，尤其前者，且雙，這兩者可逆轉，尤其前者，且雙腎大小正常或增大）。腎大小正常或增大）。 存在有存在有腎臟損傷的證據腎臟損傷的證據（包括血、尿檢異常或（包括血

18、、尿檢異?；蚰I影像學檢查異常之一），腎影像學檢查異常之一），持續(xù)持續(xù)33月月。或者或者GFRGFR6060 ml/min.1.73m ml/min.1.73m2 2，無論有無腎損，無論有無腎損害的標識，害的標識，持續(xù)持續(xù)33月。月。制泌尿系統(tǒng)疾病總論p病因診斷p病理診斷p功能診斷p并發(fā)癥診斷腎臟的基本結構和功能腎臟的基本結構和功能腎臟疾病的診查腎臟疾病的診查腎臟疾病的治療和展望腎臟疾病的治療和展望選擇不同的治療方案的依據選擇不同的治療方案的依據：病因、病因、發(fā)病機制、發(fā)病機制、病變部位、病變部位、病理診斷病理診斷功能診斷功能診斷包括包括: :去除誘因去除誘因 避免加重腎損害因素避免加重腎損害因

19、素 生活方式改變生活方式改變 防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥 延緩腎臟疾病進展。延緩腎臟疾病進展。 1 1飲食與營養(yǎng)飲食與營養(yǎng) 在許多腎臟疾病中：在許多腎臟疾病中： 感染病灶感染病灶既是誘發(fā)免疫損傷的抗原既是誘發(fā)免疫損傷的抗原物，又是疾病進展的重要原因。物，又是疾病進展的重要原因。 1 1針對免疫機制的治療：針對免疫機制的治療：糖皮質激素、細胞毒藥物或親免疫調節(jié)劑治療糖皮質激素、細胞毒藥物或親免疫調節(jié)劑治療 大部分腎小球疾病是一種大部分腎小球疾病是一種免疫介導的炎癥免疫介導的炎癥尤其在腎臟疾病的尤其在腎臟疾病的活動期活動期，免疫抑制劑的應，免疫抑制劑的應用常?？扇〉幂^好的療效。用常?？扇〉幂^好的療效。

20、控制高血壓、高血脂、高血糖、高尿酸血癥、肥胖、控制高血壓、高血脂、高血糖、高尿酸血癥、肥胖、蛋白尿、腎內高凝狀態(tài)、蛋白尿、腎內高凝狀態(tài)、RASRAS系統(tǒng)活化、氧化應激等。系統(tǒng)活化、氧化應激等。（1 1）在關注降壓靶目標時，應注意在關注降壓靶目標時，應注意選擇能選擇能延緩腎功能惡化，具有腎臟保護作用的降壓延緩腎功能惡化，具有腎臟保護作用的降壓藥藥: :ACEIACEI及及ARBARB （2 2）減少蛋白尿）減少蛋白尿如如ACEI、ARB。蛋白尿本身可加速腎損傷。蛋白尿本身可加速腎損傷。免疫抑制劑免疫抑制劑, ,包括雷公藤多甙包括雷公藤多甙, ,某些中藥等某些中藥等. .活性維生素活性維生素D D（治療腎性骨?。ㄖ委熌I性骨?。?抗凝劑、降脂藥的應用抗凝劑、降脂藥的應用維持水維持水電解質和酸堿平衡電解質和酸堿平衡控制血壓、糾正心衰控制血壓、糾正心衰糾正腎性貧血糾正腎性貧血防治尿毒癥腦病防治尿毒癥腦病血液透析血液透析 Hemodialysis Hemodialysis，HDHD腹膜透析腹膜透析 Peritoneal Dialysis Peritoneal